Симптомы нижних мочевых путей: оптимальный контроль качества жизни пациента

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП), вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), или СНМП/ДГПЖ, – наиболее распространенный в клинической практике диагноз у мужчин с урологическими симптомами. Жалобы пациентов можно разделить на затруднения мочеиспускания (признаки обструкции) – замедленное, неравномерное, прерывистое мочеиспускание, капание мочи в конце акта мочеиспускания – и на трудности удерживать мочу (признаки раздражения) – учащенное мочеиспускание днем, никтурия, настойчивые позывы, недержание мочи.

Хотя обструктивные симптомы более распространены, большее беспокойство пациенту причиняют ирритативные симптомы, так как они значительно влияют на дневную активность и существенно ухудшают качество жизни. В частности, учащенное мочеиспускание, настойчивые позывы и недержание мочи могут вызывать трудности в социальном общении и даже социальную изоляцию. Пациент не может совершать длительные поездки или заниматься необходимым делом, если доступ к туалету затруднителен. Никтурия может ухудшать сон и обусловливать усталость в дневное время, что часто наблюдают у пациентов с СНМП/ДГПЖ.

Симптомы нижних мочевых путей влияют на качество жизни не только самих пациентов. Партнеры таких больных могут беспокоиться касательно наличия у пациента злокачественного новообразования и предполагать необходимость оперативного вмешательства. Они также могут просыпаться ночью из-за беспокойства пациента. Кроме того, заболевание негативно влияет на половую жизнь партнеров.

Цель ведения пациентов с СНМП/ ДГПЖ менялась с течением времени. В прошлом урологи концентрировались в основном на уродинамических параметрах, таких как скорость струи и остаточное количество мочи, чтобы определить дальнейшую стратегию лечения. Как показали Barry и Roehnborn в своем основанном на принципах доказательной медицины обзоре, облегчение симптомов должно быть основной целью терапии пациентов с СНМП/ ДГПЖ. С этой точки зрения, чрезвычайно важным становится быстрое улучшение симптоматики и качества жизни больного.

Для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ существует несколько способов. За последние десять лет с уменьшением частоты хирургических вмешательств (трансуретральная резекция предстательной железы, ТУР) возрастает роль фармакотерапии (антагонисты α₁-адренорецепторов, ингибиторы 5α-редуктазы). В Европе и США чаще назначают антагонисты α₁-адренорецепторов. Из доступных для клинического применения антагонистов α₁-адренорецепторов на сегодня наиболее благоприятное соотношение эффективность/переносимость имеет тамсулозин, который чаще всего применяют. В некоторых странах, например во Франции и Германии, используют различные фитотерапевтические препараты, хотя клиническая эффективность была доказана только для Serenoa repens. Также в клинической практике назначают комбинированное лечение антагонистом α₁-адренорецепторов и финастеридом или фитоэкстрактом. Эта статья посвящена изучению различных терапевтических подходов, позволяющих облегчить симптомы и улучшить качество жизни. Так как антагонисты α₁-адренорецепторов, особенно тамсулозин, – наиболее часто назначаемые препараты, они будут использованы в качестве терапии сравнения.

Антагонисты α₁-адренорецепторов в сравнении с ТУР

ТУР предстательной железы рассматривают как один из наиболее эффективных вариантов лечения для облегчения симптомов и увеличения скорости струи. Распространено мнение, что ТУР имеет преимущества перед различными антагонистами α₁-адренорецепторов, эффективность которых сравнима при назначении полных терапевтических доз. При непрямом сравнении краткострочных эффектов ТУР и тамсулозина можно увидеть, что влияние тамсулозина на максимальную скорость струи (Qmax) уступает таковому ТУР. Однако если принять во внимание симптомы, различие становится менее выраженным. Тамсулозин улучшает общие показатели шкалы I-PSS (международная шкала оценки симптомов со стороны предстательной железы) на 40-60%, для ТУР эти значения составляют 60-80%. Если сравнение проводить с учетом типа симптомов, оказывается, что хирургическое вмешательство за короткий срок улучшает беспокоящие ирритативные симптомы (на 28-49%) в меньшей степени, чем признаки обструкции (на 60-77%). Тамсулозин улучшает оба типа симптомов в одинаковой степени (на 39-43%). На рисунке 1 показано, что ТУР имеет небольшое преимущество перед тамсулозином по влиянию на обструктивные симптомы, в то же время оба способа лечения сравнимо облегчают ирритативные симптомы, причиняющие беспокойство. Данные длительных наблюдений (до трех лет) подтвердили, что ТУР в большей степени улучшает обструктивные симптомы. Кроме того, после ТУР ирритативные симптомы улучшаются медленно и могут оставаться у части больных (20-25%). Напротив, антагонисты α₁-адренорецепторов, такие как тамсулозин, очень быстро улучшают ирритативные симптомы, и этот эффект сохраняется длительно.

