Клексан^® инструкция, аналоги и состав

Загальна характеристика:

 міжнародна назва: еноксапарин;

основні фізико-хімічні властивості: безбарвний або блідо-жовтий, прозорий розчин;

склад: 1 мл розчину містить: 10 000 анти-Ха МО еквівалентно 100 мг еноксапарину натрію.

2 000 анти-Ха МО/ 0,2 мл еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг;

4 000 анти-Ха МО/0,4 мл еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг;

8 000 анти-Ха МО/0,8 мл еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг;

допоможні речовини: вода для ін’єкцій.

Форма випуску. Розчин для ін'єкцій.

Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Група гепарину.

Код АТС В01А В05.

Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Еноксапарин натрію є низькомолекулярним гепарином (середня молекулярна маса 4 500 дальтон), в якому роз'єднана антитромботична та антикоагулянтна активність стандартного гепарину. Еноксапарин має високу анти-Ха-активність (100 МО/мл) та низьку анти-ІІа або антитромбінову активність (28 МО/мл). При застосуванні у рекомендованих дозах за різними показаннями еноксапарин не збільшує час кровотечі. У профілактичних дозах еноксапарин натрію не призводить до суттєвих змін активованого часткового тромбопластинового часу (aЧТЧ), а також не впливає на агрегацію тромбоцитів і зв’язування фібриногену з тромбоцитами.

Фармакокінетика. Фармакокінетичні параметри препарату оцінюються за змінами анти-Ха- та анти-ІІа-активності у плазмі в часі у рекомендованих діапазонах доз. Біодоступність. Після підшкірного введення еноксапарин натрію швидко і повністю всмоктується. Всмоктування прямо пропорційно введеній дозі та має лінійний характер. Абсолютна біодоступність натрію еноксапарину після підшкірного введення становить майже 100%. Середня величина максимальної анти-Ха- активності в плазмі крові спостерігається між 3-ю і 5-ю годиною після підшкірного введення: 0,18+0,04 МО/мл після введення 2 000 анти-Ха МО та 0,43+0,11 МО/мл після введення 4 000 анти-Ха МО) та 1,01+0,14 МО/мл після введення 10 000 анти-Ха МО. Середня величина максимальної анти-ІІа-активності спостерігається приблизно на 4-й годині після підшкірної ін'єкції 4 000 анти-Ха МО, тоді як при дозі 2 000 анти-Ха МО цю активність неможливо визначити традиційним амідолітичним методом. Об'єм розподілу анти-Ха- активності натрію еноксапарину майже такий самий, як і об'єм циркулюючої крові. Біотрансформація. Метаболізм еноксапарину відбувається у печінці шляхом десульфатації та/або деполімеризації до різновидів гепарину низької молекулярної маси із суттєво зменшеним біологічним потенціалом. Період напіввиведення анти-Ха-активності дорівнює приблизно 4 годинам при однократній ін'єкції та 7 годинам - при повторному введенні. Анти-Ха-активність визначається приблизно до 24-ї години після підшкірного введення 4 000 анти-Ха МО натрію еноксапарину. Нирковий кліренс активних метаболітів становить 10%, загальна ниркова екскреція – 40% дози препарату. Виведення еноксапарину триває довше в осіб похилого віку (період напіввиведення становить 6-7 год). У хворих з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв) AUC суттєво зростає (на 65%) при повторному введенні 4 000 анти-Ха МО 1 раз на добу. Фармакокінетичні параметри залишаються незміненими у пацієнтів з нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі.

Показання для застосування.

- Профілактика венозного тромбозу і емболії при ортопедичних або загальнохірургічних операціях;

профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень у терапевтичних хворих, які перебувають на ліжковому режимі лікування у зв'язку з гострими захворюваннями (серцева недостатність клас ІІІ або ІV за класифікацією NYHA, дихальна недостатність, тяжкий гострий інфекційний процес, ревматичні захворювання);

попередження тромбоутворення в екстракорпоральному контурі при гемодіалізі;

лікування тромбозу глибоких вен, який супроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії;

лікування нестабільної стенокардії і гострої фази інфаркту міокарда без зубця Q у комбінації з аспірином.

Спосіб застосування та дози. 1 мг (0,01 мл) еноксапарину натрію відповідає приблизно 100 одиницям активності анти-Ха МО. Еноксапарин слід вводити підшкірно при профілактичному і лікувальному застосуванні та внутрішньовенно - для антикоагуляції у практиці гемодіалізу. Еноксапарин не дозволяється вводити внутрішньом'язово. Препарат рекомендовано для застосування тільки при лікуванні дорослих.

