Слава Україні!

Экстрапирамидные заболевания и возраст

Экстрапирамидные заболевания и возраст

23–24 сентября 2004 года в Киеве под эгидой Европейского общества по проблеме болезни Паркинсона (EPDA) состоялся II Украинский симпозиум с международным участием «Экстрапирамидные заболевания и возраст», посвященный 10-летию Украинской ассоциации по проблеме болезни Паркинсона.

Подготовила Наталья Полищук
Перед собравшейся аудиторией прозвучали слова приветствия вице-президента АМН Украины, профессора А.А. Зозули, директора Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, профессора П.В.Волошина, главы Киевского городского научно-практического общества неврологов, профессора Н.Б. Маньковского.

Свое благословение передал участникам симпозиума Блаженнейший Владимир, Митрополит Киевский и всея Украины.
Работу симпозиума открыл директор Института геронтологии АМН Украины, член- корреспондент АМН Украины В.В. Безруков. Он обозначил ряд нейро-дегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм, в том числе медикаментозный и токсический, болезнь Гентингтона, мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви, занимающих значительное место в эпидемиологии неврологических заболеваний, приводящих к инвалидизации больных, снижению качества и продолжительности их жизни.
–Достаточно сказать, что в Украине и России по статистике на 100 тыс. населения приходится 130 – 140 больных, страдающих паркинсонизмом, а среди лиц старше 60 лет частота встречаемости этого заболевания удваивается. Груз ответственности и материальных расходов ложится на семью и общество, а оказание медицинской помощи пациентам с болезнью Паркинсона имеет определенные трудности. Поэтому мы говорим об этой патологии, как огромной медико-социальной проблеме. Несмотря на то, что кардинально она не решена, наблюдается прогресс в изучении механизмов развития паркинсонизма, создании новых подходов в диагностике, в частности использование генетических маркеров, метода вызванных потенциалов, совершенствуются методы лечения. Следует отметить возрастающее разнообразие, и появление на фармацевтическом рынке новых лекарственных препаратов, распространение методов клеточной терапии, включая использование стволовых клеток. Намечаются подходы к генетической терапии болезни Паркинсона.

С докладом на тему «Гено-фенотипические корреляции при разных формах первичного паркинсонизма» выступил профессор из НИИ неврологии РАМН (Москва) Сергей Николаевич Илариошкин.

–Сегодня является общепризнанным весьма значимый вклад генетических факторов в развитие болезни Паркинсона. Положительный семейный анамнез выявляется не менее чем у 10% больных, страдающих первичным паркинсонизмом. Риск развития болезни, как было показано в больших популяционных исследованиях, среди ближайших родственников пациентов с болезнью Паркинсона достигает 4 – 10%, что существенно превышает общепопуляционный риск.
Первичный паркинсонизм, обусловленный дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, классифицируют на две самостоятельные формы: болезнь Паркинсона и ювенильный (юношеский) паркинсонизм. Если ювенильный паркинсонизм как аутосомно- рецессивное заболевание связан с наследованием мутаций в генах паркина, то при болезни Паркинсона имеет место полигенная наследственная предрасположенность, определяющая состояние системы клеточной детоксикации, антиоксидантной защиты и дофаминового обмена. В небольшом числе случаев (5 – 10%) болезнь Паркинсона может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.
В одной из моделей патогенеза болезни Паркинсона центральное место отводится белку α-синуклеину, который в норме, выполнив свою клеточную функцию (предполагается его участие в регуляции суточных ритмов), подвергается определенным конформационным изменениям и должен деградировать до элементарных составляющих. При этом к a- синуклеину присоединяется сигнальный белок убиквитин, и весь комплекс попадает в протеосомы, где подвергается расщеплению, а убиквитин возвращается в цикл. Если у пациента имеется мутация в гене a-синуклеина, образуется избыточное количество аномального белка, с которым не справляются физиологические механизмы его деградации (убиквитин-протеосомный путь). В таком случае промежуточные токсические олигомеры α-синуклеина переходят в нерастворимые белковые агрегаты с образованием телец Леви, что является попыткой клетки избавиться от этих токсических продуктов метаболизма. Когда исчерпывается и этот путь их утилизации, происходит запуск апоптоза и гибель нейронов. Если ген паркина мутирован, становится невозможным дальнейший путь инактивации α-синуклеина и события развиваются по вышеописанной схеме. Кроме того, мутация гена паркина относится к факторам риска в отношении развития поздних форм болезни Паркинсона у гетерозигот. Наличие мутации хотя бы на одной из двух хромосом компрометирует функционирование подкорковых образований, снижает интенсивность дофаминового обмена и может привести в пожилом возрасте к возникновению паркинсонизма.
Наш корреспондент в интервью с

