Несовершеннолетняя пациентка: о правах и о тайнах

Ни для кого не секрет, что будущее любой страны – её здоровые дети. По Уставу ВОЗ [1], «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». Одним из факторов, определяющих здоровье, является медицинское обеспечение и медицинская помощь. В то же время, оказание медицинской помощи малолетним и несовершеннолетним пациентам, с юридической точки зрения, имеет целый ряд особенностей. В частности, серьёзной проблемой в сфере медицинского права является право на информированное согласие на проведение медицинского вмешательства малолетнему и несовершеннолетнему пациенту, о чём и пойдёт речь в нашей статье.

Медицинская помощь малолетним и несовершеннолетним пациентам обеспечивается лечебно-профилактическими и оздоровительными учреждениями, детскими поликлиниками, отделениями, диспансерами, больницами, санаториями и другими учреждениями здравоохранения (ст.60 Закона Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» [2], далее – ЗУ «Основы»). Медицинское вмешательство  - это применение методов диагностики, профилактики или лечения, связанных с влиянием на организм человека (ст.42 ЗУ «Основы» [2]).

Рассмотрим правовые аспекты получения информированного согласия на проведение медицинских вмешательств малолетнему и несовершеннолетнему пациенту. Информированное согласие – это добровольное компетентное принятие пациентом предложенного варианта лечения, что основывается на получении им полной, объективной и всесторонней информации относительно будущего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методов лечения [3].

До наступления  совершеннолетия (18 лет), в соответствии с Семейным кодексом Украины (далее – СКУ) [4],  пациент имеет правовой статус ребёнка. При этом отдельному правовому регулированию  подлежат ситуации, в которых пациенту исполнилось 14 лет (несовершеннолетний пациент), и в которых пациенту 14 лет ещё не исполнилось (малолетний пациент). В основу разграничения этих ситуаций положен объём гражданской дееспособности физического лица: пациент до 14 лет имеет частичную гражданскую дееспособность, а в возрасте от 14 до 18 лет пациент имеет неполную гражданскую дееспособность (ст.31, ст.32 Гражданского кодекса Украины, далее — ГКУ [5]).

Что касается малолетних (до 14 лет) пациентов  в Украине, то для проведения медицинского вмешательства  малолетнему пациенту необходимо согласие законных представителей (ст. 43 ЗУ «Основы»[2]). Согласно ст.242 ГКУ [5], законными представителями малолетних детей являются родители (усыновители) или опекун. В то же время, согласно принятому приказу Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении Временных стандартов оказания медицинской помощи подросткам и молодёжи» от 02.06.2009 г. №382 (далее – Приказ №382) [6], медицинские услуги предоставляются с разрешения родителей. Так как юридическая сила закона выше, руководствоваться следует ЗУ «Основы», то есть, для проведения медицинского вмешательства малолетнему пациенту (до 14 лет) необходимо согласие родителей (усыновителей) или опекуна

С 14 лет пациент имеет право на выбор врача и выбор методов лечения в соответствии с  рекомендациями врача. Оказание медицинской помощи пациентам с 14 лет проводится по их согласию. Но отказаться от лечения может только совершеннолетний (т.е. с 18 лет)  дееспособный пациент, которое осознаёт значение своих действий и может ими управлять (ст.284 ГКУ) [5]. Оказание медицинской помощи пациентам в возрасте от 14 до 18 лет оказывается с личного согласия пациента и с разрешения родителей (опекунов, членов семьи) согласно действующему законодательству  (Приказ №382[6]). Таким образом, Приказ №382[6] расширил круг лиц, которые могут дать согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетнему пациенту (в возрасте от 14 до 18 лет), что приводит к коллизии права. Учитывая приоритет законов, оказание медицинской помощи несовершеннолетнему пациенту (в возрасте от 14 до 18 лет) проводится при наличии согласия несовершеннолетнего пациента с разрешения родителей (усыновителей) или попечителя (ст.242 ГКУ[5]).  

К сожалению, получение согласия и пациента, и законного представителя  – желаемая, но далеко не всегда возможная ситуация. Если несовершеннолетний пациент в возрасте от 14 до 18 лет даёт согласие на медицинское вмешательство, а законный представитель такого согласия не даёт, в то время как отказ от медицинского вмешательства может иметь для пациента тяжкие последствия, врач имеет право выполнить медицинское вмешательство (учитывая ст.284 ГКУ[5]). Отказ должен быть зафиксирован в письменном виде. Кроме того, врач также обязан уведомить об отсутствии согласия законного представителя органы опеки и попечительства (ст.43 «Основ»[2]).

