Діабетична нефропатія

Діабетична нефропатія (ДН) – специфічне ураження судин нирок при цукровому діабеті (ЦД), що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.

МКХ-10: Е10.2, Е11.2

Общая информация

Ризик розвитку нефропатії вищий у хворих з початком цукрового діабету в пре- та пубертатному віці, порівняно з хворими, у яких дебют захворювання припав на вік до 10 років.

Етіологія

У розвитку і прогресуванні ДН основну роль відіграють декомпенсація ЦД, тривалість перебігу захворювання, підвищення АТ. ДН прогресує поступово, минаючи в своєму розвитку низку патогенетичних стадій, причому ранні прояви ушкодження нирок при ЦД протікають безсимптомно, субклінічно і вимагають спеціальних підходів для виявлення. Клінічні ознаки проявляються при загибелі великої кількості нефронів та склерозі 50-75% клубочків.

Патогенез

Метаболічна теорія розвитку ДН пов’язана з довготривалою гіперглікемією і біохімічними порушеннями, які спричиняють виникнення структурних та функціональних змін у нирках. Гемодинамічна теорія пояснює формування склеротичних змін у нирках розвитком внутрішньоклубочкової гіпертензії та гіперфільтрації. Генетична теорія ґрунтується на деяких генетичних чинниках. Всі три механізми тісно пов’язані між собою.

Клиническая картина

Перші три стадії ДН протікають безсимптомно. Починаючи з ІV стадії ДН в аналізах сечі з’являється транзиторна, а потім – постійна протеїнурія. У 30% хворих розвивається нефротичний синдром з масивною протеїнурією, набряками, прогресує підвищення АТ та спостерігаються інші ускладнення ЦД.

Обов’язкові методи дослідження:

• дослідження мікроальбумінурії (МАУ) трикратно;
• дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або у сечі, що зібрана за добу);
• дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити);
• дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові;
• дослідження ШКФ.

Диагностика

Найбільш раннім маркером в діагностиці ДН є мікроальбумінурія (МАУ).

Скринінг на наявність МАУ необхідно проводити:

• при дебюті ЦД типу 1 після пубертату – 1 раз на рік через 5 років від моменту діагностики хвороби;
• при дебюті ЦД типу 1 в період пубертату – 1 раз на рік з моменту діагностики хвороби;
• при дебюті ЦД у ранньому дитячому віці – щорічно з 10-12 років;
• у хворих на ЦД типу 2 – 1 раз на рік з моменту його діагностики.

Таблиця 1. Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії

Наявність МАУ свідчить про наявність у хворого III стадії ДН, яка є єдиною зворотною стадією розвитку ДН, за умови вчасно призначеної терапії.

Діагностичне значення має тільки постійна альбумінурія, тобто визначена тричі протягом 2-3 місяців. МАУ може визначатися при фізичних навантаженнях, інфекції сечовивідних шляхів, при декомпенсації ЦД, фебрильній температурі, при вадах серця, в підлітків у період інтенсивного росту.

Раннім маркером ушкодження нирок є внутрішньоклубочкова гіпертензія, що вважається основною причиною розвитку й прогресування ДН. Вона діагностується на основі підвищення швидкості клубочкової фільтрації більше 140 мл/хв (проба Реберга – кліренс ендогенного креатиніну за добу (норма – 80-120 мл/хв)). Проба Реберга може бути неінформативною в дебюті діабету, при його декомпенсації, вживанні високобілкової дієти.

Таблиця 2. Діагностичні значення

Лечение

При нормальній екскреції альбуміну із сечею

Ретельна корекція вуглеводного обміну:

• глікований гемоглобін не вище 7-7,5%;
• артеріальний тиск не вище 110/70 мм рт.ст.;
• холестерин нижче 4,5 ммоль/л;
• тригліцериди нижче 1,7 ммоль/л.

