Слава Україні!

Мифы и неправильные представления о хроническом запоре

Мифы и неправильные представления о хроническом запоре

Существует много устойчивых представлений относительно запора, которые не основаны на фактах. Цель настоящего обзора – рассмотреть представления, касающиеся различных аспектов запора. Отсутствуют факты, свидетельствующие в пользу теории, что эта болезнь возникает вследствие «аутоинтоксикации», развивающейся в результате всасывания ядовитых веществ из каловых масс, находящихся в толстом кишечнике.

С.А. Мюллер-Лисснер, М.М. Камм, С. Скарпиньято, А. Вальд; парк-клиника Вайсензее, Берлин, Германия; больница Святого Марка, Лондон, Великобритания; лаборатория клинической фармакологии, отдел анатомии человека, фармакологии и судебных наук Пармского университета, Италия; медицинский центр Питтсбургского университета, США

Долихоколон, то есть чрезмерную длину ободочной кишки, не следует рассматривать как причину запора. Показано, что влияние половых гормонов на функцию кишечника при менструальном цикле минимально. При беременности они могут играть некоторую роль в замедлении перемещения содержимого кишечника. Гипотиреоидизм может вызывать запор, но среди больных, страдающих запором, пониженная функция щитовидной железы наблюдается редко. Рацион, бедный пищевыми волокнами, также не следует принимать за причину хронического запора. Некоторым больным может помочь рацион, обогащенный волокнами, но у многих больных, страдающих тяжелым запором, повышение количества пищевых волокон в рационе ведет к ухудшению симптоматики. Отсутствуют доказательства, что запор может быть успешно излечен путем повышения приема жидкости, за исключением случаев, когда имеет место дегидратация. У пожилых больных запор может быть связан со снижением физической активности, но, по-видимому, играют роль и многие дополнительные факторы. Введение программ повышения физической активности, как части широкой программы реабилитации, может помочь. Маловероятно, что стимулирующие слабительные в рекомендованных дозах вредны для толстого кишечника. Доля больных, страдающих хроническим запором, зависит от слабительных, позволяющих обеспечить удовлетворительную функцию кишечника, но не является результатом предшествующего приема слабительного. Устойчивость к действию стимулирующих слабительных встречается редко. Нет свидетельств в пользу развития «возвратного запора» после прекращения приема слабительного. В то время как возможно неправильное применение слабительных, потенциал для привыкания к ним отсутствует.

«Ни с одним органом в теле не связано столько непонимания, неправильных представлений и плохого обращения, как с толстым кишечником» (Сэр Артур Херст, 1935).

Запор, как объективно диагностированный, так и ощущаемый субъективно, поражает многих людей в западном мире. Это расстройство подлежит самолечению в дополнение к медицинскому наблюдению. Как и другие распространенные расстройства, относительно которых нет полного понимания, здесь имеется много устойчивых представлений, которые подчас не основаны на фактах и сформировались исходя из наблюдений и исследований, при выполнении которых недостаточно строго соблюдались методические требования. Эти представления, переходящие от поколения к поколению в устной форме, показывают, что уверенность – не всегда то же самое, что правильность.

Толстый кишечник выполняет по крайней мере три функции: сохранение воды; предоставление бактериям возможности расщеплять пищевые волокна до поддающихся всасыванию питательных веществ; накопление и извержение пищевых остатков в подходящих времени и месте. Комплексное взаимодействие между всасыванием, двигательной активностью кишечника и функцией внутреннего и наружного сфинктеров в большинстве случаев обеспечивает надлежащее функционирование толстого кишечника. Стул может оцениваться больным как слишком частый или слишком редкий, как чересчур размягченный или чересчур уплотненный и так далее, что не означает, что эти «отклонения от нормального» влияют на физическое здоровье. Однако на протяжении столетий люди пытались изменить функцию толстого кишечника, чтобы достичь оптимального состояния здоровья.

Цель настоящего обзора – обратиться к широко распространенным неправильным представлениям, касающимся различных аспектов запора, чтобы оценить качество доказательной базы, которая использовалась для обоснования этих неправильных представлений. Эти представления включают в себя концепции в области патофизиологии и лечения запора и широко распространены как среди медицинской, так и немедицинской общественности.

Приводит ли длительное нахождение каловых масс в толстом кишечнике к аутоинтоксикации?