Техніка підшкірного введення: попередньо наповнені шприци готові до використання. Щоб запобігти втраті лікарського препарату, пухирець повітря, який міститься у шприці, не слід випускати перед ін'єкцією. Підшкірну ін'єкцію краще виконувати, коли пацієнт перебуває у лежачому положенні. Препарат вводять у підшкірно-жирову тканину передньобічної або задньобічної поверхні черевної стінки, чергуючи правий та лівий бік. Ін'єкція полягає у введенні голки (на повну її довжину) перпендикулярно до поверхні складки шкіри, утвореної між великим і вказівним пальцем. Шкірну складку необхідно утримувати протягом усієї ін'єкції.

Профілактика венозного тромбозу: при операціях у дорослих з помірним ризиком тромбоутворення (наприклад в абдомінальній хірургії) і у хворих без високого ризику тромбоемболії препарат вводять у дозі 2 000 анти-Ха МО, 1 раз на добу, підшкірно.

 Дорослим пацієнтам з високим ризиком тромбоемболій (операції на кульшовому, колінному суглобах; операції в онкологічних хворих) еноксапарин вводять підшкірно, у дозі 4 000 анти-Ха, 1 раз на добу. У загальній хірургії перша доза повинна бути введена за 2 години до оперативного втручання, в ортопедичній хірургії перша доза має бути введена за 12 годин до оперативного втручання. Тривалість профілактичного лікування становить у середньому 7-10 днів. В ортопедії доведена ефективність лікування еноксапарином у дозі 4 000 анти-Ха 1 раз на добу протягом чотирьох тижнів.

У терапевтичних хворих, які перебувають на ліжковому режимі, з метою профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень рекомендована доза еноксапарину натрію становить 4 000 анти-Ха МО (0,4 мл), 1 раз на добу, шляхом підшкірної ін’єкції. Еноксапарин натрію призначають щонайменше на 6 днів, триває лікування не більше 14 днів.

Попередження тромбоутворення в екстракорпоральному кровообігу при проведенні гемодіалізу: рекомендована доза для дорослих – 100 анти-Ха МО/кг маси тіла пацієнта. Еноксапарин вводять в артеріальну магістраль контуру на початку сеансу діалізу. Антикоагулянтного ефекту цієї дози, як правило, достатньо для проведення 4-годинного діалізу; при виявленні кілець фібрину може бути введена додаткова доза 50-100 анти-Ха МО /кг.

Для пацієнтів з високим ризиком кровотечі доза еноксапарину повинна бути знижена до 50 анти-Ха МО/кг при подвійному судинному доступі та до 75 анти-Ха МО/кг - при єдиному доступі. Якщо виникають фібринові кільця, можна призначити наступну дозу від 50 до 100 анти-Ха МО/кг.

Лікування тромбозу глибоких вен, який супроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії: еноксапарин натрію призначають підшкірно, 1 раз на добу, в дозі 150 анти-Ха МО/кг або двічі на добу, в разовій дозі 100 анти-Ха МО/кг, кожні 12 годин. Тривалість лікування становить у середньому 10 діб. За необхідності одночасно призначають пероральні антикоагулянти. Лікування продовжують до досягнення терапевтичного антикоагулянтного ефекту цих препаратів (міжнародне нормалізаційне співвідношення - від 2 до 3).

Лікування нестабільної стенокардії і інфаркту міокарда без зубця Q

Рекомендована разова доза еноксапарину натрію становить 100 анти-Ха МО/кг підшкірно, через кожні 12 годин; одночасно призначають аспірин перорально (по 100-325 мг, 1 раз на добу). Еноксапарин натрію призначають таким пацієнтам щонайменше на 2 доби і продовжують лікування до досягнення клінічної стабілізації. Звичайно тривалість лікування становить 2-8 діб до стабілізації клінічного стану хворого. Згідно з даними багатоцентрових досліджень, середня тривалість лікування становила 3-4 доби.

Особливі групи хворих

Немає необхідності зменшувати дози для осіб похилого віку при збереженні функції нирок.

Застосування еноксапарину натрію для лікування дітей не рекомендують.

Для пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв) потрібна корекція дози препарату, оскільки дія еноксапарину у цій популяції пацієнтів суттєво зростає. Рекомендують таку корекцію доз з профілактичною метою: 2 000 анти-Ха МО, 1 раз на добу; з терапевтичною метою: 100 анти-Ха МО/кг, 1 раз на добу.

Введення препарату пацієнтам з печінковою недостатністю вимагає ретельного контролю та спостереження лікаря.

