Антибиотики в лечении заболеваний пародонта: руководство для стоматолога общей практики

David Gillam, Wendy Turner, Primary Dental Journal, № 3, 2014, pp. 43-47 (5)

Данные из публикаций в литературе могут несколько сбивать с толку врача-стоматолога общей практики, и цель настоящей статьи заключается в рассмотрении целесообразности использование системных и местных антибиотиков / противомикробных препаратов при лечении заболеваний пародонта.

Широкое применение антибиотиков в стоматологической практике, в том числе их нецелевое использование, привело к росту численности резистентных микроорганизмов. Это, в свою очередь, осложняет специалистам выбор эффективных схем терапии при серьезных инфекционных заболеваниях. Решение к назначению антибиотиков должно рассматриваться по большей части при жизнеугрожающих заболеваниях, чем при сравнительно менее серьезных проблемах.

Что касается лечения заболеваний пародонта, использование системных антибиотиков допустимо только в качестве дополнительного лечения к процедурам поддесневого скейлинга и санации с целью повышения эффективности борьбы с зубным налетом (биопленкой).

Впрочем, имеются аргументы в пользу применения системных антибиотиков в некоторых острых и тяжелых случаях заболеваний пародонта, таких как

• Некротизирующий пародонтит.
• Острый латеральный периодонтальный абсцесс.
• Агрессивный пародонтит.
• Хронический пародонтит, не отвечающий на терапию (ранее известный, как упорный пародонтит).

Следует, однако, подчеркнуть, что большинству пациентов с хроническим пародонтитом не требуются системные антибиотики, и, если они и применяются, то это должно быть связано только с процедурой поддесневого скейлинга, а показания к их применению распространяться только на пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания.

Согласно руководству FGDP(Великобритания), регулирующему назначение противомикробных средств, предписание системных антибиотиков пациентам с хроническим пародонтитом как дополнения к субгингивальной механической санации в целом не показано. Было рекомендовано применение системных антибиотиков после хирургических вмешательств на пародонте; однако в литературе существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих целесообразность такой практики.

Также системные антибиотики не предписаны при гингивитах.

Нецелевое применение антибиотиков / противомикробных препаратов в медицине и стоматологии

Нецелевое применение антибиотиков (например, назначение низких доз на несоответствующий срок, некорректный выбор противомикробного средства или их комбинации, отсутствие показаний к их терапевтическому или профилактическому использованию) привело к росту численности резистентных к противомикробным средствам микроорганизмов в клиническом окружении. Конечно, это значительно осложняет выбор эффективных схем терапии в случае необходимости.

Кроме того, очевидно, что с назначением антибиотиков и противомикробных препаратов возрастает риск развития аллергических реакций, а также с нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, когда пациентам назначают препараты также врачи общей практики (например, антикоагулянты, статины).

Антибиотики и противомикробные средства в первичной стоматологической помощи

Согласно руководству FGDP(Великобритания), назначение антибиотика / противомикробного средства предусматривается только для ограниченного числа клинических состояний (таблица 1).

Показания к назначению антибиотиков/ противомикробных средств
В качестве дополнения к лечению острой и хронической инфекции. Для основного лечения активного инфекционного заболевания (такого как некротизирующий язвенный гингивит). В случае если основная терапия должна быть отложена до обращения к соответствующему специалисту (например, по состоянию здоровья).

Из опубликованных данных также видно, что многие стоматологи не уверены, в каких ситуациях следует назначать антибиотики при конкретных патологиях, таких как локализованный флуктуирующий отек, острый пульпит, хроническая периодонтальная инфекция, пародонтальный абсцесс, хронический перикоронит и альвеолярный остеит.

Важность соблюдения рекомендаций руководства при назначении антибиотиков для терапии стоматологических патологии имеет важное значение при рассмотрении вопроса о целесообразности применения антибиотиков в условиях первичной медико-санитарной помощи. Роль антибиотико-противомикробной профилактики до начала лечения выходит за рамки настоящей статьи, и читателю рекомендуется ознакомиться с опубликованными руководящими принципами и рекомендациями руководств Британского общества противомикробной химиотерапии (British Society of Antimicrobial Chemotherapy, BSAC) и Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE).

Роль антибиотиков / противомикробных препаратов в лечении заболеваний пародонта

Заболевания пародонта (гингивит и пародонтит) представляют собой группу хронических воспалительных заболеваний бактериальной этиологии, которые у восприимчивого пациентов могут привести к разрушению как соединительнотканной связки десневого кармана, так и альвеолярной кости.

