Слава Україні!

Поллинозы: что должен знать каждый

Поллинозы: что должен знать каждый

Поллиноз – это аллергическое заболевание слизистых оболочек (преимущественно носа и глаз), которое обусловлено гиперчувствительностью к аэрозольным аллергенам пыльцы растений и спор грибов, концентрация которых в воздухе периодически становится причинно значимой.

Б.М. Пухлик, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Борис Михайлович ПухликЕсли рассмотривать поллинозы через призму его наиболее яркого проявления – интермиттирующего аллергического ринита (АР), то, по мнению международной ассоциации, занимающейся вопросами АР (ARIA), зафиксированному в разработанном ими совместно с ВОЗ документе (Allergik rhinitis its impact on astma initiative, 2001), АР представляет собой глобальную проблему здравоохранения. Это обусловлено следующими факторами:

  • высокой распространенностью (поражает 20-40% населения);
  • существенным снижением качества жизни больных, включая работоспособность, способность к обучению, отдых;
  • экономическим ущербом;
  • связью с возникновением синуситов, конъюнктивитов и других заболеваний;
  • трансформацией у значительной части больных в БА.

На II Международном симпозиуме по лечению аллергии (Канны, 2000) было обращено особое внимание на социальное значение проблемы АР. В отдельных странах он поражает до 40% населения (есть данные, что в странах СНГ его частота удваивается каждые три года). Это заболевание, по мнению ученых, ухудшает качество жизни пациентов даже больше, нежели бронхиальная астма (БА).

В вышеприведенном документе ВОЗ рекомендуется такая классификация АР.

Мы считаем проблему АР центральной в аллергологии, это связано с тем, что АР:

  • в значительной части случаев бывает первым клиническим проявлением атопии;
  • является наиболее удобным объектом для аллергодиагностики;
  • применение основных аллергологических подходов (элиминации и СИТ) при АР весьма эффективны.

АР (в том числе интермиттирующий) может быть осложненным и неосложненным. Среди осложнений выделяют полисенсибилизацию (при гиперчувствительности к АГ разных групп), неспецифическую гиперреактивность, синусит, полипоз носа, острый и хронический средний отит. Последний возникает, главным образом, за счет нарушения функции евстахиевой трубы.

Интермиттирующий, или сезонный, аллергический ринит (САР) – основное проявление поллиноза, вторым по частоте его клиническим проявлением считается конъюнктивит, реже развиваются аллергический фарингит, отит (особенно у детей), пыльцевая БА, дерматит, энтерит. Описаны также пыльцевая интоксикация, мозговые явления типа эпилепсии, синдрома Миньера, а также висцеральные поражения печени, сердца, легких (эозинофильный инфильтрат), половых органов (особенно у девочек), мочевыводящих путей.

САР характеризуется ринореей, чиханием, нарушением носового дыхания, зудом носа и неба. Hазальный секрет, содержащий значительное количество эозинофилов, по утрам может быть вязким. Насморк становится профузным, возникают пароксизмы чихания. Носовое дыхание практически отсутствует. Hочью явления ринита еще более выражены. Примерно, у 70-90% больных развивается пыльцевой конъюнктивит, сопровождающийся зудом глаз, век, их покраснением, светобоязнью, слезотечением. Иногда явления конъюнктивита даже более выражены, нежели симптомы ринита, и в большей степени влияют на качество жизни больных. Вышеприведенная симптоматика укладывается в так называемый риноконъюнктивальный синдром – основной при поллинозе.

Поллинозные конъюнктивиты занимают ведущее место среди заболеваний, объединенных под общим названием «синдром красного глаза» (Ю.Ф. Майчук, 2000). Поллинозный конъюнктивит может начинаться остро: возникают нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица утопает в окружающей отечной конъюнктиве. В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, как правило, в области глазной щели. Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, периодически возникающим зудом век.

