Слава Україні!

С приходом осени о ринитах и риносинуситах

С приходом осени о ринитах и риносинуситах

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний верхних дыхательных путей и являются на сегодняшний день актуальной проблемой современной оториноларингологии.

Подготовила Наталья Полищук

С ее обсуждения началась ежегодная традиционная осенняя конференция Украинского научного медицинского общества оториноларингологов, проходившая в Одессе под эгидой Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения Украины на базе 
Одесского государственного медицинского университета. 

Директор Института отоларингологии им. А.С. Коломийченко АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Ильич Заболотный акцентировал внимание на необходимости разграничения понятий «воспаление» и «инфекционно-воспалительный процесс», когда речь идет о воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (ВДП). Это связано с тем, что среди этиологических факторов возникновения хронического воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух в настоящее время, помимо вирусов и бактерий, выделяют биофильмы (биопленки), остеит, аллергические и другие расстройства иммунитета, местные факторы ВДП, суперантигены, колонизацию грибами, метаболические нарушения. 

– Хотя симптомы обычной простуды известны с древних времен, первый вирус был выделен только в 1956 г. и понадобилось тридцать лет для того, чтобы изучить все многообразие вирусов, их молекулярную структуру и цикл размножения. Так, например, аденовирус, попадая на слизистую оболочку и аденоидную ткань ВДП, взаимодействует с так называемыми М-клетками, которые имеют рецепторы к этому вирусу. Основное место его размножения – аденоидная ткань. В зависимости от состояния иммунитета слизистой оболочки он может элиминироваться или вызывать острое воспаление. Репликация аденовируса завершается через 8-10 часов, и через это время появляются симптомы ринита (риносинусита). Интересен вопрос, какова вероятность развития синусита при попадании вируса в околоносовые пазухи? Результаты исследований с участием более 2 тыс. пациентов говорят о том, что при остром рините вирус попадает в гайморовы пазухи в 87%, в решетчатые – в 65% случаев, но только у 2% больных развивается синусит. Установить вирусную этиологию синусита можно при обнаружении вируса в слизи носа или нахождении его ДНК в клетках. 
Среди бактериальных агентов в этиологической структуре воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух в нашей стране на первом месте стоят золотистый стафилококк и стрептококк пневмонии (для сравнения: в США преобладают стрептококк пневмонии, моракселла катаралис, инфлюенца). Следует отметить, что в случае бактериального поражения возбудитель не всегда внедряется в ткани организма-хозяина, а зачастую колонизирует поверхность слизистой оболочки. Присутствие на слизистой оболочке ВДП условно-патогенной или патогенной микрофлоры, которая выделяет различные вещества, в т. ч. цитокины, вызывает воспалительный процесс. В этом случае неправомочно говорить об инфекционном генезе заболевания, речь, скорее, идет о воспалении, опосредованном инфекцией. 
В отдельную группу причинных факторов выделяют бактериальные суперантигены, которые в отличие от классических антигенов, активирующих около 0,02% Т-лимфоцитов, способны стимулировать до 30% этих клеток. В роли суперантигенов как правило выступают экзотоксины, при этом назначение антибиотиков оказывается неэффективным.
Причиной рецидивов воспаления могут быть биофильмы (биопленки) – скопления бактерий, покрытых слизистой пленкой. Врачи нередко наблюдают их отхождение в виде слизистого клубка на фоне чистых вод при промывании пазух у хронических больных. Медикаментозно в этом случае проблему решить невозможно, способ борьбы один – механическое удаление биофильмов (промывание при пункции пазух или оперативное лечение). 
Поддержанию хронического воспалительного процесса способствует колонизация грибами слизистой оболочки. Несмотря на то что мицетомы располагаются на поверхности эпителия, продукты жизнедеятельности грибов привлекают в собственно слизистую оболочку ВДП клетки воспаления (нейтрофилы, эозинофилы). Кроме того, скомпрометированная грибами слизистая оболочка становится уязвимой для других патогенов.
К неинфекционным факторам, способствующим развитию вторичного иммунодефицита при хроническом воспалении, относят расстройства вегетативной нервной системы, нарушения мукоцилиарного транспорта. Следует отметить, что как правило нельзя выделить один причинный фактор развития хронической воспалительной патологии носа и околоносовых пазух, имеет место их сочетание.
С докладом «Клиническая эффективность сапонинов в местном лечении острых гнойных синуситов» выступил доктор медицинских наук, профессор Константин Георгиевич Селезнев (г. Донецк).
– Лечение острого синусита в первую очередь направлено на восстановление проходимости естественного соустья пазухи с полостью носа, что способствует оттоку экссудата и уменьшению воспалительного отека. С этой целью широко назначают деконгестанты и достаточно редко используют методы рефлекторного воздействия (путем стимуляции первой и второй ветвей тройничного нерва, иннервирующих полость носа и околоносовых пазух). Применение деконгестантов быстро приводит к положительному эффекту. Однако насильственное воздействие на сосуды слизистой оболочки в дальнейшем сопровождается парадоксальной реакцией, проявляющейся разбалансировкой сосудистого тонуса, нарушением мукоцилиарного клиренса, формированием привыкания и отсутствием чувствительности к препаратам данной группы. Нередко на фоне приема деконгестантов развиваются различные формы вазомоторного ринита.
Перспективным в лечении острых синуситов является применение средств, влияющих на тригеминальную активность. К их числу относят сапонины. Это вещества растительного происхождения, содержащие терпеновые гликозиды. Они обладают широким спектром фармакологического действия – противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, регулируют водно-солевой обмен, восстанавливают мукоцилиарный клиренс. 
В нашей клинике сапонинами было пролечено 240 больных в возрасте от 16 до 62 лет с острыми гнойными синуситами. Эвакуация гноя из пазух наблюдалась с 5-й минуты действия сапонинов, у 42% больных и обильное слизистое отделяемое – у 38%. Носовое дыхание улучшалось у 74% пациентов сразу же после окончания первой процедуры. Одновременно у 64% отмечено полное исчезновение прозопалгии, сопровождающей синусит. У 29% болевой синдром был купирован после второй процедуры. Выздоровление подтверждалось эндоскопически и наступало на 4-5 сутки. 
Данное сообщение в большей степени сигнальное, его основная цель – напомнить о возможности этиопатогенетической терапии синуситов более щадящими методами, чем применение деконгестантов. Однако хочу подчеркнуть, что при использовании препаратов сапонинов, которые имеют недостаточную степень очистки, необходимо дополнительно назначать гипосенсибилизирующие и местные противовоспалительные средства для купирования неблагоприятных эффектов балластных веществ.