В том случае, если согласие на медицинское вмешательство дают законные представители, а несовершеннолетний пациент в возрасте от 14 до 18 лет отказывается от проведения медицинского вмешательства, врач имеет право выполнить необходимое медицинское вмешательство, так как несовершеннолетний пациент, согласно ст.284 ГКУ [5], не имеет права на отказ от медицинского вмешательства. 

В неотложных ситуациях, при наличии реальной угрозы жизни физического лица (в рассматриваемом нами случае — ребёнка в возрасте до 18 лет), медицинская помощь предоставляется без согласия физического лица (т.е. ребёнка до 18 лет) или его родителей (усыновителей), опекуна, попечителя (ст.284 ГКУ[5]).  Неотложными ситуациями в медицине являются, например, заболевания и травмы, требующие ургентного оперативного вмешательства. Иногда ожидание информированного согласия законных представителей может быть весомым фактором, ухудшающим состояние ребёнка. Поэтому в том случае, когда в неотложной ситуации ожидание информированного согласия усугубляет состояние здоровья ребёнка и есть реальная угроза для его жизни, можно обойтись без согласия несовершеннолетнего пациента и его законных представителей на выполнение медицинского вмешательства, устраняющего угрозу для жизни ребёнка. Если же угроза для жизни ребёнка отсутствует, даже при необходимости выполнения оперативного вмешательства, необходимо получить информированное согласие законных представителей на проведение медицинского вмешательства (см. выше).  

Об аборте у несовершеннолетних

Особого внимания заслуживает вопрос правового обеспечения прерывания беременности у несовершеннолетних. Рассмотрим ГКУ (ст.281), Приказ №382 и приказ  МОЗ Украины «Об утверждении клинического протокола «Комплексная помощь во время нежеланной беременности» от  31.12.2010 № 1177 (далее – Приказ №1177). В случае выявления коллизии права между данными приказами МОЗ, приоритетным является Приказ №1177. 

Прерывание нежеланной беременности в сроке до 12 недель у малолетней пациентки (до 14 лет) проводится по заявлению законных представителей, то есть, по заявлению родителей (усыновителей) или опекуна (Приказ №1177[7], ст.242 ГКУ[5]).

В Приказе №1177[7]не предусмотрено обязательное получение разрешения законных представителей несовершеннолетней пациентки в возрасте от 14 до 18 лет для проведения операции прерывания нежеланной беременности в сроке до 12 недель. Согласно ст.284 ГКУ[5], для прерывания беременности в данном случае достаточно желания несовершеннолетней пациентки в возрасте от 14 до 18 лет (ст.281, 284 ГКУ[5]).

Прерывание беременности в сроке от 12 до 22 недель у малолетней (в возрасте до 14 лет) либо несовершеннолетней пациентки (в возрасте от 14 до 18 лет) проводится по заявлению законных представителей (Приказ №1177[7]) в соответствии с перечнем оснований, утверждённым постановлением Кабинета Министров Украины «О реализации статьи 281 ГКУ» от 15.02.2005 №144[8].

Об обследовании на ВИЧ-инфекцию малолетних и несовершеннолетних детей

В связи с широкой распространённостью ВИЧ-инфекции в Украине, целесообразно отдельно остановиться на правовом регулировании обследования на ВИЧ-инфекцию малолетних и несовершеннолетних детей. Малолетние дети (в возрасте до 14 лет) могут проходить обследование на ВИЧ-инфекцию только по просьбе их родителей или законных представителей и при наличии соответствующего осознанного информированного согласия. Родители и законные представители имеют право присутствовать во время проведения такого тестирования, имеют право на ознакомление с результатами обследования и обязаны обеспечить сохранение условий конфиденциальности данных о ВИЧ-статусе ребёнка, интересы которого они представляют (ст.6 Закона Украины «О противодействии распространению заболеваний, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и о правовой и социальной защите людей, живущих с ВИЧ», далее – ЗУ «О ВИЧ-инфекции»[9]).

Тестирование несовершеннолетних детей (в возрасте от 14 до 18 лет) проводится добровольно, при наличии осознанного информированного согласия ребёнка, полученного после предоставления ребёнку предварительной консультации относительно особенностей тестирования, результатов тестирования и возможных последствий, с соблюдением условий относительно конфиденциальности персональных данных, в том числе о состоянии здоровья ребёнка (ст.6 ЗУ «О ВИЧ-инфекции»[9]). Присутствие и разрешение на обследование на ВИЧ-инфекцию от законного представителя несовершеннолетнего ребёнка (в возрасте от 14 до 18 лет) не является обязательным.

