Слава Україні!

Тромбоэмболия легочной артерии и… инертность мышления врача

Тромбоэмболия легочной артерии и… инертность мышления врача

Когда мы готовили круглый стол по тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), один из давних друзей нашей газеты – специалист, имеющий большой опыт ведения больных с ТЭЛА, – волею обстоятельств не смог принять в нем участие. Он получил серьезную травму и сам оказался пациентом травматологического отделения, о котором часто упоминается в контексте факторов риска ТЭЛА. Тем не менее Александр Николаевич Пархоменко даже в таких непростых условиях смог уделить нам внимание и дать комментарий по обсуждавшимся проблемам.

А.Н. Пархоменко, член правления Европейского общества кардиологов, глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, д.м.н., профессор

А.Н. Пархоменко– Как вы думаете, почему в отношении ТЭЛА складывается несколько противоречивая картина: несмотря на то что специалисты настаивают на огромной распространенности и значимости этой патологии, ей уделяется не так уж много внимания?

– Нельзя согласиться с утверждением, что ТЭЛА является главной причиной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. Мы должны отличать проблему тромбоэмболий от проблемы локального тромбообразования. По данным французского регистра 15-летней давности (а за это время мало что изменилось в вопросах диагностики и лечения ТЭЛА) у 50% больных с документированной ТЭЛА нет источника внелегочного тромбообразования. По статистике около 50-60% смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний обусловлено патологией коронарных артерий, а не ТЭЛА, и мы не считаем, что эти данные далеки от истинного положения вещей. Столь часто обнаруживающиеся на вскрытиях «находки» в виде тромбов в легочной артерии не всегда являются свидетельством собственно ТЭЛА; иногда это тромбообразование носит локальный характер и происходит непосредственно в легочных сосудах в агональном состоянии, когда человек умирает от какого-то другого заболевания (например, опухоли, тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточности и др.).

Однако это не уменьшает актуальности проблемы ТЭЛА. Напротив, речь идет о недостаточной диагностике тромбоэмболий, низкой настороженности по отношению к этой проблеме, особенно среди врачей нехирургического профиля. Если во Франции регистрируют около 100 тыс. ТЭЛА в год, в Италии – 60 тыс., то в Украине, имеющей приблизительно такое же количество населения, следует ожидать примерно столько же случаев ТЭЛА. На сегодня у нас такой статистики нет, но, без сомнений, реальное количество диагностируемых тромбоэмболий в нашей стране намного меньше.

Традиционно о ТЭЛА говорят в кругу сосудистых хирургов, кардиохирургов, реаниматологов. Вместе с тем значительное количество пациентов с ТЭЛА выпадают из поля зрения этих специалистов, к которым они поступают лишь при наивысшей вероятности наличия этой патологии. Как правило, это тяжелые больные с массивной тромбоэмболией, высоким риском для жизни. В этом случае диагноз и дальнейшая тактика очевидны. Наряду с этим огромный контингент пациентов с субмассивной ТЭЛА и тромбоэмболиями мелких ветвей легочной артерии в большинстве случаев просто остается невыявленным, а диагноз, действительно, чаще всего устанавливается только на вскрытии умершего.

Нам хотелось бы сместить акцент с сугубо хирургических подходов к диагностике и лечению легочных тромбоэмболий на предназначенные для самого широкого круга пациентов. Эта чрезвычайно актуальная проблема носит междисциплинарный характер и не должна рассматриваться только как хирургическая или терапевтическая патология. Мы считаем, что очень важно преодолеть инерцию мышления в отношении ТЭЛА, поскольку эта сложная сосудистая патология объединяет все специальности. В связи с этим хотелось бы подчеркнуть важность настороженности в отношении ТЭЛА со стороны любого практического врача, необходимость знания особенностей ее многоликой клинической картины и тактики ведения таких пациентов. О ТЭЛА следует думать всегда, когда у пациента возникают внезапная одышка, потери сознания, падение артериального давления, пароксизмы фибрилляции предсердий, болевой синдром за грудиной. Эти признаки могут быть реакцией на острую перегрузку правого предсердия и желудочка вследствие эмболии легочной артерии, причем независимо от массивности тромба. Даже небольшой тромб, касающийся сосудистой стенки в зоне малого круга кровообращения, чаще всего рефлекторно вызывает спазм сосудов малого круга и резкое повышение давления в нем, что приводит к описанным острым проявлениям.

