Боль в спине: современные подходы к патогенетическому лечению

Подготовила Галина Бут, г. Киев

На V Международном симпозиуме «Актуальные вопросы неврологии», состоявшемся 23-25 апреля 2003 года в Судаке (АР Крым), обсуждались вопросы диагностики, лечения и профилактики цереброваскулярной патологии, проблемы нейроинфекции, вертеброгенных синдромов. В настоящее время, согласно данным ВОЗ, в развитых странах вертеброгенные синдромы являются серьезной социально-экономической проблемой. По данным проведенных в США и Западной Европе эпидемиологических исследований, распространенность данной патологии у лиц старше 40 лет достигает 40-60%, а ежегодная заболеваемость — 5%. Все это диктует необходимость глубокого изучения синдрома боли в спине. Особый интерес на симпозиуме вызвал доклад профессора Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова В. А. Парфенова «Болезненный мышечный спазм и его лечение Мидокалмом». Он отметил, что боль в спине (дорсопатия) является причиной частой обращаемости к врачам-невропатологам. Как правило, этот синдром клинически проявляется болевыми ощущениями, ограничением подвижности, которые сопровождаются болезненным напряжением мышц спины. В генезе подобных нарушений большое значение имеет спазм сосудов на фоне мышечного напряжения, обусловливающий локальную ишемию и гипоксию, вследствие чего возникает вазогенный отек тканей. Эти изменения с течением времени приводят к нейротоксическим и нейродистрофическим изменениям в тканях, которые усиливают и поддерживают патологическую ноцицептивную импульсацию и, как следствие, болевой синдром.

За рубежом для обозначения данной нозологии широко используют термин «болезненный мышечный спазм», у нас более распространены определения «рефлекторные и компрессионные синдромы остеохондроза позвоночника» или «миофасциальные боли». Необходимо отметить, что и тот и другой термин отражают суть данной патологии. Однако при миофасциальных болях болезненное мышечное напряжение всегда является патологичес-ким проявлением, в то время как при рефлекторных и компрессионных синдромах остеохондроза позвоночника на ранних этапах можно говорить об определенном саногенетическом значении болезненного мышечного напряжения, то есть о препятствовании дальнейшему развитию межпозвонковой грыжи. В дальнейшем такое влияние уменьшается, и на первый план выступают патологические эффекты болезненного мышечного спазма.

Тем не менее, кроме различных травматических и воспалительно-дегенеративных изменений опорно-двигательного аппарата, в генезе дорсопатии большое значение имеют другие патологические состояния, прежде всего, заболевания позвоночника. К этой группе нарушений относятся дисметаболические нарушения (в частности, остеопороз), перелом позвонков (часто имеет стертую клиническую симптоматику), первичные и вторичные опухоли позвоночника, спондилолистез, стеноз позвоночного канала, спондилоартрит (встречается довольно редко, на начальных этапах может проявляться болевым синдромом). Необходимо помнить и об отраженных болях в спине при заболеваниях внутренних органов, которые проявляются в виде цервикалгии или люмбалгии. Очень часто дорсопатия представляет соматоформное расстройство, то есть в ее генезе большую роль играет психогенный фактор. И наконец, существует ряд патологических состояний (сирингомиелия, опухоли спинного мозга и другие), при которых боль в спине — единственный симптом заболевания. Все вышесказанное подтверждает необходимость проведения дифференциальной диагностики этих состояний для того, чтобы не пропустить серьезных осложнений, скрывающихся под маской синдрома дорсопатии.

Докладчик подробно остановился на алгоритме обследования пациента с синдромом боли в спине, которое включает соматические и неврологические методы. Он подчеркнул, что важны при этом выяснение локализации, определение иррадиации боли, зависимость ее возникновения от положения тела и движений в позвоночнике, поскольку вертеброгенные и миофасциальные синдромы имеют характерные проявления. Если в анамнезе зафиксировано злокачественное новообразование, следует заподозрить метастазирование опухоли в позвоночник с развитием симптомокомплекса дорсопатии. При обследовании такого пациента по общепринятой методике определяют наличие парезов, расстройств чувствительности и изменений рефлексов, деформации позвоночника, исследуют объем движений в нем. Необходимо оценивать эмоциональное состояние пациентов, поскольку у большинства из них возникают различные депрессивные расстройства на фоне относительно длительного течения заболевания.