Мнение, что болезни могут возникать посредством «самоотравления», когда всасываются ядовитые вещества, образовавшиеся в процессе переваривания пищи, является древним и описано даже в древнеегипетском фармацевтическом папирусе, датируемом XVI веком до н. э. [1]. Эта теория достигла своего наивысшего развития в XX столетии, когда «аутоинтоксикация» трактовалась как «наиболее распространенное заболевание в развитых странах». Общепризнанным «современным толкователем аутоинтоксикации» был провозглашен хирург лондонской больницы Гай сэр Уильям Эрбатнот Лейн, который утверждал, что «аутоинтоксикация является причиной всех хронических болезней цивилизации, в чем я не сомневаюсь» [2]. Теория Лейна основывалась на двух связанных между собой концепциях: (І) структурное происхождение застоя в толстом кишечнике и (ІІ) возникновение вследствие этого аутоинтоксикации. Первая из них более подробно обсуждается в разделе о долихоколоне.

Концепция аутоинтоксикации связана с местным застоем кишечного содержимого и его предполагаемыми системными эффектами. При стазе бактериальная флора изменяется в пользу бактерий, способных продуцировать токсины (анаэробы или колиформные организмы) [3]. В начальных стадиях аутоинтоксикации может быть описана только перемежающаяся утомляемость, а в более развитых случаях можно насчитать большое количество жалоб, как связанных с желудочно-кишечным трактом, так и не связанных с ним [4]. Интересно, что многие из этих симптомов также наблюдаются у больных с синдромом раздражения кишечника как при диарее, запоре, так и при наличии того и другого вместе [5]. Со временем аутоинтоксикациям стали приписывать неограниченное число нарушений, включая гипертонию, артриты, холецистит, формирование атеросклеротических бляшек, различные виды рака и кожной патологии [6].

Токсины, всасываемые из кишечника, никогда не были выявлены, в том числе сторонниками теории аутоинтоксикации. Было показано, что теорию аутоинтоксикации невозможно проверить непосредственно экспериментальным путем [6]. Поскольку считалось, что токсин присутствует не везде, отсутствие заметных количеств токсина не исключало аутоинтоксикацию. Не было также возможности отвергнуть наличие какого-либо еще не идентифицированного токсина у пораженных больных. Однако неспецифические симптомы, приписываемые аутоинтоксикации, у больных, страдающих запором, быстро исчезали при очистке кишечника, что позволяет предположить скорее механический, чем системный эффект [7]. Теория аутоинтоксикации в начале XX столетия внесла свой вклад в формирование стремления населения иметь ежедневный стул, что часто не является необходимым. Отсутствуют факты, поддерживающие эту плохо продуманную теорию, которая давно оставлена научным сообществом. Однако регулярная очистка толстого кишечника с помощью слабительных и клизмы остается распространенной процедурой, хотя самое нелепое и трагическое развитие этой идеи, а именно пропаганда субтотальной колонэктомии при хроническом запоре, в основном прекращена, за исключением очень ограниченной группы больных с трудноизлечимым запором [8].

Вызывается ли запор долихоколоном (и надо ли укорачивать ободочную кишку?)

Долихоколон, определяемый как удлиненная, но не расширенная ободочная кишка, без достаточных оснований признавался причиной запоров. Это было ответвление нелогичной концепции, развитой Эрбатнотом Лейном, который предполагал на основе механико-анатомического анализа, что перегибы ободочной кишки являются возможной причиной хронического запора [1]. Эта теория включала в себя концепцию, что гравитационные силы благодаря вертикальному положению вызывают «неестественный перегиб», первоначально в месте соединения нисходящей и сигмовидной частей толстого кишечника, а затем происходит распространение процесса в восходящем направлении на другие зоны, например на области селезеночного и печеночного изгибов. Лейн установил, что избирательное удаление этих фиксированных участков редко приводит к эффективному ослаблению запора. В результате он в конце концов стал выступать за полную резекцию толстого кишечника или за формирование обходного анастомоза, которые он считал «замечательно эффективными». Эти концепции распространились на другие страны, где такие операции были выполнены менее квалифицированными хирургами с высокими показателями летальности. Сэр Артур Херст был «шокирован... тем, как легко колонэктомия рекомендовалась при сравнительно тривиальной симптоматике...» [9]. К 1920 годам хирургическое лечение кишечного застоя утратило популярность, и его стали применять только в самых тяжелых и трудноизлечимых случаях запора, как это принято и в настоящее время.