Сегодня часто обсуждаются электрокардиографические признаки ТЭЛА – симптомы перегрузки правых отделов сердца. Однако мало кто упоминает о том, что эти симптомы могут быть преходящими. В нашей практике с такой ситуацией мы сталкиваемся очень часто: поступает больной с подозрением на ТЭЛА, получает адекватное лечение, и перегрузка правых отделов устраняется, что и отображается на ЭКГ. Однако это не отменяет диагноз ТЭЛА: он может быть подтвержден ангиографически или другими методами обследования, позволяющими визуализировать тромб, который нередко бывает флотирующим и транзиторно перекрывает артерию, что может приводить к потерям сознания у пациента и другим нестойким признакам. Преходящий характер клинических и электрокардиографических симптомов ТЭЛА может быть обусловлен и тем, что тромб проходит из крупных сосудов в более мелкие. Все это нередко трактуется как неправильная диагностика, не оправдавшие себя подозрения на ТЭЛА, а между тем это действительно тромбоэмболия.

Принципиально важно напомнить о том, что тромбоэмболия, как правило, неоднократна и рецидивирует. У пациента с подозрением на ТЭЛА необходимо обратить внимание на анамнез, возможные признаки тромбоэмболий в предыдущие годы. Собирать анамнез у такого больного следует особо тщательно, обращая внимание на, казалось бы, малозначимые эпизоды пароксизмальной одышки, кратковременных потерь сознания (или головокружений), преходящих аритмий и пр. Важно обнаружить и возможный источник эмболов: патологию глубоких вен нижних конечностей, заболевания органов малого таза, оперативные вмешательства (особенно в области правого подреберья), травмы. Причиной ТЭЛА может быть правожелудочковый инфекционный эндокардит, зачастую развивающийся вследствие инвазивных внутрисосудистых процедур; у молодых людей к ТЭЛА могут привести воспаление и тромбоз внутренней яремной вены, обусловленные орофарингеальной инфекцией.

ТЭЛА может скрываться под масками обострения ишемической болезни сердца, пневмонии, септического состояния (в 40% случаев при тромбоэмболии наблюдается температурная реакция, хотя в большинстве случаев это субфебрильная температура) и др.

– Какой в этом случае должна быть лечебная тактика?

– Когда у больного массивная тромбоэмболия, тактика очевидна – необходим тромболизис или, в случае невозможности его проведения, хирургическое вмешательство. Однако как поступить, если гемодинамика не скомпрометирована, как это бывает при субмассивных и мелких тромбоэмболиях?

Здесь на помощь врачу приходят объективные критерии, позволяющие принимать решение в пользу тех или иных вмешательств или процедур.

Так, желательно проведение катетеризации легочной артерии, поскольку именно по результатам измерения давления в легочной артерии можно четко верифицировать систолическую легочную гипертензию, которая и отличает сердечную недостаточность от острой перегрузки правых отделов сердца при эмболии сосудистого русла малого круга. Показатели давления в легочной артерии определяют необходимость тромболитической терапии и позволяют оценить эффективность проводимого лечения. Согласно международным рекомендациям последних лет систолическое давление в легочной артерии свыше 50 мм рт. ст. рассматривается как признак тромбоэмболии при наличии соответствующей клинической симптоматики. К сожалению, на сегодня катетеризация легочной артерии, как и другие ангиографические процедуры, в Украине проводятся только в крупных центрах.

Ультразвуковая диагностика позволяет косвенно судить об уровне давления в легочных сосудах. УЗИ также незаменимо для определения вегетаций на сердечных клапанах (при инфекционном эндокардите) или флотирующих тромбов в полости сердца, крупных венах или в самих легочных сосудах. Часто наиболее информативно чреспищеводное УЗИ. В большинстве случаев ультразвуковая диагностика, в отличие от инвазивного метода катетеризации легочной артерии, позволяет достаточно хорошо ориентироваться в отношении пациентов с подозрениями на ТЭЛА. Вместе с тем даже этот простой метод у нас не всегда доступен: далеко не во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии нашей страны есть переносные УЗИ-аппараты, чреспищеводное УЗИ делают в немногих центрах, преимущественно в Киеве. К тому же большинство больных с такой патологией просто не попадают в блоки реанимации и интенсивной терапии вследствие низкой настороженности относительно ТЭЛА. К сожалению, в настоящее время в нашей стране диагностика ТЭЛА не подчиняется строгим алгоритмам, а в большей степени подвержена субъективности, зависит от «настроенности» врача на этот диагноз.