При тяжелом многолетнем течении поллиноза у 10-30% больных может возникать пыльцевая бронхиальная астма – классические приступы удушья в период пыления соответствующих растений.

Проникновение пыльцевых аллергенов в пищеварительный канал вызывает поражение желудочно-кишечного тракта – гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, боли в животе, понос). Характерно, что он может проявляться и вне периода пыления растений: к примеру, у больных с гиперчувствительностью к пыльце деревьев – после употребления в пищу орехов, яблок, меда, черешен, вишен, коньяка (напиток выдерживается в дубовых бочках); к пыльце трав – хлебобулочных изделий, халвы, подсолнечного масла, семечек и прочих продуктов.

У 4-8% больных поллинозом наблюдается кожный синдром, чаще в виде крапивницы, отека Квинке на открытых частях тела. Е.H. Сидоренко (1994) указывает, что в подобных случаях за сенсибилизацию ответственны маслянисто-смолистые вещества, покрывающие зерна пыльцы. В.А. Фрадкин (1990) объясняет, что в основе таких реакций может лежать связывание растительного АГ в виде гаптена с эпидермальным белком больного, что приводит к возникновению гиперчувствительных реакций замедленного типа при повторном контакте кожи больного с растением.

Распространенность поллиноза

По мнению экспертов ВОЗ, распространенность поллиноза в разных странах мира колеблется от 1 до 20%. Очень важным показателем является своевременность выявления аллергических заболеваний (АЗ). Ведь поздняя диагностика АЗ неизбежно приводит к повышенной инвалидизации больных, смертности, сопровождается низкой эффективностью лечения, приносит экономический ущерб. По данным А.С. Лопатина (2000), в России только 18% пациентов с АЗ направляются к специалистам-аллергологам в первый год заболевания САР, 30% – через 2 года, 43% – через 3 года, 10% – после 4 лет. По нашим наблюдениям, ситуация в Украине не лучше.

Этиология

Этиологическими факторами поллиноза являются пыльца растений и споры микрогрибов (пыление и тех, и других имеет определенную сезонность, значительно менее изученную у грибов).

Cуществует более 700 наименований аллергенов (АГ) растений и их пыльцы. Как указывает В.А. Фрадкин (1990), наиболее выраженными аллергенными свойствами обладает пыльца растений, содержащая сапонины, простые амины и алкалоиды (маревые, амарантовые), эфирные масла (розовые, астровые), большое количество белка (бобовые, мятликовые).

Наибольшее сенсибилизирующее действие выявлено у следующих растений.

  • Злаковые травы (тимофеевка, овсяница, райграсс, ежа сборная, лисохвост, пырей, мятлик и пр.).
  • Культурные злаки (рожь, пшеница, овес, кукуруза).
  • Сорные травы (амброзия, полынь, лебеда, подорожник, крапива и пр.).
  • Деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, дуб, тополь, ясень и пр.).

Рассматривать пыльцу определенного растения как значимый аллерген (постулаты Thommen) необходимо в таких случаях.

  • Продукция пыльцы должна быть значительной. Для развития заболевания человек должен вдохнуть не менее 500 зерен пыльцы, т.е. ее концентрация должна быть не менее 25 зерен на м3 воздуха.
  • Пыльца должна иметь достаточную летучесть. Пыльцу растений можно уловить на высоте до 2 км и на огромных расстояниях от произрастания растений.
  • Растения должны широко культивироваться. В связи с этим понятно, почему в зоне Украины наиболее часто поллиноз вызывают злаковые, сорные и луговые растения.
  • Пыльца растений должна быть достаточно иммуногенной. Доказано, что частички с молекулярной массой менее 5000 дальтон не распознаются иммунной системой, с массой более 40 000 дальтон – практически не адсорбируются на слизистой оболочке носа. В связи с этим выделяют группы растений, пыльца которых имеет наиболее выраженные сенсибилизирующие свойства (молекулярный вес пыльцы 38 000 дальтон). Аллергенная активность связана с белковой частью клетки пыльцы, доказано, что зерна пыльцы могут проникать через слизистую оболочку носа уже через 30 секунд после контакта.