Фундаментом любой терапии заболеваний пародонта является нехирургическое лечение. И курс начальной этиотропной терапии является первым шагом в лечении любого пациента с нелеченым пародонтитом. Здесь первостепенное значение имеет адекватная гигиена полости рта, которая уменьшает воспаление десен, хотя может и не оказывать никакого существенного воздействия на поддесневую бактериальную флору.

Было продемонстрировано, что санация поверхности корней зубов значительно снижает распространение и уровень многих патогенных видов микроорганизмов, таких как Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola и Tannerella forsythia. Клинические результаты санации поверхности корней зубов – уменьшение глубины десневых карманов и увеличение рецессии десны из-за снижения гингивального воспаления.

Важно помнить, что зубной налет является биопленкой, и это частично может объяснить, почему заболевания пародонта так трудно поддаются профилактике и лечению: пародонтальные патогены в среде биопленки как относительно защищенной стабильной микробной общинной матрице ведут себя совершенно иначе, чем свободно перемещаемые бактерии.

Биопленка зубного налета чрезвычайно устойчива к антибиотикам, противомикробным агентам и иммунным механизмам организма хозяина, что только подчеркивает необходимость тщательной санации поверхности корней зубов.

Санация поверхности корней зубов нарушает биопленку и таким образом обеспечивает эффективность противомикробного препарата. Однако согласно Clerehugh et al (2009) 14, механическая очистка не всегда обеспечивает доступ ко всем поддесневым отложениям или бактериям, которые могли проникнуть в периодонт или дентиновые канальцы дентина корней. 25, 26-28 Это предопределило распространенность практики использования (системно или местно) противомикробных агентов в сочетании с санацией поверхности корней зубов.

Рассмотрим преимущества и недостатки как системного, так и местного использования антибиотиков / противомикробных препаратов в лечении заболеваний пародонта.

Системная монотерапия пенициллинами, тетрациклинами или метронидазолом часто использовались в пародонтологической практике, а в последнее время значимой частью терапии заболеваний пародонта стала комбинированная терапия. Тем не менее, еще предстоит определить многие аспекты выбора лекарственного средства, пути доставки (местный или системный), дозировки и продолжительности курса лечения, и пока что этот выбор часто основывается на индивидуальных предпочтениях стоматолога, что, в свою очередь приводит к проблеме распространения антибиотикорезистентности микроорганизмов и возникновению нежелательных побочных реакций.

Также для лечения хронического пародонтита в сочетании с санацией поверхности корней зубов была разработана местная антибиотико-противомикробная терапия (таблица 3).

Примеры антимикробных агентов, применяемых для местного лечения хронического пародонтита.
Метронидазол гель (25%) Миноциклин гель (2%) Тетрациклин (25%) в этиленвинилацетате Доксициклин хиклат гель (8.8%) Хлоргекисдин (2.5%)

Чтобы продемонстрировать преимущества дополнительного применения антибиотиков / противомикробных агентов (системно и местно) в лечении заболеваний пародонта, мы проанализировали ряд сценариев, описанных в литературе.

Некротизирующий пародонтит

Некротизирующие периодонтальные заболевания могут проявляться как острые состояния, при этом часто провести различия между некротизирующим язвенным гингивитом и некротизирующим язвенным пародонтитом. Как и дифференциальная диагностика, также в значительной степени сложнено определение этиологических факторов этой патологии. По-видимому, главные роли в ее развитии играют специфические микроорганизмы и иммунодефицит. Эпидемиологические исследования показывают, что повышенная предрасположенность к некротизирующему пародонтиту отмечается у пациентов с плохой гигиеной полости рта, курильщиков и, вероятно, пациентов с ВИЧ.

Латеральный периодонтальный абсцесс

Согласно Hughes et al (2013), острый латеральный периодонтальный абсцесс возникает в результате острой инфекции в пародонтальном кармане. Рекомендуемое лечение острого латерального пародонтального абсцесса – дренаж либо удаление зуба. В большинстве случаев системная антибиотикотерапия не рекомендуется. Однако при отсутствии возможности дренирования периодонтального абсцесса или санации поверхности корней зубов допускается системное применение антибиотиков.