При мікроальбумінурії

1. Корекція вуглеводного обміну (див. вище).
2. Дієта з обмеженням тваринного білка (до 0,9-1,2 г/кг на добу) і солі.
3. Корекція АТ при підвищеному АТ у середньотерапевтичних дозах призначають інгібітори АПФ (ІАПФ) тривалої дії 1 раз на день увечері, які мають нефропротекторну дію і на стадії мікроальбумінурії дозволяють попередити протеїнурію майже у 55% хворих на ЦД, а при нормальному АТ – у мінімальних дозах. Слід уникати призначення тіазидних діуретиків і неселективних b-адреноблокаторів (підвищують інсулінорезистентність та рівні тригліцеридів, більшість b-блокаторів знижують серцевий викид, чим погіршують ниркову гемодинаміку).
4. Поряд з інгібіторами АПФ, нефропротективну дію має і селективний агоніст імідазолінових рецепторів моксонідин (фізіотенз) – препарат центральної дії, доб-ре переноситься при тривалому прийомі.
5. Корекція внутрішньониркової гемодинаміки:
   • ІАПФ, навіть при нормальному АТ – у невеликих дозах;
   • агоніст імідазолінових рецепторів моксонідин (фізіотенз).
6. Ацетилсаліцилова кислота щодня, постійно, на ніч (дітям старше 12 років – 325 мг 1 раз на 3 дні).
7. Сулодексид (група глікозаміногліканів) не впливає на згортальну систему крові, але підвищує вміст гепарансульфату в мембранах ниркових клубочків, відновлює селективну проникність ниркового фільтру й запобігає розвитку склеротичних процесів у тканині нирок. Він є найефективнішим на стадії мікроальбумінурії: внутрішньом’язово 1 раз протягом 5 днів, 2 дні перерви, курс лікування:
   • З тижні;
   • або 10 днів в/м, потім 2 тижні у капсулах (курс по 2 капсули 2 рази на день);
   • або по 2 капсули 2 рази на день 1 місяць (під контролем рівня альбумінурії), через 1 місяць дозу можна збільшити до 3 капсул 2 рази на день.

За наявності протеїнурії:

1. корекція вуглеводного обміну;
2. корекція АТ у постійному режимі. Препарати вибору – ІАПФ. На цій стадії попереджають розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН) у 50-55% хворих на ЦД;
3. за необхідності – комбінація з препаратами інших груп: петльові діуретики (фуросемід, індапамід), блокатори кальцієвих каналів (недигідропіридинові), препарати центральної дії (моксонідин);
4. низькобілкова дієта (тваринний білок – до 0,8-0,9 г/кг маси тіла на добу, бажано замінити тваринний жир рослинним). Дозволено розширення вуглеводного раціону для покриття енерговитрат;
5. корекція ліпідного обміну. При підвищенні холестерину > 6,5 ммоль/л і тригліцеридів > 2,2 ммоль/л – приєднання гіполіпідемічних засобів (перевага – нікотиновій кислоті);
6. сулодексид (див. вище) – внутрішньом’язово 1 раз на добу 10 днів, після чого – по 2-3 капсули 2 рази на добу 14 днів;
7. індобуфен (інгібітор синтезу тромбоксану Н2) збільшує ШКФ, знижує добову протеїнурію; 1 таблетка 2 рази (400 мг/добу), 3 місяці.

На стадії ХНН:

• добова потреба в інсуліні різко знижується;
• обмеження білка до 0,6 г/кг/добу;
• для лікування гіпертензії перевага надається препаратам із подвійним шляхом елімінації (печінка і нирки) й нетривалої дії (для запобігання кумуляції препарату). Призначення ІАПФ на стадії ХНН продовжує додіалізний період життя хворих на ЦД на 4-5 років. Якщо рівень креатиніну > 300 мкмоль/л, слід бути обережним з прийомом ІАПФ, рекомендується комбінована терапія гіпертензії (ІАПФ + петльові діуретики + антагоністи кальцію + препарати центральної дії);
• лікування ниркової анемії (еритропоетин);
• корекція фосфорно-кальцієвого обміну;
• корекція гіперкаліємії;
• ентеросорбція;
• L-форми амінокислот;
• симптоматичне лікування;
• корекція Са-Р обміну;
• при підвищенні рівня креатиніну крові > 500 мкмоль/л, зниженні ШКФ < 15 мл/хв – екстракорпоральні (гемодіаліз, перитонеальний діаліз) або хірургічні методи лікування (трансплантація нирки).

Таблиця 3. Алгоритм лікування ДН

Таблиця 4. Профілактика та диспансерне спостереження ДН

Профілактика

Первинна профілактика – ідеальна компенсація ЦД. Вторинна профілактика – дотримання основних принципів лікування ДН.

Юридические аспекты

План обстеження та лікування необхідно обговорити та узгодити як з самим пацієнтом, так і з його близькими. Інформація, надана пацієнту та його рідним, повинна містити мету проведення лікувальних заходів, можливі ускладнення та побічні дії цих заходів, необхідність виконання всієї програми лікування, наслідки невиконання програми лікування.