Таким образом, сегодня основная задача в отношении ТЭЛА – это определение пациентов с высоким риском тромбоэмболий и разработка необходимой тактики их ведения для профилактики развития этой патологии. Для этого необходимы четкие стандарты, подготовленные профильными обществами и утвержденные МЗ Украины, междисциплинарные рекомендации на государственном уровне, соответствующая организационная реструктуризация системы оказания помощи при ТЭЛА. Очень важно своевременно выявлять людей с подозрением на ТЭЛА и тщательно обследовать их, а не ориентироваться только на такие «кричащие» симптомы, как потеря сознания, выраженная одышка и падение артериального давления.

– Что необходимо предпринять для повышения уровня диагностики ТЭЛА?

– Во многих странах, включая ближайшую нашу соседку Польшу, разработаны алгоритмы диагностики тромбоэмболии. Особый интерес представляют европейские рекомендательные документы, согласно которым при подозрении на ТЭЛА следует прежде всего госпитализировать пациента в профильное учреждение (не в общее терапевтическое отделение, а желательно в блок интенсивной терапии и реанимации).

У такого больного необходимо исследовать ряд биомаркеров риска тромбоэмболии, в первую очередь D-димер – один из продуктов распада фибриногена и фибрина вследствие активации эндогенного фибринолиза. Содержание его менее 500 мкг/л в крови позволяет сразу же исключить пациента из дальнейшей схемы обследования – вероятность тромбоэмболии у такого больного ничтожна. Если уровень D-димера превышает 500 мкг/л, вероятность ТЭЛА достаточно велика. Вместе с тем следует помнить о ложноположительных результатах, особенно у пациентов, недавно перенесших оперативное вмешательство, у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и др., когда повышение содержания D-димера связано с основной патологией или операцией, которые приводят к активным тромботическим процессам и реактивному фибринолизу. Таким образом, повышение содержания D-димера в крови хотя и не позволяет окончательно диагностировать ТЭЛА, но дает возможность исключить большую часть больных без тромбоэмболии.

Следующим шагом у пациентов с повышенным уровнем D-димера должно быть проведение УЗИ сосудов нижних конечностей на предмет выявления тромбоза глубоких вен. Интересно, что из всех больных, которым показана эта процедура, тромбоз глубоких вен обнаруживается всего у 10%. В случае выявления этой патологии ТЭЛА можно считать диагностированной и следует начинать ее лечение.

Если тромбоз глубоких вен нижних конечностей не выявлен, можно выполнить рентгенографию легких. К сожалению, в наших условиях эта диагностическая процедура в отношении ТЭЛА малоэффективна, поскольку ни технические возможности нашей аппаратуры, ни квалификация наших рентгенологов в большинстве случаев не позволяют выявлять эту патологию. Между тем еще в 1938 г. Вестмарк описал ранние рентгенологические признаки ТЭЛА, главным из которых является уменьшение сосудистого рисунка. Однако учитывая низкое качество снимков, не позволяющих уверенно судить о сосудистом рисунке, лучше прибегнуть к компьютерной томографии.

Чувствительность томографического обследования может быть различной. Наилучшее качество срезов у мультиспирального томографа, но его доступность в клинической практике низкая.

В ряде случаев необходима сцинтиграфия легких, которая позволяет с высокой точностью определять наличие тромбоэмболии.

При реализации такого алгоритма из всего количества больных с подозрением на ТЭЛА эта патология подтверждается лишь у 23%, а из всех больных с повышенным уровнем D-димера – у 40%.

– Следует ли проводить тромболизис при нескомпрометированной гемодинамике, то есть немассивных тромбоэмболиях легочной артерии?

– Огромной проблемой представляется посттромбоэмболическая легочная гипертензия. Это тяжелые больные с постоянно прогрессирующими органическими изменениями в системе легочных сосудов и правых отделов сердца, которые очень плохо поддаются лечению. Даже небольшая легочная гипертензия, остающаяся вследствие обструкции какой-то части легочного русла, определяет процессы ремоделирования миокарда правого желудочка, увеличения его полости, постепенного ухудшения гемодинамики. Таким образом, это увеличивает риск застойных явлений и, соответственно, риск повторных тромбозов и тромбоэмболий. Причем каждая последующая тромбоэмболия ухудшает прогноз пациента, поскольку сопровождается все более отчетливыми гемодинамическими нарушениями. У такого больного, не получившего своевременного и адекватного лечения, развиваются хроническое легочное сердце, правожелудочковая недостаточность. Кроме того, увеличение давления в малом круге кровообращения активирует рефлексы, отражающиеся на почках и обусловливающие развитие системной артериальной гипертензии, неблагоприятные последствия которой в отношении поражения органов-мишеней и ухудшения прогноза пациентов всем нам хорошо известны.

