Слава Україні!

Эффективность Алмагеля Нео в комбинированной терапии дуоденальных язв по результатам интрагастрального pH-мониторинга

Эффективность Алмагеля Нео в комбинированной терапии дуоденальных язв по результатам интрагастрального pH-мониторинга

Антацидные препараты известны уже более ста лет. Из-за нежелательных побочных явлений, недостаточного буферного действия в отдельные периоды времени они утрачивали свое значение. Появление на фармакологическом рынке новых невсасывющихся антацидов,

Н.В. Капралов, И.А. Шоломицкая, Л.В. Колтунчик, Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

Антацидные препараты известны уже более ста лет. Из-за нежелательных побочных явлений, недостаточного буферного действия в отдельные периоды времени они утрачивали свое значение. Появление на фармакологическом рынке новых невсасывющихся антацидов, обладающих большей кислотонейтрализующей активностью и продолжительностью действия, вновь позволяет широко использовать их в лечении кислотозависимых заболеваний. Помимо этого, современные антацидные препараты, содержащие гидроксид алюминия и магния, обладают цитопротективным и адсорбирующим действиями, что в определенной степени улучшает эпителизацию слизистой оболочки при эрозивно-язвенных поражениях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Не вызывает сомнения тот факт, что основными антисекреторными препаратами в лечении кислотозависимой патологии являются ингибиторы H+/K+-АТФазы и блокаторы H2-рецепторов гистамина. Это наиболее мощные и продолжительные по действию кислотосупрессивные препараты. Именно они, воздействуя на различные отделы париетальных клеток, подавляют агрессивное кислотообразование и создают оптимальные условия для эрадикации Helicobacter pylori. Препараты этих групп, в первую очередь ингибиторы протонного насоса, являются базисными для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и входят в современные схемы антихеликобактерной терапии. Вместе с тем исследования ряда авторов, в том числе и наши данные, проведенные с использованием мониторинга внутрижелудочного уровня pH, показали, что прием омепразола – представителя первого поколения H+/K+-АТФазы – создает слабокислую или нейтральную желудочную среду, оптимальную для заживления язв, лишь на 4-е сутки лечения [1-4]. К этому времени, как правило, улучшается и клиническая картина заболевания. Довольно часто длительный латентный период регистрируется и при приеме фамотидина (наиболее эффективного препарата из группы H2-блокаторов рецепторов гистамина), при приеме ранитидина в случае рецидива дуоденальной язвы боль и диспептический синдром купируются через 1-2 недели лечения [5-6]. Кроме того, труднообъяснимая резистентность к препаратам этой группы, достигающая по различным оценкам от 11,5 до 25%, не только является причиной длительно нерубцующихся язв, но и совершенно не оказывает влияния на купирование боли и синдрома ацидизма [7-9]. 
Действие невсасывающихся антацидов, также регулирующих процесс кислотообразования, связано с тем, что уже в просвете желудка препарат быстро адсорбирует соляную кислоту, а затем ее нейтрализует. Невсасывающиеся антациды – препараты местного действия. В организме они не вызывают изменений кислотно-основного равновесия, относятся к катионным соединениям. Это не приводит к повышению pH желудочной среды выше нейтрального значения и не вызывает реакцию «рикошета» [10]. Являясь препаратами симптоматической терапии, антациды обладают преимуществом быстрого кислотонейтрализующего действия. В клиническом аспекте это проявляется купированием симптомов заболевания, а при мониторировании pH желудка – коротким латентным (3-6 мин) периодом [11, 12]. Скорость действия препарата имеет важное значение для пациентов, так как способствует быстрому восстановлению качества жизни и возвращению к активной деятельности. 
