Лептоспіроз

  тематический номер: ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА Лептоспіроз – гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, що перебігає із гарячкою, загальною інтоксикацією, ураженням нирок, печінки, серцево-судинної та нервової систем,

тематический номер: ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Лептоспіроз – гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, що перебігає із гарячкою, загальною інтоксикацією, ураженням нирок, печінки, серцево-судинної та нервової систем, геморагічним синдромом. В Україні він реєструється в усіх областях, причому зберігається тенденція до подальшого зростання захворюваності.

Різноманітність клінічних проявів ускладнює своєчасну діагностику лептоспірозу, що веде до пізньої госпіталізації і погіршення прогнозу. Останнім часом тяжкість перебігу (до 70% серед госпіталізованих хворих) і високу летальність від лептоспірозу пов'язують зі зміною провідного серовару збудника та переважанням найбільш патогенного з них L. icterohaemorrhagiae.

Етіологія

Хворобу спричинюють патогенні лептоспіри L. interrogans, яких за антигенною структурою налічується понад 200 серологічних варіантів, об'єднаних у 25 серогруп. Основне значення в патології людини мають серовари icterohaemorrhagiae, grippotyphosa, hebdomadis, canicola, pomona та ін. Лептоспіри утворюють екзотоксин і ферменти патогенності, а при їх загибелі вивільнюється ендотоксин. Лептоспіри стійкі до дії низьких температур (добре зберігаються в замороженому стані), тривало виживають у воді, однак дуже чутливі до висушування, сонячного проміння, високої температури, кислот, препаратів хлору.

Епідеміологія

Резервуаром збудника лептоспірозу є дикі гризуни (щури, миші), свійські (свині, велика рогата худоба, собаки) і промислові (лисиці, песці) тварини, які виділяють лептоспір у довкілля з сечею. Основним носієм серогрупи grіppotyphosa в Україні є звичайні полівки, pomona – польові миші, icterohaemorrhagіae – сірі щури.

Хвора людина не становить небезпеки щодо зараження інших людей. Пряма передача інфекції від людини можлива лише в разі вродженої інфекції та вигодовуванні дитини грудним молоком.

Механізм передачі збудника – аліментарний або контактний. Зараження відбувається під час вживання контамінованої води і харчів, купання, риболовлі, догляду за хворими тваринами, укусу гризуном. До групи ризику належать тваринники, меліоратори, працівники м'ясокомбінатів, робітники очисних споруд і каналізації, мисливці, рибалки, шахтарі.

Сприйнятливість захворювання висока, але частіше хворіють чоловіки – підлітки й дорослі. Серед хворих, як правило, переважають сільські жителі. Захворюваність міського населення відзначається за несприятливих санітарних умов – паводка, контакту зі стічними водами тощо.

Лептоспіроз належить до природно-осередкових інфекцій. Природні осередки формуються дикими дрібними гризунами в заболоченій місцевості, приозерних заростях, заплавах річок. Антропургічні осередки виникають у населених пунктах і пов'язані з господарською діяльністю людини; в їх утворенні важливу роль відіграють синантропні гризуни, від яких заражаються свійські та промислові тварини.

Іктерогеморагічний лептоспіроз реєструється цілорічно через постійну присутність у житлі людини гризунів (сірих щурів, хатніх мишей), особливо в сільській місцевості. Контакт людини з природним середовищем, де є носії grippotyphosa та інших лептоспір, переважно здійснюється під час купання, риболовлі, сільськогосподарських робіт, що й зумовлює підвищення захворюваності в літньо-осінній період із піком у серпні-вересні. Серед гризунів, виловлених у населених пунктах, інфікованими були майже 50%, у природних умовах – 25%. Останнім часом спостерігається зміна провідного серовару збудника з переважанням найбільш патогенного icterohaemorrhagіae.

Після перенесеної хвороби залишається стійкий типоспецифічний імунітет, проте можливі повторні випадки, спричинені тим самим (дуже рідко) або іншим сероваром лептоспір.

Патогенез

Лептоспіри проникають в організм людини через слизові оболонки травного каналу, а також кон'юнктиву та ушкоджену шкіру, з кров'ю розносяться по всьому організму, де відбувається їх адгезія до ендотелію капілярів із колонізацією клітинних мембран і розвитком універсального капіляротоксикозу, осідають у різних органах, де продовжується їх активне розмноження (септична або септицемічна стадія). При лептоспірозі встановлено гіперактивацію медіаторних систем організму. У наступній, імунній, стадії характерне асептичне запалення (менінгіт, іридоцикліт тощо), у генезі якого більшу роль відіграють імунні механізми, ніж прямий цитопатичний ефект.