Такую патологию, как посттромбоэмболическая легочная гипертензия и ассоциированные с ней проблемы, лечить невероятно сложно, поэтому их необходимо предупреждать посредством адекватного тромболизиса при ТЭЛА, невзирая на наличие гемодинамических нарушений.

Кроме того, мы часто забываем, что ТЭЛА опасна не только ухудшением гемодинамики. Легкие, наряду с печенью, являются мощной «фабрикой» по синтезу и переработке разнообразных биологически активных веществ; микросомальная система окисления в легких работает даже более активно, чем в печени, участвуя в разрушении большого количества лекарственных веществ. Нарушение этих функций легких чревато многими системными эффектами (активным прогрессированием системной артериальной гипертензии, атеросклероза и т. д.), непредсказуемыми последствиями от применения лекарственных препаратов.

В связи с этим на сегодня решение о необходимости тромболизиса принимается не столько на основании калибра закупоренной артерии, сколько, как уже было отмечено, исходя из уровня легочной гипертензии, что косвенно отражает объем вовлеченного легочного русла.

– Расскажите, пожалуйста, об инновациях в лечении и профилактике ТЭЛА.

– В развитых странах уже начинают использовать принципиально новые препараты – селективные блокаторы VII и Ха факторов свертывания, которые не влияют на третью фазу свертывания, тем самым уменьшая риск кровотечений. Мы участвовали в многоцентровых исследованиях OASIS-5 и OASIS-6 (860 центров различных стран мира, более 20 тыс. больных), где была показана эффективность такого препарата в лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда по сравнению с низкомолекулярными гепаринами, наряду с уменьшением риска кровотечений. Особый интерес вызывают данные о том, что такие препараты у больных с высоким риском развития ТЭЛА после оперативных вмешательств в ортопедии обеспечивают существенное (до 40%) снижение риска тромбоэмболических осложнений по сравнению с низкомолекулярными гепаринами.

Кроме того, следует обратить внимание на то, что в исследованиях, посвященных ТЭЛА, грядет принципиально новый подход, а именно – использование суррогатных критериев для оценки эффективности лечения и профилактики тромбоэмболий. Действительно, строить такие исследования на развитии у части пациентов тромбоэмболий – опасно и неэтично; для современного уровня развития медицины этот подход не оправдан. В связи с этим ученые все больше задумываются над тем, какие суррогатные критерии можно использовать с этой целью. В настоящее время ряд компаний инициируют исследования по профилактике тромбоэмболических осложнений, в которых будут использоваться суррогатные критерии, например, ультразвуковая оценка возникновения тромбов в глубоких венах нижних конечностей.

В будущем, возможно, роль таких критериев для определения риска ТЭЛА и оценки эффективности лечения и профилактики будет выполнять экспрессия генов.

– Известно, что риск ТЭЛА и других тромбоэмболий значительно возрастает у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Между тем применение ЗГТ сегодня настоятельно рекомендуется у очень обширной категории женщин, особенно в климактерическом периоде. Как разрешить этот «конфликт» кардиологических и эндокринологических интересов?

– Вопрос лечения и профилактики ТЭЛА у женщин остается серьезной проблемой. У женщин в климактерическом периоде риск развития атеросклероза в течение 5-10 лет становится сравнимым с таковым у мужчин в течение всей жизни, то есть риск сердечно-сосудистых осложнений в женской популяции после менопаузы достаточно быстро прогрессирует. В связи с этой и другими проблемами (остеопороз, патологическое течение климакса и т. д.) у женщин стоит вопрос о ЗГТ, позволяющей минимизировать неблагоприятные последствия менопаузы на здоровье женщины.

Однако в 2002 г. были одновременно опубликованы два краеугольных исследования (Women Health Initiative в США и аналогичная работа в Великобритании), которые показали, что применение ЗГТ с профилактической целью у здоровых людей (без риска тромбоэмболий) способствует развитию тромбоэмболических осложнений. Риск таких осложнений при применении пероральных эстрогенов возрастает в 4 раза, гестагенов – в 2 раза.