По мнению В. А. Парфенова, при классическом неврологическом обследовании патологические изменения позвоночника выявляют очень редко, так как радикулопатия встречается не так часто. Предпочтение в подобном случае отдают мануальному обследованию: выявляют пассивные боли в определенных точках, ограничения подвижности, что позволяет диагностировать костно-мышечно-суставную патологию. По сути, невролог, обследуя таких больных, должен помнить об определенных психологических расстройствах, возникающих на фоне длительного течения дорсопатии, без лечения которых невозможно достичь успеха в терапии болевого синдрома в области спины.

Говоря о дополнительных методах обследования, докладчик указал на большое значение рентгенологического исследования позвоночника в нескольких проекциях. К сожалению, в повседневной практике оно чаще используется не для подтверждения дегенеративно-воспалительных расстройств, а для исключения других патологий, таких как остеопороз, метастазирование, другие дисметаболические нарушения. Прямой корреляции между степенью рентгенологичес-ких изменений и выраженностью клинических признаков не наблюдается. Даже при использовании современных методов нейровизуализации, с помощью которых выявляют межпозвонковую грыжу и определяют ее локализацию и степень, не всегда можно подтвердить диагноз, так как небольшие межпозвонковые грыжи есть и у лиц, в анамнезе которых отсутствует боль в спине.

В первые дни лечения болезненного мышечного спазма ведущее значение имеет покой. В этой связи докладчик отметил большую эффективность лечения на дому в течение 1-2 дней, чтобы минимизировать риск микротравм, исключить резкие наклоны и болезненные позы при передвижении. Можно сказать, что покой при острых болевых синдромах имеет определенное саногенетическое значение. Когда боль стихнет (через 2-3 дня), необходимо назначить лечебную гимнастику (то есть увеличить двигательную активность), особенно рекомендуется выполнять упражнения для укрепления мышц спины. При улучшении самочувствия пациента применяют физиотерапию, мануальную терапию, рефлексотерапию, санаторно-курортное лечение. При необходимости назначают ношение корсета или фиксирующего пояса. Из лекарственных средств применяют аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты. При депрессивных расстройствах используют антидепрессанты. Как известно, наиболее часто применяемые нестероидные противовоспалительные препараты (например, диклофенак), к сожалению, вызывают нежелательные побочные явления (22-32%), в том числе и такие опасные, как эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (до 5-11%), поэтому дополнение в комплексную терапию центрального миорелаксанта Мидокалма (толперизона) позволяет существенно (в 2 и более раз) снизить дозы нестероидных противовоспалительных препаратов при сохранении такого же клинического эффекта.

Поскольку в генезе болевых синдромов важное значение имеют спазм и тоническое напряжение мышц, сопровождающиеся болевыми ощущениями, есть все основания для назначения Мидокалма (толперизона). Препарат, оказывая мембраностабилизирующее действие, улучшает кровоснабжение в спазмированных мышцах, прерывает создавшийся порочный круг: спазм — боль — спазм и, соответственно, вызывает выраженный аналгезирующий и миорелаксирующий эффекты. Сегодня существуют такие основные показания к его назначению: вертеброгенный (дискогенный) мышечно-тонический синдром, миофасциальные боли. Эти расстройства встречаются значительно чаще, чем компрессионные синдромы позвоночника. Центральные миорелаксанты широко используются во всем мире в качестве стандартного комплексного лечения болезненного рефлекторного мышечного спазма. В последние годы в научной литературе появился целый ряд работ, выполненных согласно требованиям доказательной медицины, по исследованию эффективности применения центрального миорелаксанта Мидокалма (толперизона).