Живі лептоспіри та продукти їх життєдіяльності спричинюють патологічні зміни в нирках (вибіркове ураження звивистих канальців у вигляді дистрофії і некрозу), внаслідок чого виникає гостра ниркова недостатність. Закономірним є ураження печінки (часто з жовтяницею) різного ґенезу: дегенеративні зміни гепатоцитів, внутрішньопечінковий холестаз, гемоліз. Характерні тромбогеморагічні прояви, ураження нервової системи. Можливий розвиток ДВЗ-синдрому, інфекційно-токсичного шоку.

Клініка

Інкубаційний період триває від 1 до 20 діб, частіше – 7-14 діб.

Для лептоспірозу характерний поліморфізм клінічних проявів. Симптоматика захворювань, спричинених різними сероварами лептоспір, суттєво не відрізняється. При лептоспірозі характерними вважають ураження печінки, нирок і судин.

Початок захворювання гострий, часто раптовий (хворі можуть зазначити навіть годину), з трясучим ознобом, гарячкою (підвищення температури тіла до 39-40 °С і вище), вираженими симптомами інтоксикації: загальною слабкістю, сильним головним болем, запамороченням, нудотою, блюванням; можливі збудження, марення, непритомний стан. Для лептоспірозу характерні міалгії, що тривають 8-10 діб, особливо в литкових м'язах, стегнах, попереку, дещо рідше виникають у м'язах спини, грудей, живота як під час рухів, так і в спокої. Біль у животі може симулювати картину гострого хірургічного захворювання. У частини хворих одночасно з'являються й артралгії. Часом міалгії відсутні.

При огляді хворого звертають на себе увагу гіперемія й одутлість обличчя, почервонілі («кролячі») очі, ін'єкція судин склер, гіперемія кон'юнктив, герпетичні висипання на губах, крилах носа. У дітей на відміну від дорослих досить часто спостерігається катар верхніх дихальних шляхів, бронхіт. Шкіра на дотик волога, виражена пітливість. У частини хворих збільшуються регіонарні лімфатичні вузли.

У період розпалу хвороби явища інтоксикації посилюються. Гарячка ремітуюча або постійна з короткочасними ремісіями, триває 5-10 діб і знижується критично або коротким лізисом. Після 2-10 днів апірексії може виникнути друга хвиля гарячки, коротша за першу. Повторні хвилі (рецидиви) спостерігаються у понад 30% хворих, їх може бути кілька. У разі тяжкого або ускладненого перебігу захворювання може спостерігатися тривалий субфебрилітет.

Одним із провідних симптомів лептоспірозу є ураження печінки з помірним збільшенням її розмірів (до 2-3 см нижче від реберної дуги, щільної консистенції, дещо болюча). Ці зміни спостерігаються як при жовтяничних, так і безжовтяничних формах хвороби. Печінка залишається збільшеною протягом усього гарячкового періоду, а її функція залишається порушеною ще довше – і під час віддаленої реконвалесценції. Навіть у термінальній стадії при проявах гепатаргії печінка, як правило, не скорочується у розмірах. Інтенсивність жовтяниці коливається від жовтуватого до яскравого червоно-шафранового забарвлення склер і шкіри, може супроводжуватися свербежем і зберігатися кілька тижнів.

Про порушення функції печінки свідчать підвищення рівнів вільного і зв'язаного білірубіну в сироватці крові, диспротеїнемія з відносним збільшенням умісту глобулінових фракцій, позитивні осадові проби, зниження рівня протромбіну. Активність АлАТ і АсАТ перебуває у межах норми або незначно підвищена. При холестазі суттєво збільшуються активність лужної фосфатази і рівень холестерину. За рахунок уробіліну сеча набуває цегляного кольору, а в разі появи в ній вільного білірубіну – коричневого. Залежно від ступеня жовтяниці кал має звичайний колір чи знебарвлюється. У 30-50% хворих на лептоспіроз збільшується селезінка.

При лептоспірозі завжди уражаються нирки, що клінічно проявляється болем у попереку, позитивним симптомом Пастернацького, а при розвитку гострої ниркової недостатності зменшується діурез (аж до анурії). За результатами лабораторних досліджень у сечі виявляють альбумінурію (від слідів до 1 г/л і більше), циліндрурію (гіалінові, зернисті, навіть воскоподібні циліндри), клітини ниркового епітелію (рідше еритроцити і лейкоцити), виявляють підвищення рівня сечовини та креатиніну крові. Внаслідок порушення клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції прогресує уремія, що може призвести до летального наслідку. За сприятливих умов на 2-му тижні хвороби олігурія змінюється на поліурію: діурез становить 3-8 л сечі низької питомої ваги. Незважаючи на клінічне поліпшення, майже у половини пацієнтів відзначається подальше погіршення ниркових показників. Особливістю лептоспірозної нефропатії є поліурія з гіпокаліємією, відсутність набряків і гіпертонії.