Хотя она и была опровергнута в начале XX века, концепция, в соответствии с которой удлиненный толстый кишечник является причиной запора, продолжала существовать [10] и обнаруживала себя даже в недавних экспертных публикациях [11]. В дополнение к правдоподобной идее, что долихоколон может приводить к развитию симптоматики «неполного или полного заворота кишок», была выдвинута гипотеза, что длинная ободочная кишка может увеличивать время задержки каловых масс [12], в связи с чем увеличивается всасывание воды, приводящее к запору. Это никогда не было доказано, а исследования, в которых сопоставлялась бы скорость прохождения содержимого по толстому кишечнику с длиной толстого кишечника, отсутствуют. Определение термина «долихоколон» является неточным, поскольку расчетная средняя длина толстого кишечника у нормальных индивидов варьирует в зависимости от используемой методологии (табл. 1). В одном исследовании, в котором сопоставлялись анатомия толстого кишечника с другими параметрами функции толстого кишечника и аноректальными функциями у женщин, страдающих запорами [16], отсутствовала корреляция между долихоколоном, обозначенным как имеющий длину более 200 см, с другими тестами, а также отсутствовали различия между женщинами, страдающими запором, у которых имеется или отсутствует долихоколон. Отсутствуют доказательства в поддержку укорачивающих процедур у больных с долихоколоном или процедур, направленных на выпрямление перегибов толстого кишечника или излишних петель кишечника, за исключением случаев выраженного заворота кишок. Изучение функций толстого кишечника с использованием маркеров скорости прохождения содержимого по кишечнику или исследование дефекации намного более информативно и терапевтически полезно.

Являются ли физиологические и патологические изменения уровней гормонов важной причиной запора?

Половые гормоны

Запор в детском возрасте чаще наблюдается у мальчиков. Однако у взрослых возрастной группы 15-50 лет, то есть в основном репродуктивном периоде, запор намного чаще наблюдается у женщин [19]. Кроме того, женщины часто сообщают об изменениях функции кишечника на разных стадиях менструального цикла. Наконец, женщины, страдающие тяжелым запором, чаще подвергаются гинекологическим хирургическим вмешательствам. Все эти факты указывают на возможность того, что гормональные или гинекологические изменения связаны или каким-то образом ответственны за это состояние.

Общая скорость продвижения по кишечнику (транзит) была измерена в фолликулярной фазе и фазе желтого тела менструального цикла у 18 здоровых женщин, у которых овуляция была подтверждена биохимически [20]. Среднее время прохождения в фолликулярной фазе составило 45 часов и не отличалось существенно от того же показателя в фазе желтого тела (51 час).

Масса кала также не отличалась существенно в этих двух фазах (132 против 123 г/сут). У некоторых субъектов наблюдалась более частая и высокая активность кишечника в первый день менструации; предполагается, что это связано с действием простагландинов, выделяющихся местно в первый день менструации. Этот факт подтверждается другим исследованием [21].

Подъем уровня сывороточного прогестерона значительно более выражен при беременности, чем в фазе желтого тела. Время прохождения пищевых масс от рта до слепой кишки было измерено у 15 женщин на третьем триместре беременности и повторно через 4-6 недель после родов. Время прохождения при беременности было значительно более продолжительным по сравнению с послеродовым периодом [22].

Таким образом, половые гормоны, по-видимому, не являются главными факторами, влияющими на работу кишечника в нормальных физиологических условиях, но могут влиять при измененных функциях кишечника и таким образом – на кишечную симптоматику при беременности.