Агрессивный пародонтит

Агрессивный пародонтит – форма пародонтита с быстрым и глубоким распространением воспалительного процесса в костной ткани с образованием очень глубоких карманов. Агрессивные формы пародонтита характеризуются тем, что на зубах скапливается малое количество зубного налета. Но при этом воспалительный процесс протекает просто молниеносно Генерализованный или локализованный агрессивный пародонтит, хотя и не редки, являются довольно нетипичными и встречаются у около 0,5% населения Великобритании. Хотя большинство пациентов с распространенными формами заболеваний пародонта хорошо реагируют на традиционную терапию, пациенты с диагнозом агрессивного пародонтит часто не отвечают на нее удовлетворительно. Рекомендуется, чтобы такие пациенты направлялись стоматологом общей практики к узкоспециализированному клиницисту.

Хронический пародонтит, не отвечающий на терапию (упорный пародонтит)

Существует мало доказательств, подтверждающих целесообразность использования дополнительных системных противомикробных препаратов для лечения хронического пародонтита. Однако пациентам с тяжелой формой хронического пародонтита, не отвечающих на терапию, можно рекомендовать противомикробный препарат или дополнительное применение антибиотика.

Резюме и выводы

Согласно выводам, сделанным на основе публикаций в литературе, системные антибиотики следует использовать только в особых острых состояниях. И, как уже упоминалось в этой статье, системное применение таких средств не рекомендуется для лечения гингивита, хотя роль системных антибиотиков при хроническом пародонтите не так однозначна. В частности системная антибиотикотерапия признается уместной в отдельных случаях поддесневого скейлинга. Следует, однако, подчеркнуть, что большинство пациентов с хроническим пародонтитом не нуждаются в системной антибиотикотерапии, и основными кандидатами, которые могут рассматриваться для ее применения, являются пациенты с высоким риском прогрессирования заболевания. Также обсуждается использование системных антибиотиков после периодонтальной хирургии, однако в опубликованной литературе пока что имеются ограниченные доказательства, подтверждающие эффективность этой практики.

Для лечения хронического периодонтита было рекомендовано дополнительное использование местной антибиотико-противомикробной терапии.

Литература

1. Preshaw PM. Antibiotics in the treatment of periodontitis. Dent Update. 2004;31:448-56.
2. Hughes FJ, Seymour KG, Turner W, Shahdad S, Nohl F, editors. Local and systemic antimicrobial agents. In: Clinical Problem Solving in Periodontology & Implantology. London: Churchill Livingstone Elsevier; 2013. p. 91-6.
3. Cadieux G, Tamblyn R, Dauphinee D, Libman M. Predictors of inappropriate antibiotic prescribing among primary care physicians. CMAJ. 2007;177:877-83.
4. Serrano C, Torres N, Valdivieso C, Castaño C, Barrera M, Cabrales A. Antibiotic resistance of periodontal pathogens obtained from frequent antibiotic users. Acta Odontol Latinoam. 2009;22:99-104.
5. Moreno Villagrana AP, Gómez Clavel JF. Antimicrobial or subantimicrobial antibiotic therapy as an adjunct to the nonsurgical periodontal treatment: a metaanalysis. ISRN Dent. 2012; 581207. doi:10.5402/2012/581207
6. Palmer NO, Longman L, Randall C, Pankhurst CL. Periodontal disease. In: Palmer NO, editor. Antimicrobial Prescribing for General Dental Practitioners. London: Faculty of General Dental Practice (UK); 2012. p. 21-6.
7. Herrera D, Alonso B, León R, Roldán S, Sanz M. Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl): 45-66.
8. Antibiotic use in dentistry. ADA Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 1997;128:648.
9. Anderson R, Calder L, Thomas DW. Antibiotic prescribing for dental conditions: general medical practitioners and dentists compared. Br Dent J. 2000; 188:398-400.
10. Roy KM, Bagg J. Antibiotic prescribing by general dental practitioners in the Greater Glasgow Health Board, Scotland. Br Dent J. 2000; 188:674-6.
11. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2006; 57:1035-42.
12. Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Prophylaxis Against Infective Endocarditis: Antimicrobial Prophylaxis Against Infective Endocarditis in Adults and Children Undergoing Interventional Procedures [Internet]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (UK); 2008. Available at: http://guidance.nice.org.uk/CG64
13. Allenspach-Petrzilka GE, Guggenheim B. Bacterial invasion of the periodontium; an important factor in the pathogenesis of periodontitis? J Clin Periodontol. 1983;10:609-17.
14. Adriaens PA, Edwards CA, De Boever JA, Loesche WJ. Ultrastructural observations on bacterial invasion in cementum and radicular dentin of periodontally diseased human teeth. J Periodontol. 1987; 59:493-503.
15. Love RM, Jenkinson HF. Invasion of dentinal tubules by oral bacteria. Crit Rev Oral Biol Med. 2002; 13:171-83.