Один із провідних синдромів при лептоспірозі – геморагічний. Клінічно навіть при легкому перебігу хвороби відзначаються петехії на грудях, крововиливи в кон'юнктиві, місцях ін'єкцій, носі, а при тяжчому – легеневі, маткові, кишкові кровотечі, крововиливи у життєво важливі органи, що може призвести до летального наслідку. Лабораторно визначаються анемія, тромбоцитопенія, відповідні зміни коагулограми, часу згортання крові, тривалості кровотечі.

На 3-6-й дні від початку хвороби на кінцівках і тулубі може з'явитися поліморфна, розеольозно-папульозна, еритематозна або уртикарна висипка, іноді свербіж. Екзантема утримується кілька днів, після неї залишається пігментація, часом лущення. Наразі висипання реєструються рідко, переважно герпетичні на губах і крилах носа, решта має чіткий зв'язок із лікуванням і є проявом медикаментозної алергії.

При лептоспірозі виявляють значні зміни з боку серцево-судинної системи: уповільнення пульсу (особливо в осіб молодого віку), розширення меж серця, приглушення або глухість тонів, поява систолічного й діастолічного шумів, аритмії. Інструментальні дослідження свідчать про зниження функціональної скоротливості міокарда, гіподинамію, міокардіодистрофію, серцеву недостатність. Артеріальний тиск помітно знижується, може виникнути колапс. На противагу змінам електрокардіографічних (ЕКГ) показників клінічні ознаки серцевої недостатності при лептоспірозі виникають рідко (9-40%). Можливі тяжкі форми серцевої недостатності з кардіогенним шоком, спричинені фокальними геморагіями в міокарді, перикардит із фібриляцією передсердь і шумом тертя перикарда, інфарктоподібні стани. Ураження міокарда при лептоспірозі переважно вогнищеве, у половини перехворілих триває понад 12 місяців реконвалесценції. У 20% реконвалесцентів формується артеріальна гіпертонія ниркового генезу.

У 10-70% хворих на лептоспіроз виявляють ураження дихальної системи: трахеїт, бронхіт, у тяжких випадках – вогнищеву геморагічну пневмонію. Для легеневої форми лептоспірозу характерні рання (у перші 2-3 дні хвороби) поява болю в грудях, непродуктивний кашель і кровохаркання; можливий також ексудат у плеврі. Рентгенологічна картина дуже нагадує відповідні зміни при респіраторному дистрес-синдромі дорослих (ARDS) – виражена щільність легеневої тканини, або «снігова буря». Ураження легень частіше є геморагічними, ніж запальними, що переважно зумовлені вторинною інфекцією.

Для лептоспірозу характерні зміни з боку центральної нервової системи: інтоксикація, загальномозковий, менінгеальний (частіше при захворюваннях, спричинених збудниками серогруп grіppotyphosa і pomona), енцефалітний синдроми. У лікворі здебільшого визначається лімфоцитарний (нерідко з геморагічним компонентом) плеоцитоз. Морфологічно виявляються тяжкі розлади в системі мікроциркуляції з ураженням усіх ланок (порушення цілісності судинної стінки, внутрішньосудинне зсідання крові з тромбозом, плазмо- і геморагіями), що сприяє розвитку набряку-набуханню тканини мозку. Спостерігаються мононеврит multіplex, інтрацеребральна гематома, субарахноїдальний крововилив.

Характерним для лептоспірозу є й ураження очей – увеїт, іридоцикліт, хоріоретиніт.

Тяжкість хвороби слід оцінювати комплексно: за ступенем інтоксикації, вираженістю синдромів ураження нирок і печінки, зокрема жовтяниці, геморагічних проявів. Дуже тяжкий перебіг лептоспірозу з розвитком гострої ниркової недостатності може спостерігатися й при безжовтяничній формі захворювання, а гостра печінкова недостатність із енцефалопатією зрідка виникає на тлі незначно порушеної функції нирок. Летальність при тяжкій жовтяничній формі лептоспірозу становить 30%, при тяжкій безжовтяничній формі – 0,6-1,0%.