Чтобы изучить возможность нарушений статуса половых гормонов у женщин, страдающих тяжелым запором, сопоставлялся набор половых гормонов в фолликулярной и лютеальной фазах менструального цикла у 23 здоровых женщин и у 26 больных, страдающих тяжелым идиопатическим запором [23]. У больных наблюдалось уменьшение в фолликулярной фазе прогестерона (4,5 против 4 нмоль/л, р = 0,006, среднее значение, контроль против больных), 17 гидроксипрогестерона (9,7 против 5,8 нмоль/л, р = 0,01), кортизола (387 против 245 нмоль/л, р = 0,008), тестостерона (2,3 против 1,8 нмоль/л, р <0,001), андростендиона (10,3 против 8,4 нмоль/л, р = 0,02) и дегидроэпиандростерон сульфата (5,1 против 3,0 нмоль/л, р = 0,03). В фазе желтого тела наблюдалось снижение уровня эстрадиола (483 против 350 нмоль/л, р = 0,015), кортизола (322 против 242 нмоль/л, р = 0,047) и тестостерона (2,4 против 1,7 нмоль/л, р = 0,003). Таким образом, у женщин с тяжелым идиопатическим запором наблюдается стойкое снижение уровня стероидных гормонов. Однако эти гормональные изменения, вероятнее всего, являются вторичными по отношению к измененному прохождению содержимого по кишечнику, к изменениям в кишечно-печеночной циркуляции и к разрушению половых гормонов в клеточной стенке.

Было предпринято ультразвуковое исследование полости таза у 26 больных с тяжелым идиопатическим запором и у 21 контрольной женщины соответствующего возраста с целью выявления каких-либо гинекологических нарушений [24]. Никаких различий не было обнаружено в морфологии или размерах яичников, матки и тазовых вен. Повышенная частота гинекологических хирургических вмешательств у этих больных связана, по-видимому, с худшим распознаванием, так как соответствующие боли могут быть связаны с нарушениями функции кишечника.

Желудочно-кишечные гормоны

Исследовалась концентрация в крови неполовых желудочно-кишечных гормонов, таких как мотилин, панкреатический полипептид (РР) и гастрин, вырабатываемых в ответ на питьевую воду у больных с тяжелым запором, и сравнивались с результатами, полученными на двух группах здоровых контрольных субъектов [25]. У больных наблюдалось уменьшение выброса мотилина, РР и гастрина.

В другом исследовании у 12 больных женщин (средний возраст 34 года), страдающих тяжелым идиопатическим запором, и у 12 здоровых контрольных субъектов (8 женщин, средний возраст 32 года) изучалась гормональная реакция на пищу [26]. У больных были выявлены более высокие уровни соматостатина, но значительно меньшая интегральная реакция соматостатина на пищу. Был значительно снижен уровень панкреатического глюкагона. Уровни энтероглюкагона в группе больных были значительно ниже в период с 30-й по 60-ю минуту после приема пищи. Послеобеденный пик, наблюдающийся у нормальных субъектов, отсутствовал. Не было выявлено существенных различий между этими двумя группами по инсулину, ингибиторному полипептиду желудка (GIP), глюкагоноподобному полипептиду-1 (GLP-1), холецистокинину (CCK), гастрину, панкреатическому полипептиду, мотилину, нейротензину и пептиду тирозин-тирозин (PYY). Таким образом, больные, страдающие тяжелым идиопатическим запором, не имеют специфических нарушений по уровню циркулирующих гормонов желудочно-кишечного тракта, которые могли бы влиять на моторику желудочно-кишечного тракта с интенсивностью, имеющей патофизиологическую значимость. Какие из этих изменений являются первичными, а какие – вторичными применительно к данному состоянию, неизвестно.

Системные не половые, не желудочно-кишечные гормоны.

Запор является признанным симптомом у больных, страдающих нелеченным гипотиреозом. Рисунок 1 показывает диапазон частоты опорожнения кишечника у больных, страдающих гипертиреозом, гипотиреозом, и у лиц, не имеющих заболеваний щитовидной железы [27].

Хотя и наблюдается сдвиг у гипотиреоидных больных в сторону снижения частоты, а у гипертиреоидных в сторону повышения частоты стула, более чем у 70% больных всех групп дефекация происходит ежедневно или через день [27].

Хотя часто рекомендуется проверять функцию щитовидной железы, чтобы исключить гипотиреоз у больных, имеющих симптомы запора, имеется немного информации в поддержку этой рекомендации. Насколько нам известно, широкая распространенность гипотиреоза у больных, страдающих идиопатическим запором, не установлена. В клинической практике среди женщин молодого и среднего возраста, страдающих идиопатическим запором, распространенность гипотиреоза представляется очень низкой. Поэтому мы бы не рекомендовали стандартную проверку функции щитовидной железы у больных этой группы, если отсутствуют другие клинические проявления, позволяющие заподозрить наличие дисфункции щитовидной железы.