Наше внимание привлек не так давно появившийся на белорусском рынке новый антацидный препарат Алмагель Нео (Balkanpharma, Болгария). Алмагель Нео – водорастворимый антацидный препарат, содержащий в дозировочной ложке (5 мл) 340 мг гидроксида алюминия, 395 мг гидроксида магния и 36 мг симетикона. Последний не обладает антацидными свойствами и не купирует клиническую симптоматику, связанную с гиперсекрецией соляной кислоты. Действие симетикона способствует растворению и выведению газов из кишечника. Как показали результаты исследования, проведенного М.Р. Коноревым и соавт., Алмагель Нео эффективно купирует клиническую симптоматику при синдромах функциональной диспепсии и раздраженного кишечника с преобладанием боли и метеоризма [13]. 
Основным направлением нашего исследования являлась оценка кислотонейтрализующей активности препарата в процессе проведения фармакологических проб при длительном мониторировании внутрижелудочного pH, а также эффективности купирования клинических симптомов заболевания. Мониторинг pH внутрижелудочной среды проводился компьютерной системой «Гастроскан-24» (НПП «Исток-Система», Россия), позволяющей осуществлять непрерывный контроль интрагастрального pH в различных отделах желудка (кардии, теле, антруме). 
Действие Алмагель Нео оценивали по следующим параметрам [12, 14, 15]: 
• tlat – латентный период (время от момента введения препарата до начала повышения pH); 
• tmax – время максимального повышения pH; 
• Dt – время ощелачивания или продолжительности действия (от начала повышения pH до возвращения к исходному уровню); 
• DpH – разница между максимальным и базальным уровнями pH; 
• pHmax – максимальное повышение pH в антральном отделе или теле желудка. 
По специальным формулам рассчитывали суммарные показатели: 
• S – площадь ощелачивания; S=Dt х DpH/2;
• I – индекс ощелачивания; I=S/pHbas, где pHbas – базальный pH. 
Помимо этого, всем больным выполнена эзофагогастродуоденоскопия при поступлении в стационар и по окончании курса лечения. 
В группу обследованных больных были включены 30 пациентов с рецидивом дуоденальных язв. Возраст больных в среднем составил 39±9,8 года, длительность язвенного анамнеза – 9,5±4,2 года. Среди пациентов было 19 мужчин и 11 женщин. При поступлении в стационар больные имели следующие клинические симптомы: боль в эпигастральной области – 29 (96,7%) человек, изжогу – 25 (83,3%), отрыжку кислым – 5 (16,7%), кислый вкус во рту – 10 (33,3%), другие диспептические жалобы – 12 (40,0%) пациентов. 
Накануне лечения больным проводили мониторинг внутрижелудочного pH с фармакологическими пробами на Алмагель Нео и ингибиторы H+/K+-АТФазы (27 больным на омепразол, 3 – на рабепразол). Учитывая короткий латентный период и менее продолжительное время действия антацидных препаратов в сравнении с ингибиторами протонной помпы, первой проводили пробу с Алмагелем Нео. После изучения базальной секреции и регистрации гиперацидности больной принимал 2 дозировочные ложки (10 мл) антацидного препарата. При отсутствии реакции pH на первую дозу через 10-15 мин осуществляли повторную пробу с 20 мл Алмагеля Нео. Недостаточную реакцию на две пробы расценивали как резистентность к препарату. 
На рисунке 1 представлена компьютерная pH-грамма больного Ж. В теле желудка базальный уровень pH – 1,2. В 12:46 проведена проба с Алмагелем Нео. Получены результаты: tlat – 4 мин, Dt – 64 мин, DpH – 5,6 pHmax в теле желудка – 6,8, антральном отделе – 8,0. Площадь ощелачивания (S) – 179,2 ед., индекс ощелачивания (I) – 149,3. В антральном отделе до проведения пробы зарегистрированы дуоденогастральные рефлюксы. 
На рисунке 2 демонстрируется pH-грамма больной К. При проведении исследования выполнены две пробы: первая – с Алмагелем Нео, вторая – с антацидным препаратом, содержащим фосфат алюминия. При пробе с Алмагелем Нео: tlat – 3 мин, Dt – 50 мин, DpH – 6,6, pHmax в теле желудка – 7,8, антральном отделе – 6,0, S – 165 ед., I – 137,5. После возвращения pH в теле желудка к исходному уровню больной принял 30 мл антацидного препарата, содержащего фосфат алюминия. Показатели действия оказались следующими: tlat – 3 мин, Dt – 18 мин, DpH – 4,8, pHmax – 6,0, S – 43,2 ед., I – 36,0. 