Опытом использования антибактериальных биорастворимых полимерных пленок для профилактики и лечения травматического ринита поделился доктор медицинских наук, профессор Серафим Захарович Пискунов (г. Курск).
– Слизистая оболочка ВДП чрезвычайно чувствительна к действию различных факторов. Изменения в нервных волокнах происходят даже после прикосновения к ней зонда с ватой. Вследствие грубых манипуляций, оперативных вмешательств, действия механических, термических и химических раздражителей может развиться травматический ринит.
Нами для профилактики травматического ринита разработана методика приготовления растворимых полимерных пленок на основе оксипропилметилцеллюлозы, в состав которых входят антибиотики (цефазолин, рифампицин, гексидин, мирамистин). Такая форма лекарственных средств (депо-препараты) позволяет длительное время удерживать на поверхности слизистой оболочки действующие вещества. Выбор антибиотиков, вводимых в пленки, осуществляется по результатам определения чувствительности к ним наиболее часто высеваемой микрофлоры (в 1 см пленки содержится 3 мг антибиотиков).
Такие пленки размером 1,5х1 см укладывают на перегородку носа, нижнюю и среднюю носовую раковины за 30 – 60 минут до операции. Наш опыт применения антибактериальных полимерных пленок у больных, подвергающихся различным оперативным вмешательствам на полости носа (подслизистая септопластика, нижняя конхотомия, подслизистая вазотомия, полипотомия и др.), свидетельствует об эффективности этого метода профилактики нозокомиальной инфекции, она значительно превосходит таковую при традиционных методах. У наших пациентов при использовании антибактериальных биорастворимых полимерных пленок в послеоперационном периоде отсутствуют клинические проявления ринита такие, как экссудация, фибринозные пленки и другие признаки бактериального воспаления.