В заключение отметим, что роль половых гормонов в изменении функций кишечника у нормальных здоровых женщин в ходе менструального цикла представляется минимальной. При беременности, когда изменения в уровне половых гормонов более значительны, они могут играть некоторую роль в замедлении кишечного транзита и в повышении частоты запоров. У больных, страдающих запором, гипофункция щитовидной железы наблюдается редко.

Возникает ли запор из-за бедного пищевыми волокнами рациона, и являются ли пищевые волокна лучшим средством для его лечения?

Волокна связывают воду, но это свойство утрачивается, когда они расщепляются и всасываются. Следовательно, только волокна, которые плохо расщепляются бактериями, например содержащиеся в отрубях, сохраняют способность связывать воду [28]. Это осложняет трактовку исследований, посвященных приему пищевых волокон. Имеется немного исследований, в которых изучался прием пищевых волокон больными, страдающими хроническим запором (табл. 2).

Никаких различий не было обнаружено по сравнению с контролем. Согласование между исследованиями, посвященными приему с пищей пищевых волокон, поразительное. Однако сведения, касающиеся потребления волокон и их эффекта у больных, страдающих запором, при оказании первичной помощи отсутствуют. Несомненно, пищевые волокна увеличивают частоту и объем стула и разжижают его у здоровых людей. Имеет место уменьшение времени прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту и возрастание средней массы стула при лечении пшеничными отрубями [32]. Однако интересно отметить, что время транзита у больных всегда продолжительнее, а масса стула всегда меньше, чем в контрольной группе, независимо от того, получали они отруби или нет (рис. 2).

Можно также видеть, что прибавка массы кала меньше у больных, чем в контроле, тогда как уменьшение времени транзита больше у больных. Больной, однако, ощущает объем стула, а не время прохождения по кишечнику, и поэтому считает, что эффект от отрубей меньше (рис. 3).

В одном из исследований препарата, состоящего из пищевых волокон, меньше половины больных, которые сами определили у себя запор, дали на этот препарат реакцию [33]. У этих больных также определялось время прохождения и нарушения дефекации. Только у 20% больных с замедленным транзитом и нарушением дефекации наблюдался положительный эффект от волокон, тогда как более чем у 80% больных, у которых не была выявлена определенная причина для их жалоб, наблюдалось частичное или полное улучшение симптоматики. Эти больные могут рассматриваться как страдающие от «частичной недостаточности волокон». Следует отметить, что газообразование, связанное с метаболизмом волокон, может ограничивать их приемлемость. Это особенно верно для отрубей [34] и других нерастворимых волокон. Напротив, растворимые волокна (псиллиум, испагула, кальций поликарбофил и глюкоманнан), по-видимому, лучше переносятся и принимаются [35].

В заключение отметим, что диета, бедная пищевыми волокнами, в целом не может считаться причиной хронического запора, но может вносить свой вклад в какой-нибудь подгруппе. Некоторым больным может помочь диета, обогащенная пищевыми волокнами, но у многих больных, страдающих более тяжелыми формами запоров, при увеличении поступления волокон с пищей наблюдается ухудшение клинической картины.

Вызывается ли запор пониженным потреблением жидкости и можно ли добиться улучшения, выпивая адекватное ее количество?

Сравнительно небольшие изменения содержания воды в кале приводят к значительным изменениям его консистенции [36]. Следовательно, и непрофессионалу очевидно, что организм может терять воду через толстый кишечник. Этим можно объяснить, почему людям пришла в голову мысль, что твердый кал небольшого объема может быть размягчен и станет более объемистым, если добавить воды, и что это можно осуществить, если пить больше.

Когда прием жидкости здоровыми добровольцами колебался в пределах 2500 мл – менее 500 мл ежедневно в течение одной недели, каждый в случайном порядке, частота стула снизилась с 6,9±0,9 до 4,9±0,3 (средняя ± стандартная ошибка средней) в неделю (р = 0,041), а масса стула – с 1,29±0,20 до 0,94±0,017 кг в неделю (р = 0,048) в период ограничения жидкости [37]. Среднее время ороанального транзита было одинаковым в течение двух недель. Доказано отсутствие какого-либо влияния на массу стула в сходных исследованиях в контроле, где прием жидкости был увеличен на 1 л и 2 л соответственно на протяжении одной недели каждый, независимо от того, давалась ли чистая вода или изотонический раствор [38].