При выполнении работы мы не ставили перед собой цели сравнивать эффективность действия различных антацидных препаратов, но обратили внимание на то, что продолжительность ощелачивающего действия терапевтической дозы Алмагеля Нео превышала таковую у антацидного препарата, содержащего фосфат алюминия. Вместе с тем в 2 (6,7%) случаях, очевидно связанных с чрезмерными исходными показателями кислотообразования, действие Алмагеля Нео было недостаточно продолжительным. 
На рисунке 3 представлена pH-грамма больной З. Продолжительность действия 10 мл Алмагеля Нео (препарат 1) в теле желудка 5 мин. При выполнении второй пробы с 20 мл этого же препарата – 25 мин (препарат 2). Третья проба проведена с 20 мг рабепразола (препарат 3), в результате чего через короткий латентный период достигнут мощный и продолжительный кислотонейтрализующий эффект. 
Оценку полученных результатов мы проводили, сравнивая их с адекватными показателями действия любых антацидных средств, предложенных С.В. Бельмером и соавт. [9]. В качестве адекватных авторы рекомендуют следующие основные показатели: DpH >= 4,0, tlat <= 5 мин, Dt >= 30 мин, S >= 60 ед. Наиболее значимым из них является время действия антацидного препарата. Это вытекает из результатов исследований некоторых авторов, установивших, что только при pH выше 4,0 на протяжении 18-20 ч в сутки создаются оптимальные условия для заживления язв [16, 17]. Средние показатели действия антацидного препарата Алмагеля Нео, полученные при проведении фармакологических проб у 30 больных с дуоденальными язвами, приведены в таблице.
Как видно из таблицы, полученные результаты превысили основные показатели, предложенные для адекватной оценки эффективности антацидных средств. Результаты нашего исследования показали, что средняя продолжительность действия Алмагеля Нео превосходит таковую у других препаратов этой группы [14, 15]. 
При курсовом лечении обследуемой группе больных назначили Алмагель Нео в стандартной дозе 10 мл 4 раза в день через 60 мин после еды и на ночь. Кроме того, в течение 7 дней им проводили антихеликобактерную терапию первой линии (2-е Маастрихтское соглашение) и лечение ингибитором H+/K+-АТФазы во время пребывания в стационаре. 
Оценку клинической эффективности Алмагеля Нео проводили на основании динамики симптомов заболевания в первые дни лечения. При этом учитывали, что действие базисного антисекреторного средства (омепразола) наступает, как правило, на 4-е сутки лечения. Это утверждение не распространяли на рабепразол, имеющий короткий латентный период и продолжительный кислотосупрессивный эффект. В результате лечения уменьшение интенсивности боли на 3-и сутки отмечали у 18 (62,1%) больных, полное исчезновение эпигастральной боли – у 7 (24,1%) пациентов. Положительную динамику на 3-и сутки лечения зарегистрировали и в купировании синдрома ацидизма. Так, изжога исчезла после 3 дней терапии у 17 (68,0%) больных, отрыжка кислым – у 3 (60,0%), а кислый вкус во рту – у 8 (80,0%) пациентов. В течение 15±2,5 дня лечения у всех больных купировали симптомы заболевания, а при эндоскопическом обследовании обнаружили рубцевание язв. 
Ни у одного больного не были зарегистрированы побочные действия Алмагеля Нео, в том числе появление запора. Этот нежелательный эффект антацидов, содержащих гидроксид алюминия, по-видимому, нивелирован гидроксидом магния, входящим в состав препарата. При сравнении вкуса Алмагеля Нео с другими, применяемыми ранее антацидными препаратами, 22 (73,3%) больных оценили его как препарат с лучшими вкусовыми качествами. 

Выводы 
1. Алмагель Нео отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к антацидным препаратам. 
2. По данным мониторинга внутрижелудочного уровня pH, Алмагель Нео у больных дуоденальными язвами вызывает быстрое кислотонейтрализующее действие с латентным периодом 3,0±1,5 мин. 
3. Прием стандартной дозы антацидного препарата повышает уровень pH в теле желудка до 6,8±1,9 ед., продолжительность ощелачивающего действия составляет 48,5±26,0 мин. 
4. Алмагель Нео – препарат «быстрой помощи», на 3-и сутки лечения у большинства больных дуоденальными язвами купируется синдром ацидизма и уменьшается интенсивность боли. 
5. Алмагель Нео – эффективное средство для лечения язв двенадцатиперстной кишки в комбинации с ингибитором H+/K+-АТФазы. 

Cписок литературы находится в редакции.