заведующей отделением нейро-дегенеративных заболеваний ЦНС НИИ неврологии РАМН, профессором Ириной Анатольевной Ивановой-Смоленской

получил подробные ответы на вопросы о практическом применении метода генетического анализа в клинике нервных болезней.

–Ирина Анатольевна, как скоро и каким образом результатами Ваших исследований, приоритетных в области генетики нейро-дегенеративных заболеваний, сможет воспользоваться практический врач-невролог?

–Это происходит уже сейчас. Во-первых, при необходимости уточнения диагноза в сложных случаях наследственных моногенных заболеваний нервной системы, таких как хорея Гентингтона, наследственная мозжечковая дегенерация, гепато-лентикулярная дегенерация и другие. Во-вторых, использование молекулярно-генетических методов, которые уже внедрены в ряде медицинских учреждений Украины и России, переводят медико- генетическое консультирование на качественно новый уровень. По сравнению с генеалогическим методом проведение ДНК-диагностики позволяет с большей долей вероятности утверждать, является ли фенотипически здоровый человек носителем того или иного патологического гена, и в соответствии с этим дать более точный прогноз относительно здоровья потомства. При малых сроках беременности ДНК-анализ ткани хориона плода помогает решить вопрос о возможности его дальнейшего вынашивания. Наконец, определение генетического статуса лиц из группы риска и анализ гено- фенотипических корреляций дают возможность принципиально видоизменить подходы к диагностике, профилактике и определению прогноза болезни в выборках больных и семей с различными формами нейро-дегенеративных заболеваний.

– Какие перспективы профилактики развития нейро-дегенеративных заболеваний Вы видите в так называемых группах риска, то есть у родственников больных?

–При многих нейро-дегенеративных заболеваниях, например в 90% случаев болезни Паркинсона, патология имеет мультифакториальную природу. В зависимости от условий окружающей среды наследственная предрасположенность к заболеванию может реализоваться или нет. Доказано провоцирующее влияние фосфорорганических соединений для возникновения болезни Паркинсона. Мы рекомендуем лицам из группы риска ограничивать контакт с пестицидами, гербицидами, красками. И, наоборот, в настоящее время хорошо известен в отношении паркинсонизма протективный эффект кофе.
Выступление

профессора В.В. Захарова из клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова

было посвящено когнитивным нарушениям при паркинсонизме.
–Классическая триада паркинсонизма не описывает в полной мере всей клинической картины этого симптомокомплекса. Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнений, что паркинсонизм сопровождается немоторными симптомами, среди которых наиболее важное место занимают когнитивные расстройства. Пораженные подкорковые структуры (скорлупа и черная субстанция) интегрированы в морфо-функциональные фронто-подкорковые круги, имеющие отношение к регуляции когнитивной деятельности. Предполагается, что полосатые тела участвуют в эмоциональной настройке лобной коры при выборе того или иного решения из нескольких альтернативных. Формирующееся чувство можно определить как чувство интуитивной уверенности в правильности выбора в том случае, когда человек решает задачу впервые и не может опереться на свой прошлый опыт. Отсюда вытекают характерные когнитивные симптомы при поражении полосатых тел: замедленность когнитивной деятельности (брадифрения), инертность, стремление следовать прежней стратегии и т. д. Кроме того, болезнь Паркинсона и другие заболевания, включающие синдром паркинсонизма, имеют тенденцию к генерализации процесса с вовлечением различных отделов головного мозга. На развернутых стадиях болезни Паркинсона морфологические изменения определяются и в структурах лимбической системы, и в коре головного мозга. При подкорковой деменции помимо брадифрении больные страдают повышенной забывчивостью и трудностями в воспроизведении информации при сохранной способности к запоминанию, что отличает их от больных с корковой деменцией при болезни Альцгеймера (БА). Знания, приобретенные в течение жизни, первичные корковые функции (праксис, гнозис, речь) при заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых структур не страдают, нарушается регуляция, возможность использования знаний и этих функций.
Еще один важный вопрос – влияние лечения болезни Паркинсона на психические функции. Имеющиеся данные противоречивы. Большинство авторов сходятся в том, что начало терапии препаратами леводопы, агонистами дофамина на первом этапе оказывают положительное влияние на когнитивные функции, однако в дальнейшем происходит прогрессирование этих расстройств, несмотря на лечение. С другой стороны, те же самые препараты, особенно агонисты дофамина, отрицательно воздействуют на нейро- психиатрические симптомы (галлюцинации, преходящие состояния спутанности сознания). Что касается холинолитиков, в данном случае наблюдается единство взглядов. Эти препараты оказывают отрицательный эффект и на когнитивные функции, и на нейро- психиатрическую симптоматику.

В своем докладе

глава Российской ассоциации по проблеме болезни Паркинсона, профессор кафедры неврологии РМАПО МОЗ РФ Наталья Владимировна Федорова

коснулась особенностей поздних стадий болезни Паркинсона.
–При длительном течении болезни Паркинсона и многолетней терапии ДОФА-содержащими средствами наступают изменения типичной клинической картины заболевания. Основными проявлениями этих изменений являются моторные флуктуации (феномен истощения эффекта разовой дозы, неравномерность эффекта однократных одинаковых доз леводопы в течение суток, феномен «включения-выключения») и лекарственные дискинезии. Лекарственные дискинезии (дистонии) наблюдаются в 70% случаев и могут проявляться в виде хореоатетоза мышц плечевого пояса, шеи, мимической мускулатуры (оромандибулярная дискинезия), спастической кривошеи, торсионной дистонии, позных нарушений, дистонии стопы. Другие формы нарушения двигательной активности обусловлены преимущественно акинетическими состояниями.
К характерным проявлениям прогрессирующей болезни Паркинсона также относятся вегетативные нарушения, падения больного, нейропсихологические расстройства, нарушения сна. Вегетативные нарушения проявляются запорами, расстройствами мочеиспускания, сексуальными нарушениями, ортостатической гипотензией, нарушением терморегуляции, болевыми синдромами, дисфагией и себорреей. Причинами частых падений больных могут быть постуральная нестабильность, нарушения позы, выраженная брадикинезия, застывания при ходьбе, грубые моторные флуктуации. Предрасполагают к падениям и нарушения когнитивных функций, симптоматическая артериальная гипотензия, дискинезии. Нейропсихологические расстройства наблюдаются в виде когнитивных нарушений (15 – 20 %), психозов, патологических поведенческих реакций. Расстройства сна полиморфны (инсомния, дневная}
сонливость, ночные кошмары, синдром беспокойных ног).
На поздних стадиях болезни Паркинсона возрастает риск возникновения акинетического криза, который характеризуется быстро возникающей и длящейся более 24 часов выраженной акинезией, дизартрией, дисфагией, дисфонией, спутанностью сознания и вегетативными нарушениями (тахикардией, гипертермией, артериальной гипотензией, недержанием мочи, обильным потоотделением). Смертность при этом достигает 60 – 70%. При отсутствии лечения пациенты погибают от пневмонии, тромбоэмболии, водно- электролитных нарушений. Предрасполагающими факторами для развития акинетических кризов являются продолжительность заболевания свыше 10 лет, старческий возраст, степень тяжести по шкале Хен и Яра 3-5, акинетико-ригидная форма болезни Паркинсона. Их возникновение может происходить без видимых внешних причин. Тем не менее, очевидно, что они появляются в результате срыва установившейся компенсации при адекватной леводопа-терапии и нарастающей дисфункции базальных ганглиев, связанной с прогрессированием заболевания.
Клинические проявления акинетического криза имеют сходные черты с синдромом злокачественной гипертермии и злокачественным нейролептическим синдромом. Предполагают, что развитие этих синдромов связано с блокадой дофаминовых рецепторов в полосатом теле и гипоталамусе. Иногда подобный синдром возникает после внезапной отмены леводопы.
Коррекция акинетических кризов включает комплексные лечебные мероприятия, среди которых особое значение– как меры патогенетического лечения– имеют инфузионная терапия с введением амантадина сульфата и назначение миорелаксирующих средств.
Таким образом, при длительном течении болезни Паркинсона и ее терапии дофа- содержащими препаратами усугубляются нарушения двигательной активности, что значительно ухудшает клиническую картину и качество жизни больных.
Профессор также ответила на вопросы нашего корреспондента.