В четырех исследованиях установлено, что объем выпитой жидкости у больных, страдающих запором, примерно такой же, как в контроле (табл. 2). Опрос 883 лиц пожилого возраста (>70 лет) не выявил связи между расчетным количеством выпитой ими жидкости и наличием запора [39]. Обитатели домов престарелых (n = 21 012) в возрасте не менее 65 лет были обследованы при поступлении и спустя 3 месяца. При обследовании спустя 3 месяца было выявлено, что у 7% (n = 1291) престарелых развился запор, критерием для которого считали два или менее испражнения в неделю и/или натуживание при дефекации более чем в 25% случаев. Некоторые факторы были слабо связаны с развитием запора, например (в порядке величины и нечетных соотношений в скобках) раса (1,50), уменьшенное потребление жидкости (1,49), пневмония (1,45) и болезнь Паркинсона (1,44) [40].

Имеются два исследования, в которых изучалось, можно ли ослабить симптоматику запора, выпивая больше жидкости. Сто восемь детей, страдающих запорами, в возрасте от 2 до 12 лет, были в случайном порядке разбиты на контрольную группу и две подопытные. После трехдневной регистрации рациона питания в одной подопытной группе увеличили на 50% дневной прием воды, тогда как в другой было предложено потреблять дополнительно гиперосмолярные жидкости, например соки. Не были обнаружены изменения, касающиеся частоты стула, его консистенции (оцениваемой по внешнему виду) и легкости дефекации, ни в одной из подопытных групп [41]. Другое исследование было выполнено на 117 взрослых, страдающих запором, который определялся по критерию – менее трех актов дефекации в неделю [42]. Больные были в случайном порядке разбиты на группы, в одной из которых жидкость потребляли сколько угодно, а в другой – по 2 л минеральной воды в день, преимущественно между приемами пищи, в течение двух месяцев. Частота стула возросла на 1,3 в неделю в контрольной группе и на 2,4 в неделю в подопытной. Прием слабительных уменьшился на 0,8 и 2,2 дозы в неделю соответственно. В этом исследовании исходные данные оценивались по воспоминаниям больных. Поэтому указанные величины не являются надежными. Кроме того, минеральная вода содержала магний и другие ионы, которые могли оказывать послабляющий эффект.

Наконец, имеется исследование, в котором оспариваются рекомендации принимать пищевые добавки с волокнами и избытком воды [43]. Здоровые добровольцы получали по 15 г/сут пшеничных отрубей на протяжении двух недель исследования. В соответствии с «перекрестным дизайном» отруби принимались с без 300 мл воды по одной неделе в каждой группе. Никакого воздействия дополнительного объема воды обнаружить не удалось. Учитывая большое количество воды, с которым имеет дело кишечник человека ежедневно (7-10 литров), этот результат не кажется удивительным. Несмотря на это экспериментальное доказательство является важным аргументом против защитников подхода, рекомендующего прием дополнительного количества жидкости.

В заключение укажем, что имеющиеся данные не дают основания полагать, что стулом можно управлять на клинически значимом уровне, меняя количество принимаемой жидкости. Нет доказательств, что запор может успешно лечиться увеличенным приемом жидкости, за исключением случаев, когда имеет место дегидратация организма.

Может ли сидячий образ жизни способствовать запорам? Является ли физическая активность целительной?

Физическая активность влияет на моторную функцию толстого кишечника, причем степень изменений функции, вероятно, пропорциональна степени активности. По-видимому, существует связь между состоянием бодрствования и активностью толстого кишечника. У здоровых людей во сне кишечник сравнительно малоподвижен; при пробуждении активность кишечника увеличивается. Как высоко-, так и низкоамплитудные перемежающиеся сокращения, манометрический эквивалент перемещения массы составляют постоянный физиологический проталкивающий механизм, зависящий от циклов сна и бодрствования [44]. Восемьдесят процентов низкоамплитудных перистальтических сокращений наблюдаются в дневное время, существенно увеличиваясь после приема пищи и после утреннего пробуждения. У 25% субъектов эти волны сопровождаются выделением газов из кишечника.