Наряду с этим в одном из последних выпусков журнала Circulation французские исследователи опубликовали результаты исследования ESTНER, в ходе которого изучался риск тромбоэмболических осложнений на фоне приема эстрогенов. Это исследование показало, что риск, связанный с назначением ЗГТ, зависит от лекарственной формы эстрогена. Пероральные эстрогены проходят через печень, что увеличивает образование С-реактивного протеина и ингибирует фибринолитический потенциал крови, способствуя активации воспалительных и тромботических внутрисосудистых явлений, повышая риск тромбозов и тромбоэмболий. Трансдермальные эстрогены лишены этих неблагоприятных эффектов.

Кроме того, на сегодня доказано, что влияние прогестерона на сердечно-сосудистую систему также зависит от вида прогестинов и минимально в случае применения синтетических прогестинов и их микронизированных форм.

Не удивительно, что в таких развитых странах, как Франция и Италия, ЗГТ назначают преимущественно не гинекологи, а кардиологи. Мы также должны об этом помнить и тщательно взвешивать риски и пользу от применения ЗГТ, прежде всего относительно кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.

– Какие аспекты лечения ТЭЛА в нашей стране являются наиболее проблемными?

– Прежде всего, это вопрос использования адекватных тромболитиков, антикоагулянтов, контроль эффективности и безопасности их применения. Для лечения и профилактики такой сложной патологии, как ТЭЛА, должны использоваться современные качественные препараты. Между тем даже обычный гепарин порой назначается в неэффективных, слишком низких, дозах. Кроме того, после лечения антикоагулянтами в стационаре очень часто забывают назначать пациенту варфарин после выписки. При назначении варфарина не контролируется международное нормализационное отношение (МНО), которое не внесено в список обязательных исследований в наших лабораториях. Для контроля коагуляционных свойств крови определяется протромбиновый индекс (ПТИ), уровень которого зависит от лаборатории, в которой определяется этот показатель, поскольку методика определения ПТИ не стандартизована. МНО определяется преимущественно в частных лабораториях и лабораториях некоторых центров, руководство которых целенаправленно выделяет для этого средства. Кроме того, не выдерживаются правильные режимы перехода с гепаринов на варфарин: известно, что варфарин не должен назначаться непосредственно перед отменой гепарина, как это часто происходит в наших стационарах, а как минимум за 5-7 дней до отмены гепарина. Это важное условие для поддержания адекватного контроля коагуляции, при несоблюдении которого у пациента возрастает риск рецидива тромбоэмболии.

Общая система оказания помощи больным с ТЭЛА строится по принципу сортировки и этапной эвакуации в зависимости от тяжести больного, как во времена Второй мировой войны. Наиболее тяжелые больные попадают в крупные специализированные центры, где им оказывают квалифицированную помощь, между тем огромное количество менее тяжелых пациентов «рассеиваются» по различным больницам и отделениям, где они не получают ни адекватной помощи, ни часто даже диагноза ТЭЛА. У нас сложился такой стереотип: если есть подозрение на ТЭЛА, вызывают консультанта – сосудистого хирурга. Если же сосудистый хирург «не видит» ТЭЛА (что бывает вследствие преходящести клинической картины и даже объективных признаков ТЭЛА, о чем шла речь выше) или не находит показаний к оперативному лечению, то диагноз ТЭЛА часто просто снимается. В этом проявляется инертность мышления врача: мы готовы поставить больному более «удобный» и привычный для своего отделения и специалистов диагноз (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и т. д.), чем решать сложные задачи по диагностике и лечению ТЭЛА. Таким образом, самые тяжелые больные с массивной ТЭЛА часто получают квалифицированную помощь, которая спасает их жизни, а вот менее тяжелых пациентов мы обрекаем на гибель в сроки от 3 до 5 лет от мучительных и быстро прогрессирующих последствий тромбоэмболии или от рецидивов ТЭЛА, каждый из которых может оказаться фатальным.

Остается под вопросом и система оказания помощи больным с посттромбоэмболической легочной гипертензией. Чаще всего такие пациенты не могут получить адекватной помощи и переходят от одного врача к другому, качество жизни у них резко снижено.