Весьма важной проблемой в настоящее время является изменение природных экзоаллергенов под влиянием факторов окружающей среды. Установлена возможность усиления пыльцевой аллергии под влиянием веществ, содержащихся в атмосферном воздухе: аммиака, хлора, фтора, кислородных радикалов, сульфитов, нитратов, продуктов сгорания дизельного топлива и др. Сейчас все большее внимание обращают на резиновую пыль от шин огромного количества автомобилей, содержащую не только латекс, но и многочисленные ксенобиотики и канцерогены.

Загрязнение окружающей среды удлиняет сроки палинации растений и изменяет антигенную структуру пыльцы, способствует повышению ее аллергенности. Доказана способность загрязненной пыльцы индуцировать более выраженную сенсибилизацию и реактивность слизистой оболочки носа и бронхов. Фитотоксиканты также увеличивают жизнеспособность пыльцы сорных трав и при сочетании с повышенной концентрацией ее в атмосфере способствуют росту заболеваемости поллинозом у населения промышленных регионов (Р.М. Алешина, 1995).

Хозяйственное освоение новых территорий привело к нарушению естественных ландшафтов, сокращению ареалов обитавших там видов и широкому распространению сопутствующих человеку растений: сорняков и рудеральных (мусорных) трав. К рудеральным растениям относят марь, лебеду, полынь и пр., известные своими аллергенными свойствами. Более того, появились данные о повышенной чувствительности к тем растениям, к которым ранее она не отмечалась.

В таблице 1 приведены данные об этиологической структуре поллинозов в ряде регионов Украины, по результатам исследований аллергологов этих областей и городов, однако они, естественно, нуждаются в верификации путем многолетнего мониторинга.

В настоящее время в большинстве стран мира в качестве аллергенов при поллинозе рассматривают не только пыльцу растений, но и споры грибов. Это является недостаточно известным фактом, главным образом потому, что далеко не во всех странах производятся грибковые аллергены (т.е. имеется возможность идентификации их как алергена), известен календарь спорообразования грибов, типичный спектр микрогрибов для конкретной местности и пр.

Аллергены грибов выявляются в земле, воде, помещениях, их споры и гифы – практически везде. Концентрация спор грибов в воздухе в 1000 раз превышает концентрацию пыльцы. Реально человек контактирует примерно со ста видами микрогрибов, ведущие среди них АГ плесневых грибов родов Mucor, Penіcуllіum, Rhizopus, Aspergіllus, Alternarіa, Cladosporіum, Candіda.

Источники плесневых грибов – гниющее сено, компостные кучи, сырые помещения в домах (ванные и душевые комнаты), заплесневелые стены, протекающая кровля, земля комнатных растений, влажность в подвалах и др. Известно свыше 300 видов грибов, способных сенсибилизировать человека.

Безусловно, следует очертить круг наиболее часто встречающихся в Украине грибов, однако для этого необходимы данные исследований, тождественные аэропалинологическим для пыльцы. К сожалению, если о пыльце мы имеем некоторое (далеко не полное) представление, то в отношении грибов нет даже этого минимума. В связи с этим интересны литературные данные.

Так, в обзоре 1985 года в шести странах Европы обнаружены такие грибковые споры: Cladosporium, Ascomycetes, Sporobolomyces, Basidiomycetes, Aspergillus и Penicillium, дрожжеподобные грибы, Ustilago (паразитарные грибы на растениях), Alternaria.

В исследованиях, выполненных главным образом в Соединенных Штатах Америки, а также в Таиланде, Индии и Австралии (J.A. Noble, S.A. Crow, D.G. Ahearn and F.A. Kuhu), распределение было следующим: Cladosporium, Penicillium, дрожжеподобные грибы, Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Helminthosporium, Fusarium, Epicoccum.