Аналіз крові при лептоспірозі виявляє нейтрофільний гіперлейкоцитоз (20-40ґ ґ109/л зі зсувом формули вліво, анемію, значно підвищену ШОЕ (40-60 мм/год). У сечі виявляють білок, лейкоцити, еритроцити, циліндри. У крові збільшується вміст метаболітів азоту (сечовини, креатиніну), а при жовтяничній формі – зв'язаного і вільного білірубіну, незначне підвищення активності АлАТ і АсАТ, лужної фосфатази, зниження протромбінового індексу. В лікворі виявляються ознаки серозного запалення мозкових оболонок.

Період реконвалесценції триває 2-3 тижні. У третини хворих виникають рецидиви, що перебігають легше.

Сучасна класифікація лептоспірозу за МКХ-10:

• за збудником: icterohaemorrhagiae, grippotyphosa, hebdomadis, canicola та ін., неуточнений (А27.9);
• клінічні форми: жовтянична (А27.0), безжовтянична (А27.8);
• провідні синдроми: ренальний, гепаторенальний, геморагічний, менінгеальний, легеневий, серцево-судинний, абдомінальний;
• перебіг: гострий, затяжний, без рецидивів, з рецидивом(ами);
• ступені тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий;
• ускладнення: гостра ниркова недостатність, гостра нирково-печінкова недостатність, інфекційно-токсичний шок, ДВЗ-синдром, гостра серцево-судинна недостатність, поліорганна недостатність, міокардит, ендокардит, набряк мозку, увеїт, іридоцикліт, пневмонія, гепатит, панкреатит, поліневрит, реакція Яриша-Герксгеймера, гіпоталамо-гіпофізарна недостатність зі вторинним гіпогонадизмом, ішемія товстої кишки, пансерозит, спонтанний розрив селезінки, ксантопсія тощо.

У разі розвитку нирково-печінкової, гострої серцево-судинної або поліорганної недостатності, профузної кровотечі можливий летальний наслідок.

Прогноз при лептоспірозі визначається:

• диспное (порушенням дихання з розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому або масивною легеневою кровотечею);
• альвеолярною інфільтрацією, що виявляється при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини;
• олігурією з гострою нирковою недостатністю.

До важливих критеріїв прогнозу захворювання слід додати вік хворого та лабораторні показники: підвищений рівень креатинінемії, тромбоцитопенію.

Диференційну діагностику слід проводити з грипом та іншими гострими респіраторно-вірусними інфекціями (ГРВІ), вірусними гепатитами, висипним і черевним тифами, геморагічними гарячками, сепсисом, інфекційним мононуклеозом, псевдотуберкульозом, серозними менінгітами іншої етіології.

Діагностика

У перші дні хвороби діагноз можна підтвердити виявленням лептоспір при мікроскопії у темному полі крові (під час гарячки), сечі (з 6-7-го днів), у лікворі (за наявності ознак менінгіту). Проводять мікроскопію цитратної крові або осаду сечі, одержаної центрифугуванням.

Лептоспіри культивуються в анаеробних умовах на слаболужних живильних середовищах, збагачених кролячою сироваткою (Уленгута, Терських, Ферворта-Вольффа), але ростуть дуже повільно (до 1-3 міс.).

Доступним, високочутливим і специфічним засобом діагностики лептоспірозу є серологічний метод за допомогою реакції мікроаглютинації (РМА) або аглютинації-лізису (РАЛ) з живими культурами лептоспір. Антитіла при лептоспірозі з'являються пізно, досягають максимального титру на 3-му тижні та пізніше. З метою ранньої діагностики рекомендують досліджувати сироватку крові, взяту в перші дні захворювання і через 5-7 днів. Навіть мінімальне зростання титру в динаміці, як правило, дає змогу підтвердити діагноз. При спалаху лептоспірозу можна обмежитись одноразовим дослідженням крові в разі виявлення антитіл у титрі 1:100 і більше, але достовірнішим вважається наростання титру в 4 рази і більше протягом перебігу хвороби. Виявлення сероконверсії у перші 10 днів хвороби прогностично є несприятливим, оскільки свідчить про гіперреактивність організму.

Діагноз лептоспірозу не завжди вдається підтвердити серологічно, але це не дає підстав відмовитися від нього за наявності вагомих клініко-лабораторних і епідеміологічних даних. Приблизно у половини з тих хворих, яким у стаціонарі лептоспіроз було діагностовано лише клінічно, виявлено протилептоспірозні антитіла в періоді реконвалесценції при подальшому диспансерному спостереженні, а в померлих – лептоспіри в нирках і печінці.