У больных, страдающих запорами, и у здоровых субъектов подвижность нисходящей части ободочной и сигмовидной кишки почти отсутствует во время сна, но значительно усиливается после пробуждения, причем различия в величине между обеими группами отсутствуют [45]. Популяционные данные не подтверждают мнение, что у тех, кто проявляет более высокую физическую активность, реже встречается запор. Однако не вполне ясно, имеется ли здесь причинная связь. Возможно, что факторы, приводящие к запору, также ведут к уменьшению физической активности.

В Австралийском перекрестном секционном продольном исследовании здоровья женщин, 14 502 молодые женщины (18-23 года), 13 609 женщин среднего возраста (40-45 лет) и 11 421 женщина пожилого возраста (70-75 лет) отвечали на вопросы, касающиеся интенсивной и менее интенсивной тренировки (предназначенной для определения показателя физической активности), здоровья (SF-36), симптомов и медицинских условий [46]. Отмечена существенная связь между показателем физической активности и SF-36 в каждой группе. Соотношение шансов 0,76 (доверительный интервал 0,65-0,89) при запоре было ниже у женщин, которые входили в группу низкой и умеренной активности, по сравнению с малоподвижными женщинами в более молодой возрастной группе. Вопросники были заполнены 93 выбранными в случайном порядке бегуньями и 95 женщинами контрольной группы, ведущими малоподвижный образ жизни и соответствующими по полу и возрасту. У бегуний наблюдалось более быстрое продвижение пищевых масс по кишечнику [47].

В некоторых исследованиях выдвигалось предположение, что повышенная физическая активность связана с уменьшенной частотой запоров. Donald et al. [48] предприняли перекрестное исследование привычки к опорожнению кишечника у 201 пожилого больного, проживающих в своем доме. Хотя симптомы запора были обычными, частота была близка к показателю у более молодых людей. Запор наиболее отчетливо был связан с пониженной активностью и с депрессией. Kinnunen et al. [49] предприняли исследование запора и связанных с ним факторов на 439 больных гериатрической лечебницы, 183 лицах, проживающих в домах для престарелых, и 78 больных, посещающих дневную гериатрическую больницу. Полученные результаты указывают, что повышенному риску запора подвергаются лица, проходящие в день менее 0,5 км (относительный риск [RR] = 1,7), передвигающиеся с посторонней помощью (RR = 3,4), передвигающиеся на каталке (RR = 6,9) и лежачие больные (RR = 15,9).

Продолжительная физическая пассивность у тех, кто в норме физически активен, особенно в пожилом возрасте, может замедлить транзит в толстом кишечнике. У девяти пожилых субъектов физическая пассивность была связана с запретом на все виды физических упражнений и с пребыванием дома. Среднее общее время транзита в толстом кишечнике, равное 10,9 часа, было существенно увеличено до 19, 5 часа в периоде физической пассивности (р <0,01) [50].

У здоровых субъектов умеренное увеличение активности не изменяет функции кишечника, но высокая физическая активность, например марафонский забег, обязательно повышает кишечную (включая толстый кишечник) активность. Это может привести к резкому усилению функции толстого кишечника [51].

Умеренная физическая активность может помочь некоторым индивидам с умеренным запором, но свидетельств того, что она помогает при более тяжелом запоре, не имеется. Восемь больных, страдающих хроническим идиопатическим запором, исследовались на протяжении 6 недель, включая 2 недели отдыха и 4 недели регулярных упражнений. В дополнение к их обычной повседневной активности они выполняли физические упражнения по 1 часу в день, пять дней в неделю. Больные преодолевали расстояние в 1,8 и в 3,2 мили в день в периоды отдыха и физической активности соответственно. Этот уровень активности не смягчил у них симптоматики запора [52].

Управление деятельностью кишечника было введено в частной клинике; оно включало повышающееся количество пищевых волокон, жидкостей и физических упражнений. Эта программа продемонстрировала уменьшение расхода слабительных, а также увеличение числа самопроизвольных опорожнений кишечника [53]. Подобные данные были также получены в неконтролируемых исследованиях, в которых вводилась большая программа по кишечнику, касающаяся многих аспектов, каждый из которых мог влиять на функцию кишечника [54].