Ирритативные симптомы, наиболее вероятно, вызваны сверхактивностью детрузора, которая развивается вследствие вторичных изменений мочевого пузыря при обструкции (гипертрофия стенки, накопление в ней коллагена). Тем не менее улучшение ирритативных симптомов при назначении антагонистов α₁-адренорецепторов происходит быстрее, чем этого можно было бы ожидать только при уменьшении активности детрузора. Это предполагает наличие, кроме обструкции, других механизмов, вовлеченных в облегчение симптомов антагонистами α₁-адренорецепторов. Появляется все больше доказательств того, что α_1D-рецепторы мочевого пузыря и/или иннервирующих его структур участвуют в развитии ирритативных симптомов. Прямая блокада α_1D-адренорецепторов антагонистами α₁-адренорецепторов может уменьшать повышенную активность мочевого пузыря и быстро купировать симптомы.

Антагонисты α₁-адренорецепторов в сравнении с ингибиторами 5α-редуктазы

До 2002 года были проведены только три длительных сравнительных исследования антагонистов α₁-адренорецепторов и ингибиторов 5α-редуктазы (финастерид). Был сделан вывод, что антагонисты α₁-адренорецепторов обеспечивают более быстрое и статистически значимо более эффективное улучшение СНМП/ ДГПЖ по сравнению с финастеридом при среднем объеме предстательной железы 36-41 мл. Позже в рандомизированном двойном слепом исследовании MICTUS с участием 403 пациентов с СНМП/ ДГПЖ сравнивали эффективность тамсулозина (n=199) и финастерида (n=204) в облегчении симптомов нижних мочевых путей. Влияние симптомов на качество жизни определяли с помощью индекса SPI, который представляет собой утвержденный опросник, оценивающий семь вопросов I-PSS (от 0 до 28 баллов). Было показано, что тамсулозин облегчал беспокоящие симптомы СНМП эффективнее и быстрее по сравнению с финастеридом, причем статистически значимое различие было очевидно после первой недели лечения и оставалось в течение первых пяти месяцев терапии (рис. 2). Преимущество тамсулозина в большей степени проявлялось в отношении ирритативных симптомов. Следует отметить, что в данном исследовании объем простаты принимавших участие пациентов был 39± ±19 мл, и хорошо известно, что финастерид наиболее эффективен у пациентов с большим объемом предстательной железы (более 40 мл), в то время как эффективность антагонистов α₁-адренорецепторов не зависит от этого показателя.

Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо контролированного исследования MTOPS, в котором сравнивали антагонист α₁-адренорецепторов доксазозин с финастеридом и их комбинацией у 3027 пациентов с СНМП/ ДГПЖ, позволили лучше понять отдаленные эффекты препаратов этих двух групп (средняя продолжительность наблюдения 4,5 года; от 4 до 6 лет). Было установлено, что антагонисты α₁-адренорецепторов имеют преимущество перед финастеридом у пациентов со средним объемом предстательной железы 31 мл (табл.).

Следовательно, антагонисты α₁-адренорецепторов, такие как тамсулозин, несколько более эффективны и/или быстрее облегчают беспокоящие симптомы СНМП/ДГПЖ и, таким образом, улучшают качество жизни в большей степени, чем финастерид. Различие в быстроте наступления эффекта объясняют механизмы действия этих препаратов. Финастерид оказывает влияние на ткань предстательной железы, уменьшая размер органа, постоянно устраняя обструкцию и соответствующие симптомы. Антагонисты α₁-адренорецепторов (тамсулозин) действуют непосредственно на α₁-адренорецепторы предстательной железы, уменьшают сокращение гладких мышц и быстро облегчают обструктивные симптомы. Кроме того, их действие нацелено и на α_1D-адренорецепторы мочевого пузыря и/или иннервирующих его органов, что обеспечивает более быстрое по сравнению с финастеридом купирование беспокоящих ирритативных симптомов.