–Наталья Владимировна, как часто больным с болезнью Паркинсона назначают препараты леводопы и какие клинические критерии являются, на ваш взгляд, ведущими для принятия решения о их назначении?

–Препараты леводопы - это золотой стандарт в лечении болезни Паркинсона. Более того, эффективность применения препаратов леводопы является одним из клинических критериев диагностики этого заболевания. Многие неврологи предпочитают, начиная с ранних стадий, назначать леводопа-содержащие средства как наиболее эффективные из шести современных групп противопаркинсонических препаратов. Однако абсолютными показаниями к их применению являются поздние стадии заболевания с выраженными двигательными нарушениями, которые снижают
качество жизни больного, а также пожилой или старческий возраст больного. Следует отметить, что препараты леводопы прекрасно сочетаются с другими противопаркинсоническими препаратами, чем достигается потенциирующий эффект и возможность длительное время удерживать больного на низких дозах.

–Каково Ваше мнение как ведущего специалиста по проблеме паркинсонизма в России о возможности предотвратить известные врачам осложнения при многолетнем приеме препаратов леводопы?

–Поскольку этиотропная терапия болезни Паркинсона на сегодняшний день невозможна, неизвестны причины заболевания, мы проводим симптоматическое лечение, назначая препараты леводопы, из которых оставшиеся нейроны головного мозга синтезируют дофамин. Как и все другие противопаркинсонические средства они имеют побочные эффекты. У больных с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта возможно обострение гастрита, язвенной болезни, у больных с деменцией при назначении высоких доз могут возникать галлюцинации, периоды дезориентировки. Однако соблюдение режима титрования дозы, ее медленного наращивания и постоянного контроля симптомов позволяет в большинстве случаев избежать побочных явлений. Кроме того, существуют препараты леводопы, которые содержат L-дофа вместе с ингибитором дофа-декарбоксилазы. В связи с этим возможно применение меньших доз L-дофа, то есть усиление лечебного эффекта и уменьшение выраженности побочных явлений.

О проблемах оказания медико-социальной помощи больным с болезнью Паркинсона рассказала

доктор медицинских наук Ирина Николаевна Карабань

. Она отметила социальную и психологическую незащищенность наших пациентов. Если на Западе этим вопросам уделяется много внимания, то в Украине до сих пор не принята государственная программа по нейро-дегенеративным заболеваниям, в том числе и болезни Паркинсона. Сами больные организуются в ассоциации, создают клубы. Глава Киевской ассоциации больных и инвалидов с болезнью Паркинсона Алла Тютюнник, принявшая участие в работе симпозиума, страдает этим заболеванием в течение 20 лет. Ее личный энтузиазм помогает больным противостоять трудностям и напоминает общественности об этой серьезной проблеме.
По итогам работы симпозиума главный невролог МОЗ Украины, профессор Юрий Иванович Головченко в разговоре с нашим корреспондентом отметил высокий уровень организации мероприятия, научную новизну данных, представленных докладчиками и, безусловно, значительный интерес к проблеме паркинсонизма, проявленный аудиторией в ходе обсуждений и дискуссий.