С докладом «Применение антибактериальных препаратов группы фторхинолонов в терапии пациентов с обострениями хронических синуситов и острыми отитами» выступил кандидат медицинских наук Дмитрий Александрович Зинченко (г. Киев).
– В структуре ЛОР-заболеваемости одно из лидирующих мест по числу обращений за медицинской помощью занимает бактериальный риносинусит, который принято делить на острый и хронический. Острый как правило длится до одного месяца и заканчивается полным восстановлением слизистой оболочки полости носа и пазух. Хронический протекает более трех месяцев, сопровождается перестройкой слизистой оболочки, ее отеком, гипертрофией, повышенной секрецией слизи. При остром процессе золотым стандартом терапии считается назначение амоксициллина клавуланата. При хроническом процессе большинству больных целесообразно назначение последнего поколения респираторных фторхинолонов, которые имеют широкий спектр действия, а резистентность к ним микрофлоры невысока.
Отличительной особенностью механизма действия респираторных фторхинолонов является ингибирование сразу двух ферментов, участвующих в синтезе ДНК микробной клетки, в то время как классические фторхинолоны и другие антибиотики воздействуют только на один фермент.
В исследовании мы изучали эффективность и безопасность респираторного фторхинолона гатифлоксацина (Тебрис) у 42 пациентов с острым средним отитом (первая группа) и 75 больных (вторая группа) с обострениями хронического риносинусита. Препарат имеет высокую биодоступность, достигающую при пероральном приеме 96%, длительный период элиминации (18 часов), что позволяет принимать его однократно в сутки, единственный путь выведения – через почки, поэтому отсутствует потребность корригировать дозу препарата при печеночной недостаточности.
Все пациенты получали по 400 мг гатифлоксацина однократно или по 200 мг 2 раза в день в течение двух недель, а также нестероидные противовоспалительные средства, топические деконгестанты и муколитики. Пациентам с острым отитом закапывали ушные капли, с риносинуситами – выполняли пункции или промывание.
По результатам микробиологического обследования выявлена достаточно высокая чувствительность микрофлоры к гатифлоксацину. Чувствительность микроорганизмов у больных первой группы составила 83%, у больных второй группы – 75%.
В ходе лечения купирование симптомов воспаления и улучшение состояния достигнуто у 39 из 42 пациентов со средним отитом и у 62 из 75 пациентов с обострением хронического риносинусита. При оценке терапевтической эффективности Тебриса средняя оценка в баллах была выше 2 при максимальной оценке 3 балла (2,4 – в первой группе, 2,27 – во второй). Побочных эффектов не наблюдали в обеих группах.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности Тебриса для лечения острого среднего отита и обострения хронического риносинусита.

О проблеме эозинофильного полипоза носа рассказал доктор медицинских наук, профессор Александр Омельянович Кицера (г. Львов).
– Проблема полипоза носа не нова в истории медицины. Пример тому – композитор Йозеф Гайдн (учитель Бетховена), страдавший этим заболеванием и перенесший полипотомию, выполненную хирургом Джоном Хантером без анестезии. На посмертной маске композитора видна деформация носа, вызванная полипозом. Страдал ли Гайдн той формой заболевания, которую мы называем эозинофильным полипозом, поддающимся сегодня медикаментозной терапии?
В моей практике был пациент, история болезни которого напоминает историю Гайдна. Несколько раз со страшными мучениями он переносил полипотомию, которая не приносила желаемого результата. В конце концов, было установлено, что полипы являются эозинофильными и назначена ступенчатая фармакотерапия. Суть ее заключалась в следующем. В случае когда носовые ходы целиком обтурированы, как у этого больного, лечение начинают с инъекций под слизистую оболочку носа дексаметазона в небольшой дозе – 0,65 мл, через 2 дня – 1 мл и до минимального улучшения носового дыхания. Далее переходят на ингаляционные топические кортикостероиды с постепенным подключением антигистаминных препаратов (так называемая фармакологическая полипотомия). При необходимости наиболее крупные полипы, масса которых уменьшается незначительно под воздействием медикаментозной терапии (остаточные полипы), можно удалить механическим путем. Такой подход позволил добиться положительного результата у данного больного. 
С использованием ступенчатой фармакотерапии нами успешно пролечено 23 пациента, страдавших эозинофильным полипозом, каких-либо осложнений в лечении мы не наблюдали.