Антагонисты α₁-адренорецепторов в сравнении с фитотерапией

Фитотерапию часто используют для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ, хотя об ее эффективности трудно судить из-за отсутствия хорошо спланированных длительных мультицентровых рандомизированных плацебо контролированных исследований, в которых было бы показано преимущество фитопрепаратов над плацебо. Недавно стали доступны результаты прямого сравнительного исследования эффективности экстракта S. repens 320 мг (n=350) и тамсулозина 0,4 мг 1 раз в день (n=345) у пациентов с СНМП/ДГПЖ (F. Debruyne и соавт., 2002). Полученные данные следует трактовать с осторожностью из-за отсутствия группы плацебо и отличия участвовавших пациентов от популяции плацебо контролированных исследований с тамсулозином. Так, средний объем простаты в упомянутом исследовании был 48 мл, в то время как в исследованиях с тамсулозином и контролем плацебо этот показатель составлял 30 мл. Поэтому эквивалентость экстракта S. repens тамсулозину, как было показано на популяции исследования, не означает преимущества над плацебо. В исследовании F. Debruyne и соавт. также показано, что пациенты, получавшие тамсулозин, реже прекращали лечение вследствие неэффективности и быстрее достигали терапевтического эффекта.

В небольшом сравнительном исследовании M. Grasso и соавт. (1995) установили, что антагонист α₁-адренорецепторов алфузозин был более эффективен, чем препарат S. repens. В другом исследовании (С. Abbou и соавт., 1996) алфузозин превосходил по эффективности экстракт Pygeum africanum у 358 пациентов с СНМП/ ДГПЖ.

Для получения доказательных данных эффективности фитоэкстрактов у пациентов с СНМП/ДГПЖ необходимы хорошо спланированные рандомизированные плацебо контролированные исследования. На сегодня установлено, что антагонисты α₁-адренорецепторов, такие как тамсулозин и алфузозин, быстрее облегчают СНМП по сравнению, например, с экстрактом S. repens, который по скорости достижения эффекта сопоставим с финастеридом у пациентов с относительно большой предстательной железой.

Селективный антагонист α_1A/α_1D-адренорецепторов тамсулозин в сравнении с неселективными антагонистами α₁-адренорецепторов

Согласно представленным выше данным антагонисты α₁-адренорецепторов обеспечивают быстрое и эффективное облегчение СНМП, что может объяснять наиболее частое их использование в качестве фармакотерапии. Тем не менее остается вопрос о выборе препарата их группы антагонистов α₁-адренорецепторов, который бы позволял как можно быстрее улучшать качество жизни пациентов с СНМП/ ДГПЖ. Тамсулозин относительно селективно воздействует на α₁-адренорецепторы и α_1D-адренорецепторы по сравнению с α_1B-адренорецепторами. Все другие антагонисты α₁-адренорецепторов не выявляют какой-либо избирательности в отношении подтипов α₁-адренорецепторов. Для облегчения как обструктивных, так и ирритативных симптомов важно блокирование α_1A-адренорецепторов предстательной железы и α_1D-адренорецепторов мочевого пузыря (и/или иннервирующих его структур). Считают, что α_1B-адренорецепторы отвечают за сокращение гладких мышц сосудов и регуляцию артериального давления, особенно у пожилых людей. Неселективная блокада α₁-адренорецепторов может не только улучшать урологические симптомы, но и блокировать α₁-адренорецепторы сосудов, ответственные за вазодилатацию. Более того, данное нежелательное действие может влиять на вазоконстриктивный рефлекс из-за увеличения симпатической активности при переходе тела в вертикальное положение. Таким образом, неселективные антагонисты α₁-адренорецепторов могут вызывать побочные эффекты, такие как сонливость, симптоматическая постуральная (ортостатическая) гипотензия и обморок, особенно часто у пожилых пациентов. Антагонист α_1A-/α_1D-адренорецепторов тамсулозин эффективно облегчает СНМП/ ДГПЖ без выраженного влияния на контроль артериального давления и соответствующих побочных эффектов. Это было подтверждено в двойном слепом рандомизированном исследовании у 50 нормотензивных пожилых участников. Было показано, что неселективный антагонист α₁-адренорецепторов теразозин при проведении ортостатической пробы достоверно чаще вызывал симптоматическую ортостатическую гипотензию по сравнению с тамсулозином (36% против 4% соответственно).

Кардиоваскулярные побочные эффекты неселективных антагонистов α₁-адренорецепторов – нежелательное явление для пациентов с СНМП/ДГПЖ. Поэтому лечение такими препаратами часто начинают с низких, субтерапевтических доз, которые затем осторожно титруют до оптимальной. Так как селективный антагонист α_1A-/α_1D-адренорецепторов тамсулозин незначительно влияет на артериальное давление, можно сразу назначать эффективную дозу препарата – 0,4 мг.

