В Украине введен перинатальный мониторинг сахарного диабета

Рекомендуется, чтобы «междисциплинарная бригада интенсифицировала заботу о больных диабетом женщинах до зачатия и во время беременности».

В.И. Медведь, отделение внутренней патологии беременных, Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины; Н.Я. Жилка, отдел охраны здоровья матерей и детей МЗ Украины

Согласно Указу Президента Украины от 21 мая 1999 года № 545/99 в Украине выполняется Комплексная программа «Сахарный диабет». В разделе «Основные мероприятия» отдельный пункт гласит: «Предпринимать меры для выполнения Сент-Винсентской декларации 1989 года, поддержанной Всемирной организацией здравоохранения». Ответственными за реализацию этого пункта назначены МЗ Украины, АМН Украины, Совет Министров АР Крым, областные, Киевская и Севастопольская городские государственные администрации, а также указан срок исполнения – «Постоянно».
О чем же конкретно идет речь? Достижение каких целей, поставленных Сент-Винсентской декларацией, должны обеспечить вышеперечисленные государственные организации? В части, касающейся материнства, находим ответ: «добиться исходов беременности у женщин, которые болеют сахарным диабетом, таких же, как у здоровых женщин».
Эта глобальная цель включена в главу «Основные задачи для взрослых и детей, страдающих диабетом» и располагается в самом начале Декларации. В специальном разделе, посвященном беременным женщинам, где конкретизируются направления, на которых должны быть сконцентрированы усилия медиков и всего общества, сказано, что «без адекватной антенатальной помощи перинатальная смертность у страдающих диабетом может превышать 100%, а число врожденных пороков развития может быть в 2 раза выше по сравнению с соответствующим показателем у беременных, которые не болеют диабетом». Поэтому рекомендуется, чтобы «междисциплинарная бригада интенсифицировала заботу о больных диабетом женщинах до зачатия и во время беременности».
Помимо основного текста, Декларация содержит Вспомогательные документы, девятый раздел которых называется «Руководство по оказанию помощи беременным» и содержит организационные и сугубо медицинские рекомендации по наблюдению, лечению и родоразрешению беременных, больных сахарным диабетом.
Учитывая эпидемический характер роста заболеваемости сахарным диабетом, огромную медико-социальную, в частности перинатальную, значимость этого заболевания, и во исполнение Указа Президента Украины, а также в соответствии с духом и буквой цитированной выше Декларации, МЗ Украины приказом № 582 утвердило национальные клинические протоколы по ведению беременности и родов у больных с предгестационным и гестационным диабетом. Эти протоколы, основанные на доказательной медицине и прошедшие международную экспертизу специалистами ВОЗ, фактически создали нормативную базу оказания квалифицированной, специализированной акушерско-эндокринологической помощи данному контингенту беременных в нашей стране. Следует подчеркнуть, что сахарный диабет стал первым среди всех видов экстрагенитальной патологии, по которому нормативные документы были утверждены приказом Минздрава.
Читатель вправе спросить: каковы же результаты? Этот вопрос совершенно оправдан, можно сказать объективно существует. Более того, есть и другой очень важный вопрос, ответ на который мог бы быть мерилом эффективности выполняемой в стране Комплексной программы «Сахарный диабет»: достигнута ли в Украине цель, провозглашенная Сент-Винсентской декларацией, и если нет, то насколько близка наша страна к достижению этой цели?
Оказывается, ответить на эти вопросы сегодня нельзя из-за отсутствия необходимых статистических данных.
В официальной государственной статистической отчетности, касающейся вопросов материнства, есть две строчки по сахарному диабету: число больных, наблюдавшихся в связи с беременностью в женских консультациях (по Украине в целом и по регионам), и число родивших больных (по Украине и по регионам). Приводятся абсолютные и относительные показатели. Таким образом, распространенность данной патологии среди беременных, казалось бы, известна. Не станем обсуждать истинность этих данных, поскольку сейчас важнее понять другое: помимо распространенности, не известно больше ничего, а именно:
• сколько беременностей у больных диабетом прерывается ежегодно по рекомендации врачей и обоснованны ли эти рекомендации;
• сколько беременностей прерывается самопроизвольно, в какие сроки и можно ли было эти репродуктивные потери предотвратить;
• каким способом и в какие сроки родоразрешаются больные;
• в каких родовспомогательных учреждениях осуществляется родоразрешение и есть ли в этих учреждениях условия для выхаживания новорожденных от матерей, больных диабетом;
• какова, наконец, перинатальная смертность – основной показатель качества оказания специализированной помощи этому контингенту беременных.
Перечисленный список вопросов далеко не исчерпывает все медицинские и организационные аспекты проблемы «Сахарный диабет и беременность», но ответы на них, согласитесь, значительно приблизили бы нас к знанию реальной ситуации в стране, без которого невозможно разработать комплекс целенаправленных мероприятий для достижения глобальной цели – приведения перинатальных показателей при сахарном диабете до уровня общепопуляционных.