Побічна дія. Можливо виникнення кровоточивості (в тому числі поодинокі випадки масивних кровотеч, зокрема заочеревинних та внутрішньочерепних; деякі з таких випадків були летальними); можливий розвиток місцевих або загальних алергічних реакцій; тромбоцитопенія (м'яка, транзиторна, безсимптомна під час перших днів терапії; можлива імуноалергічна тромбоцитопенія з тромбозом, який у деяких випадках ускладнювався інфарктом органа або ішемією кінцівок); при тривалому лікуванні (більше п’яти тижнів) – можливий ранній розвиток остеопорозу; можливо підвищення активності трансаміназ у крові; випадки нейроаксіальних гематом при застосуванні еноксапарину на фоні проведення епідуральної або спинномозкової анестезії можуть призвести до різного ступеня неврологічних ушкоджень, у тому числі до формування довготривалих або постійних паралічів. Місцеві реакції у місці введення препарату (від легкого подразнення до болю, синці у місцях ін'єкцій, виникнення гематом, а у виняткових випадках – некроз шкіри; шкірні бульозні висипання або системні алергічні реакції, в тому числі анафілактоїдні). При виникненні подібних побічних ефектів лікування препаратом необхідно припинити.

Повідомляли про поодинокі випадки гіперчутливості з шкірним васкулітом; безсимптомне та оборотне збільшення кількості тромбоцитів і рівнів печінкових ферментів.

Протипоказання.

Надмірна чутливість до еноксапарину, гепарину або інших гепаринів низької молекулярної маси;

гостра кровотеча або високий ризик виникнення неконтрольованої кровотечі, включаючи нещодавно перенесений геморагічний інсульт.

Передозування.

Випадкове передозування еноксапарину натрію при внутрішньовенному, екстракорпоральному або підшкірному введенні може призвести до геморагічних ускладнень. Після перорального введення абсорбція еноксапарину натрію малоймовірна (навіть у великих дозах).

Антидот і лікування передозування. Нейтралізація дії еноксапарину може бути досягнута повільною внутрішньовенною ін'єкцією протаміну сульфату. Доза протаміну сульфату залежить від дози введенного еноксапарину: 1 мг протаміну нейтралізує 1 мг еноксапарину, якщо еноксапарин натрію ввели протягом попередніх 8 годин. Інфузію 0,5 мг протаміну на 1 мл еноксапарину натрію призначають у випадках, коли еноксапарин натрію призначався раніше як за 8 годин до введення протаміну або якщо виникла необхідність у повторному введенні протаміну. Через 12 годин після ін'єкції еноксапарину натрію введення протаміну може бути недоцільним. Проте навіть при введенні високих доз протаміну сульфату ефект еноксапарину нейтралізується не повністю (максимально – до 60%). Оскільки нейтралізація може бути тимчасовою (внаслідок особливостей кінетики всмоктування низькомолекулярних гепаринів) дозу протаміну необхідно розділити на декілька ін'єкцій (від 2 до 4) протягом 24 годин.

Особливості застосування. Препарат не дозволяється вводити внутрішньом'язово.

Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними препаратами, оскільки вони відрізняються за молекулярною масою, питомими значеннями активності проти фактора Ха, дозуванням. Потрібно приділяти увагу та дотримуватися конкретних способів застосування, рекомендованих для кожного з препаратів низькомолекулярних гепаринів.

Клексан^(R), як і інші антикоагулянти, слід застосовувати з обережністю при таких станах, які супроводжуються підвищеним ризиком кровотечі, а саме: порушенням гемостазу, наявністю в анамнезі виразкової хвороби, нещодавно перенесеного інсульту, неконтрольованої тяжкої артеріальної гіпертензії, діабетичної ретинопатії, нейрохірургічних або офтальмологічних оперативних втручань, при одночасному застосуванні ліків, які впливають на гемостаз (див. розділ “Взаємодія з іншими лікарськими засобами”).

Застосування для лікування хворих похилого віку.

При профілактичному лікуванні пацієнтів старше 65 років, підвищеної кровоточивості не спостерігалося. При застосуванні лікувальних доз може виникнути ризик геморагічних ускладнень, що потребує ретельного нагляду.

Застосування для лікування вагітних і жінок, які годують груддю. У людей не виявлено проникнення натрію еноксапарину крізь плацентарний бар’єр протягом другого триместру вагітності. Оскільки не існує достатньої кількості контрольованих клінічних досліджень у вагітних жінок, еноксапарин натрію слід призначати вагітним лише за наявності суворих показань. Не рекомендується застосовувати Клексан^(R) для лікування вагітних з протезованими клапанами серця. Як застереження жінкам, які годують груддю та приймають еноксапарин натрію, рекомендують уникати годування груддю.