На начало действия антагонистов α₁-адренорецепторов может влиять способ назначения. В недавнем прямом исследовании P. Narayan и соавт. (2002) сравнивали быстроту купирования симптомов у 1789 пациентов с СНМП/ДГПЖ, которым путем рандомизации назначали либо тамсулозин 0,4 мг в день однократно после ужина, либо теразозин с титрацией от 1 до 5 мг в день однократно перед отходом ко сну. После четырех дней терапии облегчение СНМП (рис. 3) и причиняемого ими беспокойства (рис. 4) наступало достоверно быстрее и было более выражено в группе тамсулозина. Через восемь недель лечения, когда теразозин назначали уже в терапевтической дозе, эффективность обоих препаратов была сравнима.

Таким образом, антагонисты α₁-адренорецепторов показывают сравнимую эффективность в уменьшении СНМП/ ДГПЖ при назначении терапевтических доз. Тем не менее различие среди препаратов данной группы состоит в том, что антагонист α_1A-/α_1D-адренорецепторов тамсулозин можно назначать сразу в терапевтической дозе, обеспечивая быстрое облегчение причиняющих беспокойство симптомов, в то время как неселективные антагонисты α₁-адренорецепторов требуют титрования дозы.

Монотерапия антагонистами α₁-адренорецепторов в сравнении с комбинированным лечением

Так как антагонисты α₁-адренорецепторов уменьшают динамический, а ингибиторы 5α-редуктазы – статический компонент обструкции, оправдано назначение комбинации этих препаратов для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ. Было проведено несколько исследований по изучению влияния добавления финастерида к антагонисту α₁-адренорецепторов на улучшение симптомов и увеличение Qmax. В исследовании H. Lepor и соавт. (1996) в течение года сравнивали лечение теразозином с комбинацией теразозин + финастерид у 1229 пациентов с СНМП/ ДГПЖ, при этом эффективность режимов терапии не различалась. Это подтверждают два других сравнительных исследования длительностью от 6 до 12 месяцев, в которых сравнивали монотерапию алфузозином и доксазозином и их комбинацию с финастеридом (F. Debruyne и соавт., 1998; R. Kirby и соавт., 2003). Напротив, в исследовании MTOPS показано небольшое, но статистически значимое преимущество комбинированной терапии, более выраженное у пациентов с высоким риском (большой объем предстательной железы, высокий уровень простатического антигена, высокая оценка по I-PSS, большой объем остаточной мочи, низкая Qmax, пожилой возраст). Тем не менее, как обсуждалось на многих урологических конгрессах 2002-2003 гг., после одного года терапии в исследовании MTOPS эффект комбинированного лечения и монотерапии антагонистом α₁-адренорецепторов был сравнимым.

К антагонистам α₁-адренорецепторов кроме финастерида добавляли фитопрепараты, такие как экстракт S. repens. В рандомизированном двойном слепом исследовании С. Coulange и соавт. (2001) сравнивали монотерапию тамсулозином и комбинированное лечение этим препаратом и экстрактом S. repens у 329 пациентов с СНМП/ДГПЖ. Какого-либо дополнительного преимущества от добавления фитопрепарата не получено.

Выводы

Основная причина обращений пациентов к врачу – негативное влияние симптомов заболевания на качество их жизни и качество жизни их партнеров. Для улучшения общего качества жизни необходимо быстро и эффективно купировать причиняющие беспокойство симптомы нижних мочевых путей. Антагонисты α₁-адренорецепторов, такие как тамсулозин, имеют некоторое преимущество в выраженности облегчения симптомов по сравнению с ингибитором 5α-редуктазы финастеридом. Ни фитопрепараты, ни финастерид не действуют так быстро, как антагонисты α₁-адренорецепторов. Более селективный антагонист α_1A/α_1D-рецепторов тамсулозин может быть сразу назначен в эффективной терапевтической дозе 0,4 мг, что позволяет быстро, в течение нескольких дней, купировать СНМП/ ДГПЖ. Дозу неселективных антагонистов α₁-адренорецепторов необходимо осторожно титровать до терапевтической из-за существующего риска симптоматической ортостатической гипотензии.

Важно, что антагонисты α₁-адренорецепторов, такие как тамсулозин, купируют наиболее беспокоящие ирритативные симптомы в такой же степени, как и ТУР. Добавление к тамсулозину финастерида оправдано при длительном лечении пациентов с высоким риском.

Таким образом, назначение антагониста α_1A/α_1D-рецепторов тамсулозина можно считать терапией выбора у пациентов с СНМП/ДГПЖ. Препарат можно назначать сразу в эффективной дозе, быстро купируя симптомы и улучшая тем самым качество жизни пациентов и их партнеров.

Urology, 2003, Suppl. A (62)

Перевел с англ. Алексей Гладкий