О профилактике рецидивов обструктивного бронхита у детей раннего возраста

Респираторная патология с рецидивирующим течением у детей раннего возраста приобретает в нашей стране все большую актуальность. Предупреждение формирования рецидивирующего обструктивного бронхита является непростой задачей для каждого педиатра. Согласно современной классификации диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита возможен при наличии эпизодов бронхообструкции не менее чем три раза в год. Нужно ли педиатру выбирать выжидательную тактику до развития третьего эпизода? Или следует вовремя оценить риск развития рецидивирующего обструктивного бронхита и проводить активную его профилактику?

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

На эти вопросы в рамках Украинской научно-практической конференции «Современная педиатрия. Проблемы и перспективы» (18-19 января, г. Харьков), посвященной 115-летию кафедры педиатрии Харьковского государственного медицинского университета, ответила заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Харьковского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Анна Сергеевна Сенаторова.

– В последние годы у детей раннего возраста существенно выросла заболеваемость острым обструктивным бронхитом с затяжным течением. По нашим данным (Харьковская областная детская больница), у 57 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет, поступивших в клинику в течение 2005 года, острый обструктивный бронхит длился более 4 недель. Проблема усугубляется тем, что у этой категории детей отмечается высокая частота повторного случая бронхообструкции спустя несколько недель после выписки из стационара, что в последующем приводит к формированию рецидивирующего обструктивного бронхита или бронхиальной астмы. Так, в 2005 году 168 пациентов поступили в нашу клинику по поводу повторно развившегося бронхообструктивного синдрома, из них 126 нуждались в интенсивной терапии.

Каковы же основные факторы формирования рецидивирующего обструктивного бронхита у детей? Наиболее значимыми из них являются персистенция возбудителя, иммунная дисфункция и наличие препятствий эффективному бронхиальному лаважу.

Известно, что персистенция вируса и/или внутриклеточного возбудителя на фоне повышенной чувствительности бронхиального дерева к инфекции вызывает хроническое воспаление. Любое реинфицирование вирусной или бактериальной этиологии способствует развитию острого воспалительного процесса на фоне хронического. В таком случае классическая схема воспаления нарушается: фагоциты, которые содержат персистирующий инфекционный агент, неспособны справиться с вновь поступившими антигенами; возникает дефектная презентация или дефектное Т-клеточное распознавание, что в конце концов приводит к длительному и рецидивирующему течению заболевания.

Каждый внутриклеточный инфекционный агент обладает особыми свойствами, позволяющими избегать уничтожения эффекторными системами и персистировать в макроорганизме. Классическим примером ускользания вируса от иммунного ответа является инфицирование тканей, труднодоступных Т-лимфоцитам (макрофаги, слюнные железы, нейроны головного мозга).

Известен еще один способ для вирусов избежать иммунного ответа – блокировать синтез собственных антигенов на поверхности клетки. По приблизительным подсчетам, для индукции Т-ответа необходимо не менее 200 HLA-пептидов. В противном случае клетка «невидима» для Т-лимфоцитов. Способность к сокращению молекул HLA выявлена у аденовирусов и цитомегаловирусов.

Следующий механизм уклонения от антител и Т-лимфоцитов заключается в создании так называемых «ускользающих» мутантов. Эти мутантные антагонисты, сохраняя способность связывать клеточные рецепторы, вместо активации вызывают анергию Т-киллеров и блокируют синтез медиаторов Т-рецепторов.

Вирусы также могут избегать иммунного ответа путем создания дефектных вирусных частиц, которые могут сосуществовать наряду с полноценными вирионами и при определенном соотношении вызывать подострые формы инфекционного процесса, которые характеризуются вялым и рецидивирующим течением.

Кроме того, существует гипотеза о «альтруистическом самоуничтожении» клеток – когда клетки на вирусную инфекцию реагируют активацией апоптоза с целью предупреждения репликации вируса. Некоторые вирусы блокируют апоптоз, создавая себе оптимальные условия для собственной репродукции.

Хламидии также имеют множество способов ускользать от влияния иммунной системы. Репликативный цикл хламидий может быть искусственно удлинен или даже прекращен, если клетки оказываются в неблагоприятных условиях. В таких случаях возбудитель не погибает, а сохраняет способность к вегетации после устранения негативных факторов. Хламидии также способны длительно сохраняться в клетках лимфоидной ткани. Благодаря низкой метаболической активности они не распознаются как антиген, поэтому эффекторные клетки не уничтожают их.