По данным голландских исследователей, в воздушной среде преобладают споры плесневых грибов, среди которых чаще встречаются Cladosporium, Botrytis, дрожжеподобные грибы, Penicillium, Basidiomycetes, Aspergillus и Alternaria. Эти грибы составляли 74,3% общей споровой массы. Концентрация спор Cladosporium, Botrytis и Alternaria имели очень широкую сезонную вариабельность обнаружения с максимумом летом и резким снижением зимой.

Таким образом, с учетом приведенных литературных источников, можно ожидать, что в Украине наиболее распространенными в качестве сенсибилизирующих агентов могут оказаться следующие роды грибов: Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus, Fusarium, Botrytis, Candida, Cryptococcus, Rhizopus. Наверное, именно с этих видов нужно начинать производство грибковых аллергенов и клинические исследования в сфере инфекционной (микологической) аллергологии в Украине.

Аллергологи в зависимости от сроков пыления растений выделяют три вида поллиноза: весенне-летний, летний и летне-осенний. Для разных стран и разных географических зон крупной страны (к ним относится и Украина) сроки клинических проявлений поллиноза, обусловленные пылением различных растений, могут меняться.

Патогенез поллиноза

К патогенетическим особенностям поллиноза следует отнести интенсивное, но чаще непродолжительное действие аллергенов. Гранулы пыльцы оседают преимущественно на слизистой оболочке носа, глотки, конъюнктивы (иммунокомпетентных клеток они могут достигать уже в течение 30 секунд). Под влиянием лизосомальных ферментов аллерген освобождается и запускает механизм образования сенсибилизированных антител, преимущественно класса IgE (у некоторых больных регистрируют продукцию антител класса IgG и даже сенсибилизированных лимфоцитов).

Доказано, что для образования противопыльцевых антител (класса IgE) в клинически значимой концентрации нужен длительный срок сенсибилизации – 8-15 сезонов пыления, он зависит как от особенностей иммунной системы, органов и систем, которые могут элиминировать АГ (мукоцилиарного клиренса, фагоцитарной активности и пр.), так и от аэропалинологических особенностей определенной местности.

В последние годы отмечается омоложение поллиноза, его выявляют даже у детей дошкольного возраста.

Патоморфология

Слизистая носа вовлекается в патологический процесс в 95% случаев заболевания. Она обычно отечна, носовые ходы резко сужены, в них обнаруживается обильное серозное отделяемое, носовые раковины утолщены. У большинства больных даже в период ремиссии выявляют изменения основных функций носа: дыхательной, транспортной, выделительной, патологические изменения наблюдаются и в придаточных пазухах носа, чаще в верхнечелюстной пазухе (у 70%), преобладает пристеночная форма гайморита. Патологические изменения в глотке встречается у 25%, носоглотке – у 15%, гортани – у 10%, среднем ухе – у 8% пациентов.

У 90% больных сезонный АР осложняется конъюнктивитом, при этом наблюдаются отечность век, сужение глазных щелей, гиперемия конъюнктивы глаз и ее отек вплоть до химоза; в области хрящей век – сосочковая гипертрофия, напоминающая картину весеннего катара. Перилимбальные сосуды расширены, извиты. Hередко конъюнктивит сочетается с поражением кожи век, иногда с поражением роговицы и сосудистой оболочки (кератит или увеит), которые приводят к снижению остроты зрения. Описано и поражение глазного нерва.

Диагноз

Диагностика поллиноза в типичных случаях несложна, достаточно правильно собранного аллергологического анамнеза с выявлением ведущих клинических симптомов (рино-конъюнктивальный), характерной сезонности обострений, усиления их в сухую погоду и ослабления – во влажную, эффективности антигистаминных препаратов.

Не следует забывать, что аллергены пыльцы имеют ряд общих антигенных детерминант с рядом пищевых аллергенов (АГ), что может обусловливать появление клиники поллиноза вне сезона пыления растений (табл. 2).