Собственно, отсутствие адекватной информации о перинатальных исходах беременности при наиболее перинатально значимой патологии побудило к введению приказом Минздрава Украины от 13.02.2006 г. № 67 «Про запровадження форм первинної облікової документації в закладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, та інструкцій щодо їх заповнення», зарегистрированным Минюстом 02.03.2006 г., специального мониторинга в масштабах страны. Специальная учетная форма № 057/о «Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет» (рис. 1 и 2) обязательно должна заполняться на каждый случай беременности, независимо от исхода последней. Причем заполнять карту должно то учреждение здравоохранения, где беременность закончилась (это важно подчеркнуть, так как уже первые поступившие в центральный банк данных карты показали, что это требование соблюдается не всегда).
Карта представляет собой формализованный медицинский документ, весьма простой и лаконичный, но при этом дающий представление об исходе случая и качестве оказания специализированной помощи больной. Она состоит из девяти разделов, ключевыми из которых мы считаем третий – «Исход настоящей беременности» и восьмой – «Состояние новорожденного». Именно они позволяют адекватно оценить реализацию репродуктивного потенциала больных диабетом женщин, понять, насколько доступно сегодня для них материнство.
Таким образом, в Украине заложены организационные основы для создания регистра беременных с сахарным диабетом и проведения мониторинга перинатальной заболеваемости и смертности при этой патологии. Анализ данных этого регистра откроет, с нашей точки зрения, чрезвычайно широкие возможности для выявления основных недостатков системы оказания акушерско-эндокринологической и неонатологической помощи при сахарном диабете и, следовательно, выработки направленной государственной политики по ее улучшению. В частности, предполагается выяснить целесообразность создания специализированных центров, оптимально определить регионы и учреждения их базирования, необходимую мощность и т. д. При этом следует учитывать прямые рекомендации ВОЗ, согласно которым квалифицированную помощь беременным с сахарным диабетом и их новорожденным могут оказывать только те центры, где в год происходит более 30 родов у таких больных (а стремиться нужно к более высоким цифрам!). Эти центры, если они будут созданы в стране, должны работать по одним и тем же современным стандартам, основанным на данных доказательной медицины и признанным сегодня мировым акушерским сообществом.
Предстоит определить, насколько ведение беременности и родов у больных женщин соответствует национальным клиническим протоколам, проводится ли в стране активное выявление гестационного диабета, правильно ли осуществляется инсулинотерапия и достигается ли стойкая компенсация углеводного метаболизма. Все это позволит решить вопрос о необходимости проведения специальных учебных семинаров для акушеров-гинекологов и эндокринологов, определить, где и в каком количестве их лучше провести и т. д. Попутно будет выяснена годовая потребность в импортных человеческих инсулинах картриджных форм, а также в средствах самоконтроля гликемии, которыми беременных в нашей стране по Программе «Сахарный диабет» обеспечивают бесплатно.
Некоторое число карт в центральный банк данных уже поступило. Таким образом, регистр родился и наполняется. Более того, уже есть первые результаты его анализа, достаточно интересные и даже в определенном смысле неожиданные. Однако они основаны на малом числе сообщений и, соответственно, слишком предварительны, поэтому сообщать о них в этой статье мы не станем. Обещаем читателям журнала «Медицинские аспекты здоровья женщины», что они первыми узнают о результатах, которые уже можно будет считать репрезентативными и достоверными.
И это только первый этап использования регистра. В перспективе он должен превратиться из инструмента четкой регистрации исходов беременности при сахарном диабете в действенный инструмент влияния на эти исходы. Если в Украине будут созданы региональные центры «Сахарный диабет и беременность», то обязательно будет организована компьютерная сеть, связывающая их с центральным регистром. Информация о беременной, страдающей диабетом, должна будет поступать сразу, как только женщина впервые обратится в женскую консультацию. В соответствии с особенностями ее заболевания (тип, степень тяжести, распространенность и выраженность ангиопатий, наличие функциональной недостаточности пораженных органов) и акушерского анамнеза, с помощью специальной компьютерной программы будет предложен индивидуальный комплексный план ведения данной беременности. Таким образом, где бы не проживала больная, помощь ей будет оказываться в соответствии с едиными современными стандартами. Это позволит не только отслеживать перинатальную заболеваемость и смертность, но взять ее под контроль и активно снижать в масштабах всей страны.
Эти планы только в том случае не останутся на бумаге, а будут реализованы, если создаваемый регистр будет полным и достоверным. Тогда анализ информации регистра даст действительно реальную, достоверную картину и позволит выработать адекватные меры. Будет ли регистр таким, зависит только от добросовестности врачей, заполняющих регистрационную карту. Подчеркнем, заполнять этот документ своевременно и качественно – обязанность, предписанная приказом Минздрава. Но осознавать свою гражданскую и врачебную ответственность не менее важно.
Украина первой среди стран СНГ, а вероятно, и всех стран Европы, создает государственный регистр беременных с сахарным диабетом и вводит мониторинг перинатальных потерь при этой патологии. Давайте поддержим это начинание.