К сожалению, существует не так много доказательных данных, на которые мы могли бы с уверенностью опираться в вопросах оптимизации тактики при ТЭЛА. Исследования по этой проблеме более сложны в отношении рандомизации и критериев эффективности лечения, чем большинство обычных кардиологических исследований. В связи с этим, несмотря на то что проблема ТЭЛА по-прежнему остается актуальной для всего мира, за последние годы появилось не так уж много новых доказательных данных по этому поводу, а имеющиеся не всегда отвечают всем необходимым требованиям к высокодостоверным данным. Таким образом, в каждой стране вопросы профилактики и лечения ТЭЛА, системы оказания помощи при этой патологии строятся преимущественно на эмпирическом опыте, каких-то принятых в этих странах подходах и в значительной степени зависят от совершенства службы здравоохранения в целом и «настроенности» практических врачей на высокие риски ТЭЛА и качественную помощь при этой патологии.

– О чем в связи с этим нам всем необходимо задуматься в первую очередь?

– Как видим, тромбоэмболические осложнения встречаются не только у тяжелых больных, находящихся в стационаре, подвергшихся травмам или операциям, давно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и т. д.; это реальная и обширная проблема, актуальная в популяции здоровых людей. Даже без ЗГТ у здоровых людей без каких-либо факторов риска может возникать идиопатическая ТЭЛА. Существует и такое понятие, как тромбоэмболическая болезнь, когда у человека имеются генетически обусловленные нарушения синтеза определенных факторов свертывания. ТЭЛА может развиваться у абсолютно здоровых людей вследствие тромбоза подключичной вены, связанного с длительным вынужденным положением руки, например при продолжительном держании за верхний поручень в транспорте.

Таким образом, решение проблемы ТЭЛА должно подразумевать не только собственно медицинские, но и серьезные социальные меры, изменение многих аспектов организации оказания медицинской помощи в целом. Кроме того, очень важно, чтобы изменился настрой врачей разных специальностей к проблемам этой патологии.

В нашей стране есть хорошие предпосылки для того, чтобы значительно повысить качество предупреждения и лечения ТЭЛА. В большинстве развитых стран мира больные с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью и другими тяжелыми сердечно-сосудистыми проблемами лечатся в общих отделениях реанимации и интенсивной терапии, хотя лечение в специализированных кардиологических блоках демонстрирует лучшие результаты (например, в Испании). В странах бывшего СССР имеются центры с кардиологическими блоками реанимации, и этот подход следует развивать далее, в том числе и в отношении ТЭЛА. В Украине работают очень хорошие специалисты, воспитанные прекрасными учителями и получившие уникальные знания и умения. Грамотное использование этих знаний наряду с современными возможностями обследования больных дает существенные преимущества в ранней диагностике ТЭЛА.

С другой стороны, чтобы привлечь большее внимание медицинской общественности к данной проблеме, весьма целесообразной и своевременной была бы организация всеукраинского регистра по диагностике и лечению венозных тромбозов и эмболий. Данный подход позволил бы объединить усилия врачей различных специальностей и выяснить особенности течения ТЭЛА в Украине и, соответственно, разработать национальные стандарты оказания помощи.

Остается лишь преодолеть инертность мышления практического врача, донести до него, что проблема ТЭЛА касается не какой-то узкой категории пациентов, а достаточно большого контингента здоровых и больных людей. Важно выработать четкие алгоритмы диагностики, лечения и, самое главное, профилактики ТЭЛА. Все согласны с тем, что профилактика ТЭЛА – проще и эффективнее, чем ее лечение, но в вопросах профилактики мы часто продолжаем опираться на общие непрактичные постулаты типа «здоровый образ жизни». Врач должен четко понимать, что такое факторы риска ТЭЛА и каким образом можно на них воздействовать. Необходимо как на государственном уровне, так и на уровне каждого отдельно взятого врача решать вопрос о наблюдении за больными с факторами риска, их диспансеризации, активной профилактики ТЭЛА; то же самое относится и к пациентам с уже имеющимися тромбоэмболическими проблемами.

«Медична газета «Здоров'я України» благодарит Александра Николаевича за это интересное интервью и желает ему скорейшего выздоровления.

Приглашаем читателей нашей газеты принять участие в дискуссии по этой сложной и важной проблеме. Наиболее интересные и аргументированные мнения о ТЭЛА обязательно будут опубликованы на страницах нашего издания.

Подготовила Ирина Старенькая

Пользователей также интересует