Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на післявірусний синдром стомлюваності та синдром втоми

Післявірусний синдром стомлюваності (ПСС) – G93.3 – підвищена втома, яка формується після перенесеної вірусної інфекції, не зникає після відпочинку і сну та призводить до значного зниження розумової і фізичної працездатності (12-15%).

Код МКХ 10: G93.3
R53

Синдром втоми есенціальний (СВЕ) – R53 – хронічна втома більше 6 міс, яка не зникає після відпочинку і сну та призводить до значного зниження розумової і фізичної працездатності, причини якої не відомі (8-10%).

Вторинний синдром втоми (ВСВ) – R53 – спостерігається при різних хронічних соматичних, психічних та інших хворобах (75-80%).

1. Сфера дії протоколу:

• амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології;
• стаціонарна – імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру – діагностичне, терапевтичне відділення інших медичних установ.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги:

Амбулаторні умови:

І ланка (загальна) – підозра у хворого ПСС чи СВЕ та скерування на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного профілю;

ІІ ланка (спеціалізована) – взяття на облік хворих на ПСС чи СВЕ, переданими дитячими імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування хворих з І ступенем імунологічної недостатності (ІН), реабілітація, диспансерне спостереження хворих, проведення профілактичних заходів для хворих на ПСС чи СВЕ; скерування хворих з ІІ-ІІІ ступенем ІН в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, за відсутності центру – в діагностичне, терапевтичне відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови – диференціальна діагностика та верифікація діагнозу, лікування хворих на ПСС чи СВЕ з ІІ та ІІІ ступенем ІН, скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показаннями) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження в імунологічних кабінетах поліклінік, в медичних центрах клінічної імунології та алергології; при діагностиці ВСВ – скерування хворих до лікарів: ревматологів, інфекціоністів, нефрологів, ендокринологів, фтизіатрів, неврологів, алергологів, гематологів, онкологів, наркологів, психіатрів інших медичних установ; за відсутності центру – скерування хворих на ПСВ чи СВЕ в діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування – скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики:

Головні критерії:

• постійна втома більше 1 міс (для ПСС) або більше 6 міс (для СВЕ) після перенесеної вірусної інфекції, яка не зникає після відпочинку і настільки виражена, що знижує середню фізичну та розумову активність більше, ніж на 50%;
• необхідно виключити інші захворювання, які можуть спричинити появу подібних симптомів: психічні, онкологічні захворювання, гемобластози, токсикоманію, алкоголізм, наркоманію, туберкульоз, автоімунні, алергійні, ендокринологічні хвороби, грибкові, бактеріальні, протозойні інфекції, зловживання ліками, саркоїдоз тощо.

Симптоматичні критерії:

• помірна лихоманка або озноб;
• біль та першіння в горлі;
• болючість лімфатичних вузлів;
• мігруючі артралгії, не пов’язані з запаленням суглобів;
• міалгії;
• немотивована загальна м’язова слабкість;
• посилення втоми після навантаження;
• поява генералізованого головного болю;
• фотофобія, тимчасова втрата полей зору, непритомність, надмірна дратівливість, неуважність, труднощі мислення, нездатність зосередитися, депресія;
• порушення сну.

Критерії фізичного дослідження:

• невисока лихоманка (37,6-38,6 °С – орально або 37,8-38,8 °С – ректально);
• неексудативний фарингіт;
• збільшені або чутливі при пальпації передні, задньошийні чи пахвові лімфовузли.

Діагноз достовірно підтверджений, якщо є два головних, шість симптоматичних критеріїв та два фізичних критеріїв, або якщо є два головних і вісім симптоматичних критеріїв.

Імунна недостатність:

І ступінь – зміни імунологічних показників до 30% від популяційної норми.

ІІ ступінь – зміни імунологічних показників 30-50% від популяційної норми.

ІІІ ступінь – зміни імунологічних показників більше 50% від популяційної норми.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги:

Амбулаторно-поліклінічний етап:

• збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій), особливості алергологічного, вакцинального, автоімунного, онкологічного анамнезів;
• вплив токсичних факторів, шкідливі звички, прийом медикаментів;
• загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, температури тіла;
• пошук інфекційних вогнищ, симптомів алергічних, автоімунних, ендокринних, імунопроліферативних, онкологічних, психічних захворювань;
• загальний аналіз крові: еритроцити, тромбоцити, лейкоцити з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів¹;
• загальний аналіз сечі¹;
• RW, антитіла до ВІЛ1/2¹;
• маркери туберкульозу, в т. ч. культуральні дослідження¹;
• маркери вірусів гепатиту В та С¹;
• визначення групи крові та резус-фактора¹;
• аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма;
• біохімічні показники: AЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина тощо¹;
• рівень гормонів: АКТГ, пролактину, ТТГ, Т3, Т4, кортизолу;
• протеїнограма¹;
• гострофазові білки¹;
• загальна комплементарна активність сироватки (CH50), С3-, С4-, С2-компонентів комплементу²;
• фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)²;
• рівень IgM, IgG, IgА, IgЕ в крові²;
• лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+-/56+-лімфоцити(%, Г/л)²;
• бактеріальні посіви зі шкіри, слизових оболонок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків;
• специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, аспергил, кандид, гельмінтів тощо з використанням методу «парних сироваток»;
• LE-клітини²;
• РФ, анти-ds ДНК АТ тощо (за показаннями)²;
• специфічні антитіла класу IgE до алергенів²;
• онкомаркери (за показаннями)²;
• спірометрія (за показаннями);
• ЕКГ;
• УЗД внутрішніх органів, щитоподібної залози;
• рентгенографія органів грудної клітки, додаткових пазух носа, кистей рук тощо (за показаннями);
• ехокардіографія (за показаннями);
• урографія (за показаннями);
• електроенцефалографія, реоенцефалографія, ехоенцефалографія (за показаннями);
• консультації лікарів: психіатр, ревматолог, ендокринолог, гематолог, алерголог, фтизіатр, інфекціоніст, пульмонолог, нефролог, нарколог, онколог тощо.

Стаціонарний етап:

Вищевказані дослідження після госпіталізації можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

• ДНК-діагностика інфекцій: HerSV, HerSV2, HZV, CMV, EBV, HVC, HV7, HV8, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблій, гельмінтів, аспергил, кандид тощо (за показаннями)²;
• визначення функціональної здатності NK-клітин²;
• реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами²;
• визначення активізаційних маркерів лімфоцитів²;
• маркери апоптозу²;
• визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показаннями)²;
• визначення запальних і протизапальних цитокінів, спонтанних та стимульованих, у сироватці крові (за показаннями)²;
• цитоморфологічні, гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів;
• фенотипування лейкоцитів для виявлення лімфом та лейкозів;
• токсикологічні обстеження(за показаннями);
• ехокардіографія (за показаннями);
• езофагогастрофібродуоденоскопія (за показаннями);
• колоноскопія (за показаннями);
• обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок (за показаннями);
• комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія (за показаннями);
• консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін.

Обстеження проводиться під час госпіталізації й виписування хворого зі стаціонару та за потреби контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи:

• імуноглобулін для внутрішньовенного введення 1 раз на місяць протягом 3 міс;
• противірусна терапія препаратами ацикловіру, ганцикловіру, фоскарнету (за показаннями);
• імунотропні препарати на основі даних імунограми;
• нестероїдні протизапальні препарати (як симптоматичні засоби при головному, суглобовому та м’язовому болю);
• антидепресанти (в разі розвитку депресивних станів);
• фізіотерапія (електросон).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування:

• 14-18 днів – для диференціальної діагностики, підбору лікування, стабілізації стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування:

• суттєве покращання, покращання, без змін, прогресування, погіршення;
• оцінка пацієнтом свого стану на основі анкети якості життя EQ-5D: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційний стан. Для оцінки якості життя використовується наступна шкала: відсутність затруднень, незначні затруднення, виражені затруднення.

8. Очікувані результати лікування:

• встановлення генезу СВЕ;
• зникнення втоми, особливо після нічного сну;
• нормалізація температури тіла;
• зникнення першіння та болю в горлі, артралгій і міалгій;
• нормалізація розмірів лімфатичних вузлів;
• покращання сну та настрою;
• підвищення працездатності та якості життя.

9. Реабілітація та профілактика:

• вітамінізоване, збалансоване харчування, вживання до 2 л рідини протягом доби;
• обмеження інсоляції та інших променевих впливів;
• достатній сон, правильний режим праці та відпочинку;
• достатня фізична активність;
• оптимізація умов праці та навчання;
• обмеження роботи/ігор на комп’ютері;
• вторинна профілактика вірусних, бактеріальних інфекцій (за показаннями);
• лікування основних захворювань, на тлі яких розвинувся ВСВ;
• первинна профілактика специфічних і неспецифічних вірусних інфекцій;
• санаторно-курортне лікування в санаторіях загального типу (бажано в умовах змішаного лісу), розташованих у середній смузі.

10. Диспансерне спостереження:

• хворі на ПСВ та СВЕ перебувають на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога;
• під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога: частота оглядів – 1 раз на 3 міс (за показаннями – частіше), з постійним пошуком генезу СВЕ;
• за необхідності – проведення консультацій інших спеціалістів.

¹показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога, «не повторюються, якщо вони зроблені протягом тижня»;
²дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.