Застосування для лікування дітей не рекомендовано.

Застосування при порушеній функції нирок. Пацієнтам з нирковою недостатністю рекомендовано коригувати дозу препарату, оскільки дія еноксапарину у такій групі посилена, внаслідок чого виникає підвищений ризик кровотечі. Хоча для пацієнтів з легким і помірним ураженням нирок корекція дози не потрібна, необхідний ретельний моніторинг стану пацієнта.

При лікуванні хворих з малою масою тіла (менше 45 кг у жінок і 57 кг - у чоловіків) ризик геморагічних ускладнень підвищується, що потребує ретельного спостереження за пацієнтом.

Застосування при черезшкірній коронаропластиці. З метою зменшення ризику кровотечі після інструментальних втручань для лікування нестабільної стенокардії катетер, що забезпечує судинний доступ, слід видаляти не раніше, ніж через 6-8 годин після підшкірного введення еноксапарину. Наступна доза еноксапарину може бути введена лише через 6-8 годин після видалення катетера.

Застосування при спинномозковій та епідуральній анестезії.

При проведенні спинномозкової або епідуральної анестезії на фоні застосування еноксапарину спостерігалися випадки розвитку нейроаксіальних гематом, які могли призвести до виникнення довготривалого або постійного паралічу. При застосуванні режиму дозування еноксапарину натрію 4 000 анти-Ха МО 1 раз на добу або менше такі випадки трапляються рідко. Ризик таких ускладнень збільшується при застосуванні вищих доз еноксапарину натрію, застосуванні постійних післяопераційних епідуральних катетерів або при одночасному застосуванні ліків, які впливають на гемостаз, зокрема нестероїдних протизапальних препаратів, при травматичних або повторних нейроаксіальних пункціях. При поєднаному застосуванні спинномозкової або епідуральної анестезії з еноксапарином встановлення та видалення катетера краще виконувати перед введенням еноксапарину. Встановлення та видалення катетера при епідуральній або спинномозковій анестезії найкраще виконувати тоді, коли антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію низький: через 10-12 годин після введення 4000 анти-Ха МО чи менших добових доз еноксапарину натрію або через 24 години після застосування препарату у високих дозах (100 анти-Ха МО/кг двічі на добу або 150 анти-Ха МО/кг 1 раз на добу). Наступне введення еноксапарину слід здійснювати не раніше, ніж через 2 години після видалення катетера. Необхідним є найсуворіший контроль неврологічного статусу пацієнта. При підозрі на ознаки спинномозкової гематоми потрібно негайно застосувати відповідне лікування ( за необхідності - декомпресію спинного мозку).

При застосуванні еноксапарину необхідний суворий нагляд за хворими, які мають в анамнезі індуковані гепарином тромбоцитопенії з тромбозами або без них.

Інші особливості.

Потрібно уважно ставитись до введення ін'єкції еноксапарину.

Моніторинг кількості тромбоцитів необхідний незалежно від показань, за якими призначається препарат та його дозування. Рекомендується визначати кількість тромбоцитів до початку лікування і протягом усього курсу лікування. При зменшенні кількості тромбоцитів на 30-50% від вихідного показника лікування слід негайно припинити.

У дозах, які застосовують для профілактики венозних тромбоемболій, еноксапарин натрію суттєво не впливає на час кровотечі та інші показники крові, у тому числі – агрегацію тромбоцитів або зв'язування фібриногену з тромбоцитами. При застосуванні вищих доз препарату може зростати аЧТЧ і АЧЗ (активованний час утворення згустка). Проте збільшення цих показників не має характеру прямої залежності від збільшення антитромботичної активності еноксапарину і не потребує моніторингу активності препарату.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. У зв'язку з підвищеним ризиком виникнення кровотечі не слід застосовувати Клексан^(R), за винятком гострої потреби, разом з такими препаратами, як ацетилсаліцилова кислота та її похідні; нестероїдні протизапальні засоби, у тому числі кеторолак, а також тиклопідин, клопідогрель, декстран- 40; глюкокортикостероїди, тромболітики, антикоагулянти, інші антитромботичні препарати, у тому числі антагоністи глікопротеїну ІІb/IIIa. При застосуванні подібних комбінацій слід проводити ретельний клінічний та лабораторний моніторинг. Однак на сьогодні отримано досвід безпечного комбінування еноксапарину з вищепереліченими лікарськими засобами.

Умови та термін зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці при температурі не вище +25˚C. Не заморожувати.

Термін придатності - 3 роки.