В случае выявления ВИЧ-инфекции у малолетнего ребёнка в возрасте до 14 лет, уполномоченный медицинский представитель сообщает об этом родителям ребёнка или другим его законным представителям. Обязательно проводится соответствующее консультирование родителей или законных представителей инфицированного ребёнка (ст.7. ЗУ «О ВИЧ-инфекции»[9]).  

Кто имеет право знать

Для получения немедицинских услуг (консультирования, информирования), согласно Приказу №382[6], достаточно личного согласия пациента. В то же время, право на получение достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья, в том числе на ознакомление с соответствующими медицинскими документами, касающимися его здоровья, согласно ч.2 ст.285 ГКУ[5] и ст.39 ЗУ «Основы»[2], имеет пациент, достигнувший совершеннолетия (т.е. 18 лет). Согласно закону, на получение информации о состоянии здоровья ребёнка или подопечного имеют право родители (усыновители), опекун, попечитель (ст.39 ЗУ «Основы»[2]). Следовательно, информация о состоянии здоровья малолетнего пациента (в возрасте до 14 лет) может быть предоставлена родителям (усыновителям) или опекуну; информация о состоянии здоровья несовершеннолетнего пациента (в возрасте от 14 до 18 лет) может быть предоставлена родителям (усыновителям) или попечителю.

Следует отметить, что иногда полную гражданскую дееспособность можно получить до  18 лет. Полную гражданскую дееспособность может получить физическое лицо (ребёнок до 18 лет), которое находится либо находилось в зарегистрированном браке; работает на условиях трудового договора в возрасте 16 лет и старше; записано отцом/матерью ребёнка; достигло 16 лет, желает заниматься предпринимательской деятельностью и зарегистрировано как предприниматель (ст34, 35 ГКУ[5]. В случае получения полной гражданской дееспособности, разрешение законных представителей на медицинское вмешательство не требуется, так как полная гражданская дееспособность распространяется на все гражданские права и обязанности (ст.35 ГКУ[5]).

Вустенко Виталина, врач акушер-гинеколог, юрист, член Комитета по медицинскому праву Ассоциации юристов Украины

Список литературы:

1.Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения  [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/RU/constitution-ru.pdf (Цитировано 19.08.2011 г.)

2.Основи законодавства України про охорону здоров'я [Электронный ресурс]: Закон  вiд 19.11.1992  № 2801-XII (в редакції від 12.06.2011 р.). - Режим доступа: http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=2801-12 (Цитировано 19.08.2011 г.)

3.Стеценко С.Г.Медичне право України: Підручник  /Стеценко С.Г., Стеценко В.Ю., Сенюта І.Я., за заг. ред. д.ю.н., проф. С.Г. Стеценка.-К.:Всеукраїнська асоціація видавництв «Правова єдність», 2008.-507 с.

4.Сімейний кодекс України [Электронный ресурс]: Кодекс вiд 10.01.2002  № 2947-III (в редакції вiд 11.07.2011 р.).-Режим доступа: http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=2947-14 (Цитировано 19.08.2001 г.)

5.Цивільний кодекс України [Электронный ресурс]:Кодекс  вiд 16.01.2003  № 435-IV ( в редакції від 13.08.2011 р.).-Режим доступа: http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=435-15 (Цитировано 19.08.2011 г.)

6.Про затвердження Тимчасових стандартів надання медичної допомоги підліткам та молоді [Электронный ресурс]:Наказ МОЗ України від 02.06.2009 № 382.-Режим доступа: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20090602_382_.html (Цитировано 19.08.2011 г.)

7.Про затвердження клінічного протоколу "Комплексна допомога під час небажаної вагітності [Электронный ресурс]:Наказ МОЗ України від 31.12.2010 № 1177 .-Режим доступа: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20101231_1177.html (Цитировано 19.08.2011 г.)

8.Про реалізацію статті 281 Цивільного кодексу України  [Электронный ресурс]: Постанова, Перелік  вiд 15.02.2006  № 144.-Режим доступа: http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=144-2006-%EF (Цитировано 19.08.2011 г.)

9. Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ  [Электронный ресурс]:Закон  вiд 12.12.1991  № 1972-XII, в редакції вiд 15.01.2011 р..-Режим доступа: http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=1972-12 (Цитировано 19.08.2011 г.)