Так, эффективность и безопасность курсового применения препарата Мидокалм при болезненном рефлекторном мышечном спазме была доказана в проспективном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании, проведенном в 1996 году в Венгрии на базе восьми исследовательских центров. В исследовании участвовали 110 больных с миофасциальными болями и вертеброгенным мышечно-тоническим синдромом в возрасте от 20 до 75 лет. В основной группе больных назначали Мидокалм в дозе 300 мг в сутки (в таблетированной форме), в контрольной — плацебо. Лечение проводили в течение 21 дня в сочетании с физиотерапией и лечебной гимнастикой. В качестве дополнительного метода оценки эффективности терапии использовали определение порога болевого восприятия в стандартных миофасциальных точках. Результаты, достигнутые в ходе лечения препаратом Мидокалм, следующие: к 21-му дню порог болевого восприятия у пациентов, получавших препарат, был достоверно выше, чем у пациентов группы плацебо, эффективность проведенного лечения, по оценкам врачей, была достоверно лучше в группе Мидокалма. В исследовании была подтверждена эффективность данного препарата в лечении болевых синдромов, связанных с тоническим мышечным напряжением.

Из практики известно, что отдельные центральные миорелаксанты имеют выраженный седативный эффект. В остром периоде заболеваний позвоночника возникает болевой синдром, который является основной причиной потери трудоспособности, а в некоторых случаях — показанием для госпитализации, когда назначение препарата с седативным эффектом оправданно. Но при устранении «острых» симптомов (как правило, на 2-5-й день) и переводе больного на амбулаторное лечение отсутствие седативного эффекта важно для сохранения трудоспособности таких пациентов. Мидокалм — единственный миорелаксант центрального действия, который не обладает выраженным седативным эффектом. В подтверждение этого докладчик представил результаты двойного слепого контролируемого плацебо исследования, в котором было доказано отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости у пациентов при использовании препарата Мидокалм в различных суточных дозировках. Дизайн данного исследования был следующий: в нем приняли участие 72 здоровых добровольца (36 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 19 до 27 лет. Пациентам основной группы назначали Мидокалм в дозе 150 или 450 мг в сутки в течение восьми дней. В 1-й и 8-й дни исследования до, через 1,5, 4 и 6 часов после приема Мидокалма или плацебо проводили исследования скорости простой сенсомоторной реакции, психомоторной координации (движения глаз, кисти и стопы), а также нейропсихическое исследование с помощью цветных шкал Велзела.

Эффективность и безопасность Мидокалма была доказана и в крупном проспективном исследовании, в котором участвовали 5 130 пациентов с болезненным рефлекторным мышечным спазмом (53% мужчин и 47% женщин), проведенном в Германии. Возраст больных — от 13 до 98 лет, средняя суточная доза Мидокалма у 57% пациентов составляла 300 мг (минимальная суточная доза — 150 мг, максимальная — 450 мг). Лечение проводили в течение 10-25 дней, во время которого состояние пациентов оценивали по следующим стандартизированным показателям: интенсивность болевого синдрома, мышечное напряжение, ограничение подвижности позвоночника. Выраженный клинический эффект (снижение болевого синдрома) при лечении Мидокалмом достигнут в 75% случаев, степень мышечно-тонического синдрома снижалась в 70% случаев, улучшение подвижности отмечалось в 75% случаев. Суммарный показатель доказанной клинической эффективности в этом исследовании составил 73%, при этом и врачи и пациенты эффективность препарата Мидокалм оценили как высокую в 91% случаев. Частота возникновения клинически значимых побочных эффектов (мышечная слабость, головная боль, сонливость, реакция гиперчувствительности) при назначении препарата Мидокалм не превышала 1%.

Особо следует отметить, что эффективность данного лекарственного средства максимальна при назначении его больным, у которых длительность болевого синдрома в области спины составляет не более четырех недель.

Таким образом, терапия препаратом Мидокалм в комплексном лечении дорсопатии в сочетании с физиотерапией и лечебной гимнастикой позволяет добиться хороших результатов в лечении болезненного рефлекторного спазма мышц спины и предотвратить тяжелые осложнения.