При іктерогеморагічному лептоспірозі можна робити біологічну пробу: кров, сечу або ліквор хворого парентерально вводять морським свинкам.

Розроблено імуноферментний метод виявлення як антигенів лептоспір, так і антитіл до них. У полімеразній ланцюговій реакції можна виявити генетичний матеріал збудника.

Лікування

При встановленні діагнозу лептоспірозу обов'язкова госпіталізація в інфекційне відділення, за необхідності невідкладна допомога надається у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії. Режим ліжковий, дієта № 5 або 7.

Як етіотропні засоби призначають антибіотики пеніцилінового ряду: бензилпеніцилін 3-12 млн ОД/добу, за наявності гнійного менінгіту – до 20 млн ОД; при розвитку інфекційно-токсичного шоку або токсичного набряку легень перші 3-5 ін'єкцій роблять у половинній дозі (для запобігання реакції Яриша-Герксгеймера) з подальшим її збільшенням до призначеної добової. За відсутності позитивного ефекту від базисної терапії призначають ампіцилін, ампіокс, цефалоспорини, фторхінолони. Застосування препаратів тетрациклінового ряду недоречно через їх токсичний вплив і сприяння холестазу. Лікування антибіотиками проводять протягом усього гарячкового періоду й наступні 2-3 дні нормальної температури.

Показана специфічна терапія за допомогою донорського протилептоспірозного імуноглобуліну внутрішньом'язово або донорського полівалентного імуноглобуліну для внутрішньовенного введення, краще до появи власних антитіл; у тяжких випадках його ін'єкції повторюють 1-2 рази. Специфічну терапію завжди комбінують із антибіотиками. На сьогодні протилептоспірозний імуноглобулін із сироватки крові волів не застосовують через чужорідність препарату, що може зумовити алергічні реакції, зокрема й анафілактичний шок.

Одночасно проводять патогенетичну терапію за допомогою засобів, що поліпшують центральний і периферичний кровообіг, серцеву діяльність, забезпечують корекцію водно-електролітних, гемокоагуляційних, кислотно-лужних порушень. Широко застосовують ентеросорбенти (вуглецеві чи кремнійорганічні), інші детоксикаційні засоби – 5% розчин глюкози з вітамінами, реополіглюкін, рефортан, реосорбілакт, глутаргін, при тяжкому перебігу – преднізолон чи його аналоги (початкова доза 60-120 мг і більше преднізолону зі швидким зменшенням дози при клінічному покращанні); за потреби проводять екстракорпоральну детоксикацію (плазмаферез, плазмо- і гемосорбцію, гемодіаліз, ультрафільтрацію крові), гіпербаричну оксигенацію. За клінічними показаннями призначають розчин альбуміну, свіжозамороженої плазми, серцево-судинні, гемостатичні, симптоматичні засоби. У разі розвитку гострої ниркової недостатності здійснюють форсований діурез, повторне промивання шлунка та кишок 2-4% розчином натрію гідрокарбонату, корекцію вмісту калію під контролем концентрації електролітів. При ДВЗ-синдромі лікування проводять залежно від його стадії.

Хворих виписують після клінічного одужання.

Диспансерний нагляд

За перехворілими протягом 6 місяців наглядають інфекціоніст, терапевт, нефролог, окуліст, невролог. Раз на місяць роблять контрольні аналізи крові, сечі, після жовтяничної форми – біохімічний аналіз крові. За наявності стійких залишкових явищ спостереження продовжують відповідні спеціалісти. Протягом року після перенесеного лептоспірозу в 1/3 реконвалесцентів можуть формуватися хронічний гепатит із доброякісним перебігом, дискінезія, запалення жовчних шляхів і підшлункової залози, хронічна патологія нирок.

Профілактика та заходи в осередку

Необхідні дератизаційні заходи, охорона джерел водопостачання і продуктів харчування від забруднення виділеннями гризунів; заборона вживання води з відкритих водойм; використання захисного одягу під час робіт у несприятливих умовах, догляду за хворими тваринами; проведення ветеринарно-санітарних і меліоративних робіт. За епідемічними показаннями дорослих і дітей з 8 років можна імунізувати вбитою полівалентною лептоспірозною вакциною підшкірно двічі з інтервалом 7-10 днів і ревакцинацією через 1 рік.

В епідемічному осередку роблять заключну дезінфекцію (як при кишкових інфекціях), дератизацію; проводять лабораторне обстеження хворих із гарячкою і тих, хто перехворів протягом останнього місяця; здійснюють термічну обробку продуктів тваринного походження, води. Важливе значення має санітарно-освітня робота.