Киевское городское общество терапевтов
Тема заседания: проблемы сепсиса

24 декабря 2002 года состоялось очередное заседание Киевского городского терапевтического общества, посвященное проблемам сепсиса. В его работе приняли участие ведущие специалисты: директор Киевского городского центра лечения сепсиса

Подготовил Дмитрий Решотько, г Киев

24 декабря 2002 года состоялось очередное заседание Киевского городского терапевтического общества, посвященное проблемам сепсиса. В его работе приняли участие ведущие специалисты: директор Киевского городского центра лечения сепсиса Леонид Аполлонович Харченко и доцент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии КМАПО им. П. Л. Шупика, главный анестезиолог ГУЗ г. Киева Михаил Владимирович Бондарь.

Л. А. Харченко в своем докладе «Диагностика и лечение сепсиса в практике терапевта», говоря о чувствительности микроорганизмов к тем или иным антибиотикам, обратил внимание на интересный факт: проведенные исследования показали, что чувствительность возбудителей существенно отличается, скажем, на юге и на севере Европы. Данное обстоятельство не позволяет выработать единых рекомендаций по назначению определенных антибактериальных средств не то что в Европе, но даже в каком-либо небольшом регионе, поскольку необходимо знать микробиологический паспорт региона, больницы, отделения. Только информация о спектре чувствительности микрофлоры в данном лечебном учреждении позволит эффективно бороться с инфекцией.

В нашей стране и за рубежом современный подход к подбору антибактериальных средств таков: сначала эмпирически назначают антибиотики с максимально широким спектром действия, а после антибиотикограммы с установленной чувствительностью микроорганизмов к ряду антибиотиков подбирают препарат, к которому чувствителен высеянный возбудитель. Существуют два подхода к проведению терапии — эмпирическая и рациональная антибиотикотерапия. Первая имеет место на ранних этапах лечения, однако термин «эмпирическая», в известной мере, условный, так как антибиотики применяются с учетом известных фармакодинамических, фармакокинетических свойств препаратов, а также исходя из индивидуального опыта врача. Рациональная антибиотикотерапия основывается на микробиологических данных чувствительности возбудителя к различным антибиотикам.

Анализируя контингент больных, лечившихся в городском септическом центре, Л. А. Харченко привел такую статистику: у 67% больных наблюдалась лихорадка бактериального генеза без установленного очага инфекции; у 17% — лихорадка бактериального генеза с установленным очагом, у которых предыдущая антибактериальная терапия неэффективна; у 16% — лихорадка небактериального генеза, так называемые маски сепсиса (системные заболевания соединительной ткани, опухоли и др.). Докладчик уделил большое внимание методам диагностики и верификации возбудителей сепсиса. Он подчеркнул важное значение бактериоскопического метода для ранней диагностики. В качестве иллюстрации он привел следующий пример: как известно, одними из наиболее эффективных антибиотиков на сегодняшний день являются карбопенемы — имипенем и меропенем. Какому из них отдавать предпочтение в определенной клинической ситуации? Для решения этого вопроса как раз и необходимо проводить бактериоскопию. При грамположительной флоре назначают имипенем, при грамотрицательной — меропенем, но гораздо дешевле выполнить антибиотикограмму с последующим назначением антибиотика, к которому имеется чувствительность, нежели назначать дорогие антибиотики, что не всегда приводит к ожидаемому результату. К каким же антибиотикам необходимо определять чувствительность?

В Украине зарегистрировано более 50 антибиотиков. Естественно, нет необходимости определять чувствительность к каждому из них. Выбирают такой спектр антибиотиков, которые в силу своих фармакологических свойств накапливаются в той или иной ткани — билиарной системе, почках, легких и т.д., что соответствует локализации очага инфекции в каждом конкретном случае. Одним из принципов рациональной антибиотикотерапии является подбор адекватной дозы препарата. Так, назначение дорогостоящего препарата в несоответствующей дозировке не принесет желаемого эффекта, а приведет к затягиванию лечения, необоснованным денежным затратам. Л. А. Харченко обратил внимание аудитории на то, что в настоящее время отмечается повышение чувствительности микроорганизмов к «забытым» антибиотикам, например пенициллинового ряда. В то же время чувствительность большинства грамположительных и грамотрицательных возбудителей к широконазначаемому гентамицину не превышает 60%.

В своем докладе Леонид Аполлонович также коснулся проблемы инфекционного эндокардита. Он подчеркнул большую распространенность данного заболевания, сложность его диагностики, особенно при отсутствии настороженности в отношении данной патологии, а также определенную трудность лечения. В диагностике и лечении сепсиса не бывает мелочей, для сохранения жизни и здоровья больных необходимо проводить все современные методы исследования и, конечно же, разумно использовать принципы рациональной антибиотикотерапии.