Что касается микоплазмы, то этот возбудитель вызывает гиперстимуляцию Т- и В-лимфоцитов, способствуя иммунному дисбалансу и недостаточной элиминации патогена. Нельзя полностью исключить влияние бактериальной флоры в рецидивирующем течении обструктивного бронхита. При наслоении на вирусную инфекцию бактериальной микроорганизмы способствуют более сильному повреждению реснитчатого эпителия и ухудшению дренажной функции бронхов.

Важную роль в рецидивировании обструктивного бронхита играют наследственность и конституциональная предрасположенность, которые способствуют возникновению заболевания при вмешательстве этиологических факторов на фоне измененной иммунной реактивности. Особое значение имеет генетически детерминированная низкая продукция иммуноглобулина А.

Иммунная дисфункция и, как следствие, персистенция возбудителей может иметь не только врожденный, но и приобретенный характер. Причиной иммунологической недостаточности могут быть поражения центральной нервной системы различного генеза. К развитию рецидивирующего обструктивного бронхита склонны дети с нарушением вентиляционной функции верхних дыхательных путей: нарушение носового дыхания в результате инфекционного или аллергического воспаления, аденоидных вегетаций.

Основой иммунной недостаточности и вирусной персистенции могут быть нарушения общих обменных процессов, метаболические нарушения на фоне недостаточного или несбалансированного питания, а также влияния разных токсических веществ. Известно, что чаще болеют дети из экологически неблагоприятных регионов. В настоящее время активно обсуждается вопрос о роли частых ОРВИ в рецидивировании обструктивного бронхита (более 4-6 раз в год).

Важную роль в формировании рецидивирующего обструктивного бронхита играет неоправданно массивная и нерациональная антибиотикотерапия, которая угнетает и без того супрессированное инфекционными патогенами клеточное звено иммунитета. Такие необоснованные ятрогенные вмешательства приводят к снижению функции паренхиматозных органов, агранулоцитозу, угнетению синтеза веществ, способствующих дезактивации вирусных протеаз.

Не менее важным механизмом рецидивирования является наличие препятствий эффективному дренажу. Воспалительные изменения трахеобронхиального секрета имеют преимущественно защитно-приспособительный характер, действие которого направлено на уменьшение интенсивности поражения, быструю ликвидацию патогена и поврежденных им тканей. Сам воспалительный процесс имеет защитный характер, но приобретает патологические черты, если степень защиты превышена или извращена. Внедрение инфекционного агента вызывает воспаление слизистой оболочки бронхов с гиперпродукцией вязкого секрета, что снижает санирующую и эвакуационную функцию реснитчатого эпителия.

Целью нашего исследования, проведенного на базе Харьковской областной больницы, было изучение патогенетических механизмов развития острого обструктивного бронхита и разработка на основе этих данных схемы профилактики его рецидивов. В исследование были включены 105 детей в возрасте от 1-го месяца до 3 лет, которые были разделены на две группы: основную, включавшую 57 пациентов с повторным развитием острого обструктивного бронхита, и группу сравнения – 48 детей с впервые зарегистрированным случаем заболевания.

Методы исследования включали изучение клинико-анамнестических данных, биохимическое, иммунологическое и серологическое исследование крови, рентгенографию органов грудной клетки, пневмотахометрию, бактериологическое исследование мокроты, смывов из носоглотки, исследование крови методом ПЦР на ДНК основных респираторных патогенов. Всем пациентам проводилось бронхоскопическое обследование с визуальной оценкой слизистой оболочки бронхов и исследованием бронхоальвеолярного лаважа (физико-химический, цитологический и иммунологический анализ). Иммунологическая оценка бронхоальвеолярного лаважа проводилась на основании подсчета фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, проведения НСТ-теста с альвеолярными макрофагами и нейтрофилами.

Наиболее типичными жалобами пациентов с повторно развившимся острым обструктивным бронхитом были малопродуктивный длительный кашель на фоне мукоактивной терапии (80,8%), затяжное течение ринита (67,0%), длительная субфебрильная лихорадка на протяжении нескольких недель до госпитализации (30,8%), слабость (75,5%), ухудшение аппетита (57,4%).

В анамнезе у таких детей были выявлены следующие факторы риска: наследственная склонность к аллергическим реакциям (75,5%), раннее искусственное вскармливание (55,3%), перенесенные на первом году жизни ОРВИ (67,0%), острый бронхит (32,9%), анемия (41,4%), рахит (44,6%).

Среди особенностей клинической картины у детей с повторно развившимся острым обструктивным бронхитом следует выделить наличие атопического дерматита (59,5%), фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани (65,9%), длительно сохраняющиеся среднепузырчатые хрипы в легких (61,7%), ослабление дыхания в нижнебазальных отделах (77,6%).