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Станиславович Лопатин (г. Москва) обосновал целесообразность применения интраназальных кортикостероидов при остром и рецидивирующем риносинусите.
– Основным методом лечения острого риносинусита, безусловно, является антибактериальная терапия. Однако в конце прошлого века выяснилось, что далеко не все риносинуситы требуют системного применения антибиотиков. В одном из исследований, проведенных в США, изучение снимков, полученных с помощью компьютерной и магнито-резонансной томографии, показано, что такие же изменения околоносовых пазух, как у больных с риносинуситами, выявляются у большинства больных (более 90%) с банальными респираторными вирусными инфекциями. Таким образом, острый риносинусит, который мы считали необходимым интенсивно лечить антибиотиками и пункциями, может быть одним из самых типичных проявлений ОРВИ, как ларингит и трахеит, которые лечатся антибиотиками далеко не всегда. К препаратам, которые можно назначать при остром риносинусите, относятся муколитики и целый ряд фитопрепаратов. Недавно стало известно об эффективности и целесообразности назначения при этом заболевании топических кортикостероидов. 
Когда я впервые столкнулся с этой информацией, мою реакцию, мягко говоря, можно было назвать удивлением. Казалось бы, синусит, гной – какие могут быть кортикостероиды? Ознакомившись с данными литературы и накопив свой собственный опыт использования КС, я пришел к выводу, что в ряде случаев этот метод лечения действительно имеет право на жизнь. Если посмотреть данные метаанализа исследований эффективности различных препаратов для лечения острых и хронических риносинуситов, окажется, что эффективность антибиотиков в лечении хронического риносинусита не подтверждается с точки зрения доказательной медицины, тогда как топические КС эффективны со степенью достоверности класса 1В (очень высокой). При остром риносинусите они также доказали свою эффективность в комбинации с антибактериальными препаратами. 
В 1992 г. проведено первое контролируемое плацебо исследование по топическим КС (Ювяскюль, Финляндия). Пациенты с хроническим рецидивирующим риносинуситом в течение трех месяцев получали топический КС будесонид на фоне базисной терапии эритромицином. Авторы отметили более быстрое разрешение назальных симптомов и головной боли у пациентов основной группы по сравнению с контрольной, получавшей только антибиотик.
Дальнейшие исследования по применению у больных с хроническим рецидивирующим риносинуситом флунизолида (7-недельный курс лечения на фоне амоксиклава) и флутиказона (аналогичный дизайн лечения на фоне цефуроксима) подтвердили эти данные. Выздоровление наступало в более ранние сроки. 
Шокируют результаты недавних исследований – самостоятельная терапия топическими КС (400 и 200 мкг клометазона) при остром риносинусите оказалась более эффективна, чем применение амоксициллина, эффект которого не превосходил плацебо. Однако если обратить внимание на тот факт, что больные, включенные в исследование, страдали легкими катаральными и среднетяжелыми формами риносинусита, которые, по сути, являются вирусными, полученные данные становятся вполне объяснимыми. При вирусном поражении ВДП антибиотики могут только ухудшить ситуацию, тогда как топические КС, обладающие мощным противовоспалительным потенциалом, демонстрируют эффективность.
Таким образом, можно сделать следующие выводы. Назначение топических КС в сочетании с адекватным антибиотиком при острых и рецидивирующих риносинуситах способствует скорейшему выздоровлению. Применение топических КС существенно увеличивает стоимость лечения. Их применение при остром риносинусите требует дальнейшего фармакоэкономического обоснования.