health-ua.org Світ медицини, доступний кожному
Поиск

Сердечно-сосудистые заболевания и беременность

Сердечно-сосудистые заболевания и беременность

Беременность, являющаяся значительным стрессом для женского организма, может стать причиной обострения как диагностированных сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), так и нераспознанных, значительно увеличивая риск неблагоприятного исхода для матери и ребенка. Состояние сердечной-сосудистой системы будущей матери требует особого внимания со стороны акушеров-гинекологов, поскольку в подобных случаях на них лежит двойная ответственность – за здоровье и жизнь не только беременной, но и будущего ребенка.

Физиологические изменения в организме женщины во время беременности и в послеродовой период: фокус на сердечно-сосудистую систему

Беременность приводит к значительным изменениям в работе сердечно-сосудистой системы. Большинство изменений в гемодинамике отмечаются в первом триместре, достигают пика в течение второго триместра и сохраняются этом уровне на всем протяжении третьего триместра. У беременных объемная скорость кровотока сердца вырастает на 30%-50% на фоне увеличения общего объема крови и повышения частоты сердечных сокращений. Обычно артериальное давление у беременных снижается на 10-15 м рт. ст., а частота пульса увеличивается на 10-15 ударов в минуту.

На протяжении третьего триместра дополнительное воздействие на объемную скорость кровотока сердца оказывает положение тела будущей матери – в положении лежа на спине происходит сдавливание полой вены маткой, что приводит к снижению венозного оттока. Частичное нарушение оттока крови по нижней полой вене становится причиной уменьшения систолического объема крови в третьем триместре, хотя в течение первого и второго триместров в норме наблюдается его увеличение.

Роды и послеродовой период связаны с дальнейшими значительными и быстрыми изменениями в сердечно-сосудистой системе. Боль и волнение, вызванные процессом родов, приводят к увеличению частоты сердечных сокращений и повышению артериального давления.

Рождение плаценты сопровождается возвратом плацентарной крови в кровеносное русло матери и приводит к устранению механического сдавливания нижней полой вены. Естественные роды обычно связаны с потерей 300-400 мл крови, в то время как при кесаревом сечении кровопотеря составляет 500-800 мл.

Подобные изменения часто становятся чрезмерной нагрузкой для сердца с имеющимися нарушениями функций, что может потребовать инвазивного гемодинамического мониторинга и медицинского вмешательства.

Особенности обследования состояния сердечно-сосудистой системы у беременных

Сбор анамнеза имеет очень большое значение для первичной оценки риска у беременной. Такие данные в обязательном порядке должны включать сведения о функциональном состоянии пациентки на исходном уровне и о нарушениях функций сердца в прошлом, поскольку эта информация являются важным предиктором сердечно-сосудистых событий в околородовой период.

Из наиболее значимых предикторов можно назвать следующие:

  • любое перенесенное значительное нежелательное сердечно-сосудистое явление;
  • наличие цианоза либо плохой функциональный класс;
  • наличие левосторонней обструкции сердца;
  • дисфункция желудочка.

Левосторонняя обструкция сердца включает в себя заболевания клапанного аппарата или гипертрофическую кардиомиопатию (площадь отверстия аортального клапана < 1,5 см2, площадь отверстия митрального клапана < 2 см2 или пиковый градиент в выходном тракте левого желудочка > 30 мм рт. ст.). Нарушение функций желудочка приобретает особое значение в том случае, когда показатель фракции выброса левого желудочка составляет < 40%.

Также в ходе опроса пациентки важно установить наличие в анамнезе следующих явлений:

  • лечение по поводу сердечной недостаточности;
  • перенесенный инсульт либо транзиторная ишемическая атака;
  • наличие аритмии.

Врачу, наблюдающему беременную, нужно помнить о том, что такие обычные явления в период гестации как одышка при физической нагрузке, одышка в положении лежа, отеки лодыжек и учащенное сердцебиение вместе с тем могут быть симптомами сердечной недостаточности. А ангинозная боль, одышка в состоянии покоя, ночная пароксизмальная одышка и длительная аритмия нехарактерны для беременности и требуют дополнительных диагностических обследований. Почти у всех беременных наблюдаются физиологические шумы сердца, которые обычно имеют мягкий тембр. Среднесистолический шум, который выслушивается вдоль левого края грудины, обычно бывает вызван стенозом легочной артерии, возникшим из-за увеличения чрезклапанного потока крови.

Электрокардиография является малозатратным методом скрининга, который может указать на потребность в дальнейшем обследовании. При беременности ось сердца может быть смещена вправо или влево, хотя обычно находится в нормальных пределах. При нормальном течении беременности возможны различные изменения на ЭКГ, как, например, увеличенная амплитуда волны R в отведениях V1 или V2, инверсия волны Т в отведении V2, малая амплитуда зубца Q и отрицательный зубец Р в отведении III.

Беременность связана с повышенной частотой аритмий у матери – некоторые авторы указывают, что аритмии встречаются у 73%-93% будущих матерей.

Если нарушения функционального состояния вызывают опасения либо данные анамнеза представляются не соответствующими действительности, можно назначить беременной диагностическое исследование для определения базовых показателей насыщения крови кислородом и стресс-тест с небольшой нагрузкой (показатель ЧСС должен составлять 70% от максимальной частоты сердечных сокращений для данного возраста; 70% от 220 минус возраст) и с мониторингом потребления кислорода.

При диагностических обследованиях беременных следует избегать катетеризации сердца, которую назначают лишь в тех случаях, когда рассматривается вопрос о терапевтическом вмешательстве.

Наличие у беременной гипертрофии желудочка, признаков перенесенного инфаркта миокарда либо ишемии, расширения предсердия, нарушения электропроводимости сердца либо аритмии является поводом для проведения более углубленных диагностических исследований.