С докладом на тему «Грибковый сепсис» выступил М. В. Бондарь. Он подчеркнул актуальность данной проблемы, обусловленную тем, что за последние 10 лет отмечается рост грибковых инфекций. Это связано с увеличением числа больных со вторичными иммунодефицитами, в том числе ятрогенными. В большинстве случаев этиологическим фактором являются грибы рода Candida, плесневые грибы родов Aspergillus, Mucor и Penicillium. Споры этих грибов — практически постоянная составляющая уличной, домашней и производственной пыли. В настоящее время грибы занимают пятое место среди возбудителей нозокомиальных инфекционных осложнений в целом, четвертое место — среди нозокомиальных ангиоинфекций и первое — среди нозокомиальных уроинфекций. Грибковый сепсис характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Так, общая летальность при фунгемии колеблется от 25 до 60%. Если кандидемия обусловлена грибами рода Candida, а не С. albicans, например С. globrata, и длится более 24 часов, то летальность достигает 100%. Другая проблема грибковых инфекций состоит в том, что они имеют неспецифическую клиническую картину. Каждый третий пациент с инвазивными формами грибковой инфекции не получает противогрибковой терапии, так как погибает до установления диагноза. Поэтому крайне важное значение имеет своевременное выявление грибковой инфекции с возможно ранним началом противогрибковой терапии.

Факторы, которые способствуют развитию грибковой инфекции:

• ятрогенные — применение антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков, инвазивных методов исследования и лечения;
• общеизвестные социальные;
• экологические — повышение радиационного фона, увеличение вредных выбросов в окружающую среду и т.д.

В настоящее время известны группы риска развития грибковых инфекций, на которые следует обращать внимание:

• больные, получавшие антибиотики;
• недоношенные дети — 25% летальных исходов при инфекционных заболеваниях у этих детей обусловлено грибковыми инфекциями;
• больные гемобластозами и злокачественными опухолями;
• страдающие бронхиальной астмой;
• больные туберкулезом, с эндокринной патологией;
• реципиенты донорских органов;
• женщины с воспалительными заболеваниями половых органов;
• лица, проживающие на первых и последних этажах зданий.

Одним из наиболее специфичных клинических признаков грибковой инфекции является грибковый эндофтальмит, поэтому при подозрении на грибковую инфекцию необходима консультация офтальмолога.

М. В. Бондарь обратил внимание на то, что один из наиболее существенных факторов риска грибковой инфекции — использование центрального венозного катетера. Как оказалось, около 60% обслуживающего персонала отделений интенсивной терапии — носители грибов рода Candida. Риск возникновения грибковой инфекции значительно повышается после 5-6-го дня использования венозного катетера. Если учесть, что у большинства больных, которым устанавливают центральный венозный катетер, наблюдается кровопотеря, и они получают массивную антибиотикотерапию, как правило, препаратами широкого спектра действия, то становится ясно, что создаются все предпосылки для грибкового инфицирования, минуя защитные барьеры кожи и слизистых оболочек, и их внедрения прямо в кровеносное русло. Наиболее частым возбудителем при использовании венозного катетера является C. parapsilosus. Висцеральные микозы трудно диагностируются в связи с атипичным течением, они могут быть заподозрены, в основном, при упорном течении заболевания на фоне массивной антибиотикотерапии. Поэтому решающее значение в диагностике грибковой инфекции имеет лабораторное исследование. Важно обращать внимание не столько на выявление микозов, сколько на наличие активно вегетирующих грибов, мицелия и псевдомицелия. Обнаружение мицелия или псевдомицелия — абсолютное показание к проведению противогрибковой терапии. Отдельно выделяют факторы риска развития кандидемии или грибкового сепсиса:

• длительное проведение массивной антибиотикотерапии;
• высевание грибов рода Candida из более чем двух анатомических зон, кроме крови;
• проведение гемодиализа;
• многократные гемотрансфузии;
• длительное пребывание в отделениях интенсивной терапии;
• длительная катетеризация венозных сосудов, мочевого пузыря, длительная искусственная вентиляция легких;
• парентеральное питание;
• состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией, — сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, применение иммунодепрессантов, глюкокортикостероидов.

В настоящее время врач располагает очень широким спектром препаратов для проведения противогрибковой терапии. Выделяют следующие группы противогрибковых препаратов.

1. Полиеновые антибиотики:
   • амфотерицин Б (фунгизон) — препарат выбора в критических ситуациях, когда нет времени для определения вида возбудителя;
   • нистатин;
   • леворин, как и нистатин, не проникает через слизистые оболочки и может быть использован только при изолированном поражении слизистой оболочки ротовой полости или других отделов ЖКТ;
   • амбизон — липосомальная форма амфотерицина Б, обладает меньшей нефротоксичностью в сравнении с обычным амфотерицином Б.
2. Производные азолов:
   • кетоконазол (Низорал) обладает гепатотоксичными свойствами и угнетает андрогенную функцию у мужчин;
   • флюконазол (Дифлюкан);
   • итраконазол (Орунгал).
3. Производные оксихинолина:
   • нитроксолин.

При бактериальном сепсисе очень важно определить чувствительность грибов к противогрибковым препаратам. Наиболее чувствительны к большинству из них С. albicans, C. tropicalis, в то время как C.globrata и C. crusei наиболее устойчивы.

Схемы терапии грибкового сепсиса зависят от наличия признаков септического шока (обусловленного грибами), от состояния гемодинамики (стабильности показателей). Необходимо учитывать вид возбудителя и чувствительность его к противогрибковым препаратам.

Проблеме грибкового сепсиса необходимо уделять должное внимание, особенно в реаниматологии и интенсивной терапии из-за атипичной клинической картины и тяжелого течения с высоким уровнем летальности.

Читайте также

Современные принципы лечения сахарного диабета и его осложнений Бесплодный брак или как быть, когда на тесте опять одна полоска. Часть 2. Бесплодие: лечение, профилактика Хирургические методы в лечении язвенной болезни Боль в спине: современные подходы к патогенетическому лечению