Постановка кожных (методами укола, скарификации) и провокационных (назальная, глазная) проб позволяет не только подтвердить диагноз поллиноза, но и выявить «виновный» аллерген.

Следует особо отметить, что такое, казалось бы, простое дело, как кожная аллергодиагностика при поллинозе будет информативной лишь при использовании специфичных аллергенов (АГ). С 1994 года Украина имеет собственные пыльцевые (32 наименования) и другие аллергены. Создан отечественный набор для скрининга аллергических заболеваний, в который входит четыре так называемых пыльцевых микста (смеси наиболее актуальной для наших территорий пыльцы деревьев, луговых, злакових трав и сорняков). Обученные согласно приказу МЗ и АМН Украины №127/18 от 02.04.2002 г. врачи общей практики, используя указанные наборы, могут даже в условиях районной поликлиники в течение 20 минут выявить у лиц с симптоматикой поллиноза гиперчувствительность к пыльце определенной группы растений и направить их для обследования (идентификации конкретных пыльцевых аллергенов, назначения лечения) к аллергологу.

Такой подход позволяет улучить раннюю диагностику поллиноза, приблизить специализированную аллергологическую помощь к сельскому населению, избавить людей от излишних финансовых затрат. В будущем, с учетом политики МЗ Украины, скрининг аллергических заболеваний (АЗ), включая поллиноз, смогут проводить семейные врачи.

Безусловно, в диагностике поллиноза должны использоваться и другие методы (провокационные, иммуноферментные, радиаллергосорбентные и пр.), однако это возможно лишь в многопрофильных хорошо оснащенных медицинских учреждениях. Важно, чтобы больной поллинозом был выявлен именно врачом первичного звена, грамотно осуществляющим скрининг АЗ, который сможет отсеять лиц, имеющих аллергоподобную симптоматику (неаллергические риниты, конъюнктивиты и пр.).

Диагностические мероприятия при поллинозе должны включать следующее.

  • Сбор анамнеза.
  • Осмотр аллерголога или специалиста, подготовленного по скринингу АЗ.
  • Кожное тестирование набором микст-аллергенов (в районной больнице) с последующим дообследованием соответствующей группой АГ (в аллергокабинетах областной или городской больницы). При невозможности постановки тестов in vivo проводятся тесты in vitro (определение специфического IgE).
  • Провокационные назальные пробы с введением растворов АГ, с которыми выпали положительные или сомнительные кожные пробы:
    • с субъективной регистрацией ухудшения носового дыхания;
    • с объективной регистрацией повышения назального сопротивления (с помощью обычной или звуковой передней риноманометрии).
  • Осмотр отоларинголога, офтальмолога.
  • Цитологическое исследование мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа, смыва для бактериологического исследования.
  • Общий анализ крови.
  • Спирографическое обследование, при необходимости с пробой на бронхолитики (для выявления угрозы развития БА).

Профилактические мероприятия

В сезон пыления целесообразно ограничить пребывание на воздухе, закрыть форточки мокрой марлей, не открывать окна в машине, ежедневно проводить влажную уборку в доме, исключить из рациона питания продукты, в которые могут входить пыльца или другие части соответствующих растений, носить солнцезащитные очки.

При аллергии к микрогрибам следует:

  • избегать работы осенью и весной в саду, на даче (прелая трава – источник микрогрибов);
  • весьма осторожно употреблять в пищу дрожжевое тесто, пиво, квас, шампанское;
  • при наличии кондиционера в машине, входить в нее только через 5 минут после его включения (выброс спор грибов из системы);
  • своевременно и эффективно лечить грибковые заболевания кожи, ногтей, волос;
  • не разводить комнатные растения, не ставить аквариум в квартире.

Следует помнить, что только современные кондиционеры могут снизить количество пыльцы в помещении. Существуют специальные фильтры для воздуха, для систем отопления, полезные как для больных поллинозом, так и для лиц с бытовой аллергией.