Классификация рисков у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Американской кардиологической коллегией (American College of Cardiology) и Американской ассоциацией кардиологов (American Heart Association) разработаны критерии оценки рисков осложнений для матери и плода при различных заболеваниях сердца и сосудов.

Заболевания, перечисленные ниже, представляют повышенный риск таких осложнений:

  • тяжелый стеноз аортального клапана как с симптомами, так и с бессимптомным течением;
  • недостаточность аортального клапана с симптомами класса III либо IV в соответствии с функциональной классификацией NYHA (Нью-йоркская кардиологическая ассоциация);
  • стеноз митрального клапана с симптомами класса II, III либо IV в соответствии с функциональной классификацией NYHA;
  • недостаточность митрального клапана с симптомами класса III либо IV в соответствии с функциональной классификацией NYHA;
  • аортальный порок сердца, митральный порок сердца либо оба порока, ставшие причиной развития легочной гипертензии с показателями давления в легочной артерии > 75% от показателей системного давления;
  • аортальный порок сердца, митральный порок сердца либо оба с показателями фракции выброса левого желудочка < 40%;
  • цианоз у матери;
  • любые аномалии клапанов с симптомами класса III либо IV в соответствии с функциональной классификацией NYHA.

Невысокий риск осложнений для матери и плода представляют следующие заболевания:

  • асимптоматичный аортальный стеноз со средними значениями трансклапанного градиента < 50 мм рт. ст.;
  • недостаточность аортального клапана с симптомами класса I либо II в соответствии с функциональной классификацией NYHA и нормальной систолической функцией левого желудочка;
  • недостаточность митрального клапана с симптомами класса I либо II в соответствии с функциональной классификацией NYHA и нормальной систолической функцией левого желудочка;
  • пролапс митрального клапана без недостаточности либо с легкой/умеренной недостаточностью и нормальной систолической функцией левого желудочка;
  • стеноз митрального клапана легкой/умеренной степени тяжести (площадь отверстия митрального клапана > 1,5 см2, градиент < 5 мм рт. ст.) без тяжелой легочной гипертензии;
  • стеноз клапана легочной артерии легкой/умеренной степени тяжести.

Ишемическая болезнь сердца/инфаркт миокарда и беременность

Методы диагностики инфаркта миокарда у беременных такие же, как и в других популяциях пациентов, поскольку клинические симптомы ИМ, показатели ЭКГ и уровень биомаркеров (в особенности тропонина) не претерпевают при беременности существенных изменений.

Хотя прием ацетилсалициловой кислоты в низких дозах для профилактики ИМ в период беременности принято считать безопасным для плода, имеются данные о том, что длительный прием аспирина в суточной дозе 100 мг связан с риском кровотечений у матери и низким весом ребенка при рождении.

Имеются также данные о том, что прием бета-блокаторов при беременности безопасен, в то время как нитраты и блокаторы кальциевых каналов требуют осторожного подхода из-за риска развития гипотензии у матери.

Наивысший уровень смертности от инфарктов миокарда в период беременности наблюдается в третьем триместре. Это может быть обусловлено гемодинамическим стрессом и сердечной недостаточностью, которые могут возникать в околородовом периоде. Если возможно, роды после инфаркта миокарда лучше отсрочить на 2-3 недели.

В ходе родовспоможения у пациенток с недавним ИМ в анамнезе необходимо уделять повышенное внимание снижению нагрузки на сердце. Следует применять эпидуральную анестезию, медикаментозную терапию артериальной гипертензии и (по возможности) инвазивный гемодинамический мониторинг. Для сокращения второго этапа родов проводят влагалищную родоразрешающую операцию.

Особенности ведения беременных с искусственными клапанами сердца

Наличие у беременной протезов клапана сердца связано с риском развития специфических осложнений, а именно:

  • тромбоэмболия;
  • изменение структуры клапана;
  • кровотечение, вызванное приемом антикоагулянтов;
  • инфекции.

Следует учитывать тот факт, что пациентки с механическими искусственными клапанами сердца вынуждены пожизненно принимать антикоагулянты для предотвращения тромбоэмболии. Пациентки с биопротезами клапанов сердца в антикоагулянтной терапии не нуждаются, однако высказываются предположения, что увеличение объема крови в период беременности может ускорить износ таких протезов клапанов. Срок службы биопротезов клапанов сердца составляет около 10 лет и на данный момент пока нет доказательных данных, которые указывали бы на то, что беременность или повторные беременности способствуют его сокращению.

Тромбоэмболия, связанная с протезированными клапанами сердца, является жизнеугрожающим заболеванием, и по этой причине женщины с механическими протезами клапанов нуждаются в антикоагулянтной терапии и частом мониторинге. Варфарин обеспечивает надежную защиту таким больным, но он легко преодолевает плацентарный барьер и способен вызвать специфическую эмбриопатию, выкидыш и внутримозговое кровоизлияние у плода.

Согласно рекомендациям Американской коллегии клинической фармакологии в редакции 2012 года (2012 Ninth American College of Clinical Pharmacology), при принятии решения о проведении антикоагулянтной терапии беременной с искусственными клапанами сердца нужно принимать во внимание и другие факторы риска развития тромбоэмболии (тип клапана, его расположение наличие тромбоэмболии в анамнезе), а также учитывать мнение пациентки.

На практике пациенткам можно рекомендовать продолжение антикоагулянтной терапии до момента подтверждения беременности. В подобных случаях особое значение приобретает ранняя диагностика беременности, что обеспечит уменьшение опасности для плода из-за экспозиции по варфарину.


Источник