В заключение отметим, что функция кишечника может коррелировать до некоторой степени с физической активностью, но другие сопутствующие факторы, например характер питания и индивидуальные особенности, также могут быть важными. У старшего контингента запор может коррелировать с пониженной физической активностью, но, вероятно, играют роль и многие сопутствующие факторы, такие как познавательная функция, лекарственные средства и диета. Программы воздействия, направленные на увеличение физической активности, не улучшают функцию кишечника у молодых больных, страдающих тяжелым запором. У больных старшей возрастной группы они могут быть полезными, но, по-видимому, только как часть широкой программы по реабилитации, включающей многие аспекты ухода.

Опасно ли длительное применение слабительных для здоровья?

Слабительные относятся к наиболее широко применяемым лекарственным средствам. Многие факторы, включая старение населения, неправильные представления о нормальной (и желательной) частоте опорожнения кишечника, боязнь последствий запора и доступность слабительных, отпускаемых без рецепта, привели к их широкому использованию. В то же время боязнь возможных побочных эффектов может привести к недостаточному их использованию больными, которым слабительные полезны для регулирования привычки к опорожнению кишечника.

Стимулирующие слабительные традиционно рекомендуются только для кратковременного использования, так как их продолжительное применение, по утверждению многих, может нарушать нормальную функцию толстого кишечника, вызывать зависимость от слабительного, повреждать нервную систему кишечника и/или гладкую мускулатуру кишечника и увеличивать риск колоректального рака и, возможно, рака других локализаций.

Приводит ли длительное применение слабительного к нарушению иннервации кишечника?

Наибольшую озабоченность тем, что стимулирующие слабительные могут вызывать стойкое повреждение кишечных нервов и мускулатуры, вызывают антрахиноны. Частично это может быть связано с развитием меланоза толстого кишечника, хорошо заметного коричневого окрашивания толстой кишки. Этот эффект может проявиться при постоянном использовании препарата в течение нескольких месяцев и может сохраняться на протяжении ряда месяцев после того, как слабительное перестали использовать [55, 56]. Эта пигментация связана с окрашиванием антрахинонами остатков клеток, образующихся при апоптозе эпителия толстого кишечника, которые захватываются макрофагами подслизистой оболочки [57]. Меланоз, очевидно, не имеет какого-либо функционального значения.

Представление о том, что продолжительное использование стимулирующих слабительных приводит к повреждению мышечной системы толстого кишечника, возникло главным образом на основе неконтролируемых наблюдений на человеке и противоречивых данных, полученных в проспективных исследованиях на животных [58].

Оригинальное исследование, выполненное на людях [59], включало в себя 12 человек, «зависимых от слабительного», у которых был подвергнут исследованию толстый кишечник, резецированный с целью облегчить тяжелый запор. Хотя сообщалось как о повреждении кишечных нервов, так и об атрофии гладкой мускулатуры, трудно установить, связано ли это с первичным нарушением моторики, с использованием ныне не применяемых слабительных или с продолжительным применением современных слабительных.

Электронно-микроскопические исследования показали, что у больных, страдающих запором, долгое время употреблявших слабительное, наблюдается растяжение и вздутие аксонов, уменьшение специфичных для нервных клеток структур и увеличение количества лизосом, а иногда – полная дегенерация нервных волокон в целом [60, 61]. Большинство этих больных употребляли слабительные на протяжении более 10 лет в суточных дозах, превышающих рекомендованные дозировки с коэффициентом 18. Стоит отметить, однако, что указанные выше изменения могут быть не специфическими для воздействия слабительного и возникать в связи с наличием у больных подопытной группы диабетической вегетативной невропатии и хронического воспалительного заболевания кишечника [61].

Сообщается, что пероральное (натрий фосфат и антрахиноны) и ректальное (натрий фосфат и бисакодил) применение слабительных может приводить к кратковременным поверхностным повреждениям слизистой [62-64].

Трудно понять, являются ли наблюдаемые нарушения следствием избыточного приема слабительных или они представляют собой предсуществующие изменения неизвестной этиологии, которые приводят к функциональным нарушениям (расстройство всасывания и моторики). Недавно было показано, что у больных с тяжелым стазом в толстом кишечнике наблюдается увеличение объема или количества астроглиальных клеток Кахаля и кишечных нейронов [65, 66], что позволяет предположить, что причина упомянутых выше нарушений ошибочно приписывается воздействию длительно применяемых стимулирующих слабительных [67]. Действительно, имеется только одно исследование, в котором сравнивается морфология вегетативной нервной системы больных, страдающих запором, принимающих антрахиноны (алоэ), с тем же объектом контрольной группы.