Лечение поллиноза

Лечение аллергических заболеваний, как указано в официальном документе ВОЗ (1997), включает четыре основных направления: образование больных, элиминационную терапию, фармакотерапию, специфическую иммунотерапию (СИТ) аллергенами.

Лечение поллиноза предполагает терапию острой фазы заболевания, в период, когда происходит пыление растений или выброс спор грибов, и терапию вне действия аллергенов.

В острой фазе могут быть применены:

  • антигистаминные препараты (системного действия – эриус, телфаст, лорано, цетиризин), местного действия (эмадин – при поллинозном конъюнктивите);
  • препараты кромоглициевой кислоты (кромогексал);
  • аэрозольные глюкокортикостероиды (фликсоназе, назонекс).

Вне действия аллергенов у больных поллинозом в возрасте от 5 до 50 лет (обычно он развивается в возрасте 8-10 лет) при длительности заболевания до 10 лет и при отсутствии известных аллергологам общих противопоказаний следует обязательно применять специфическую иммунотерапию (СИТ) пыльцевыми аллергенами.

Все указанные выше фармакопрепараты оказывают, в основном, симптоматический эффект и не имеют длительного последействия, т.е. не могут вызывать длительной ремиссии поллиноза. В настоящее время единственным методом, который может принципиально изменить состояние чувствительности больного к аллергенам (АГ) и действует практически на все фазы аллергических реакций, является СИТ. Ее проведение способствует увеличению количества розеткообразующих Т- и В-лимфоцитов, переключению CD4+ клеток с Th2- на Th1- фенотип, усилению функции лимфоцитов хелперов Тh1 и снижение – Тh2, наработке блокирующих антител, уменьшению выделения медиаторов аллергии, повышению активности супрессорных клеток и механизмов выделения МИФ и пр.

СИТ имеет ряд существенных достоинств:

  • сохранение длительной (иногда – на десятки лет и даже на всю жизнь) ремиссии после завершения успешных курсов;
  • предупреждение расширения спектра АГ, к которым формируется повышенная чувствительность;
  • предупреждение ухудшения течения заболевания и перехода более легких проявлений аллергии в более тяжелые;
  • уменьшение потребности в фармакологических препаратах.

Сегодня в аллергологии большое внимание уделяется неинвазивным методам проведения СИТ. Их преимущества – большая безопасность (как с точки зрения парентеральных инфекций, так и анафилаксии), безболезненность, лучшее восприятие больными. Вследствие этого подобными способами СИТ можно охватить большее число лиц, проживающих в отдалении от аллергологических кабинетов (под дистанционным контролем аллергологов), малодисциплинированных лиц, более реальными становятся длительные схемы проведения СИТ, удается ввести большее количество специфического белка, что обеспечивает лучший эффект лечения.

По данным ВОЗ (WHO Position paper in Allergen Immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases, 1997), при поллинозе с помощью парентерального метода лечения позитивного эффекта можно достичь у 80-90% больных. Причем, как указывает Р.М. Алешина (2005), длительность ремиссии после такого лечения достигает 18 лет.

В Украине в настоящее время выпускаются драже с включением разных групп пыльцевых аллергенов для СИТ больных с поллинозом. С учетом того, что подобный подход (использование СИТ перорально) при круглогодичном АР позволил достичь положительных результатов у 96,71% больных при менее 1% маловыраженных нежелательных реакций, мы ожидаем, что подобный подход при поллинозе будет не менее эффективным. Длительность СИТ при поллинозе должна быть не менее трех лет, во время пыления растений следует также проводить поддерживающее лечение.

Таким образом, поллинозы представляют актуальную проблему не только для здравоохранения, но и для общества в целом. На сегодня разработаны реально осуществимые методы для раннего выявления поллинозов, их рационального лечения как в острой фазе, так и вне ее, которые могут обеспечить многолетнюю ремиссию – практическое излечение от этого небезопасного заболевания.

Список литературы находится в редакции.