У основной группы были отмечены также особенности лабораторных показателей: длительно сохраняющаяся ускоренная СОЭ (58,5%), тенденция к низкому уровню содержания CD4, дисиммуноглобулинемии, снижение индексов поглощения и бактерицидной способности нейтрофилов крови.

У 55,2% пациентов основной группы при проведении бронхоскопии выявлена мозаичность сосудистого рисунка эпителия бронхов, что свидетельствовало в пользу неравномерной васкуляризации очага воспаления, а у 12% детей имели место признаки субатрофии слизистой оболочки бронхов. У детей основной группы чаще выявлялось умеренное расширение долевых и сегментарных бронхов, сужение просвета крупных бронхов, аномалии «разветвления» бронхов, повышенная двигательная активность сегментарных бронхов.

Частой причиной повторного развития бронхообструктивного бронхита являются вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные, вирусно-хламидийные и другие виды ассоциации возбудителей. Спектр микроорганизмов, выявленных у детей с рецидивом бронхообструктивного синдрома, выглядел следующим образом:

• аденовирусы – 29,3%;
• респираторно-синцитиальный вирус – 23,4%;
• цитомегаловирус, энтеровирус, герпес-вирус – 52,6%;
• Сhlamydia pneumoniae – 21,1%;
• Мycoplasma рneumoniae – 9,6%;
• Рseudomonas aeruginosa – 15,5%;
• Streptococcus pneumoniae – 12%.

Цитологический анализ у детей с повторно развившимся отрым обструктивным бронхитом показал, что в бронхоальвеолярном лаваже выявлено большое количество разрушенных, структурно перестроенных клеточных элементов и изменение строения эпителиальных клеток. Абсолютное число макрофагов лаважа не изменялось, а иногда и повышалось, что свидетельствовало о достаточном их притоке к очагу воспаления. Достоверно чаще дисплазия эпителия проявлялась наличием крупных, гиперхромных и деформированных ядер в клетках, а также увеличенным ядерно-цитоплазматическим коэффициентом.

При изучении реактивности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов бронхоальвеолярного лаважа у детей основной группы была выявлена высокая бактерицидная способность нейтрофилов и низкий коэффициент стимуляции, что свидетельствовало об истощении их резервных возможностей. Для макрофагов бронхоальвеолярного лаважа характерной была удовлетворительная способность к захвату чужеродного агента и резкое снижение НСТ-теста, что свидетельствовало о глубоких метаболических сдвигах в клетке.

Проанализировав полученные результаты, мы смогли сделать следующие выводы:

• у детей с повторными случаями развития острого обструктивного бронхита наиболее снижена бактерицидная способность альвеолярных макрофагов на фоне их морфологической перестройки и дисплазии эпителия бронхов, т. е. уже на ранних этапах происходят не только функциональные, но и метаболические нарушения, приводящие к морфологической перестройке иммунных и эпителиальных клеток;
• с целью профилактики рецидивов заболевания рекомендовано в базисную терапию включать мембраностабилизирующие и метаболические препараты, а также терапию, направленную на повышение местного иммунитета.

Таким образом, схема лечения острого обструктивного бронхита с учетом основных патогенетических механизмов рецидивирования должна включать соблюдение режима и диеты, антибиотикотерапию, применение препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов, противовоспалительные и метаболические средства, санацию хронических очагов инфекции и местную иммуномодулирующую терапию.

Препаратами первого выбора для антибиотикотерапии острого обструктивного бронхита должны быть цефалоспорины и макролиды. В нашей клинике таким пациентам мы назначаем препарат группы макролидов Ровамицин (спирамицин). Этот препарат проникает и накапливается в фагоцитах, что обеспечивает его эффективность в лечении инфекций, вызванных внутриклеточными возбудителями (Сhlamydia pneumonia, Мycoplasma рneumoniae). Ровамицин назначается в дозе 150 000 МЕ на 1 кг массы тела в сутки в 2-3 приема.

Следует помнить о том, что Ровамицин in vivo демонстрирует высокую эффективность против патогенных микроорганизмов, проявляющих умеренную или низкую чувствительность к данному антибиотику in vitro (так называемый парадокс спирамицина). Кроме того, спирамицин обладает выраженным постантибиотическим эффектом. Так, постантибиотический эффект Ровамицина в отношении пневмококка самый длительный среди макролидов и составляет около 4 часов. В отличие от 14- и 15-членных макролидов к спирамицину не вырабатывается резистентность по MLS-типу, поскольку они не индуцируют выработку метилаз. Все эти фармакокинетические и фармакодинамические особенности Ровамицина обеспечивают его высокую эффективность при лечении острого и рецидивирующего обструктивного бронхита у детей.

Подготовила Наталья Мищенко