Острая сердечная недостаточность у детей. Диагностика и неотложная терапия

Серцева недостатність – патологічний стан, що характеризується зменшенням серцевого викиду внаслідок зниження насосної функції міокарда або погіршення його діастолічного розслаблення.

Общая информация

В.О. Кондратьєв

Відповідно до переважання недостатності правих або лівих відділів серця, особливостей клінічної картини у дітей виділяють гостру лівошлуночкову (серцева астма – набряк легень), правошлуночкову, тотальну та аритмогенну серцеву недостатність. У ранньому дитячому віці при органічних захворюваннях серця частіше розвивається тотальна серцева недостатність.

Незважаючи на причини, гостра серцева недостатність є критичною для життєдіяльності дитини внаслідок розвитку синдрому малого серцевого викиду (СМСВ). Така клінічна ситуація потребує надання невідкладної допомоги, що здійснюється з урахуванням її етапів.

Етап А. Догоспітальний. Допомога може надаватися фельдшером ФАПу, лікарем швидкої медичної допомоги, дільничним педіатром або сімейним лікарем.

Етап Б. Дитяче відділення центральної районної або дитячої міської лікарні.

Етап В. Відділення реанімації та інтенсивної терапії, дитяче кардіоревматологічне відділення (центр), кардіохірургічний центр.

Гостра лівошлуночкова серцева недостатність

Причини. Органічні ураження серця (набуті або вроджені неревматичні кардити, ревмокардит, кардіоміопатії, вади серця).

Гостра правошлуночкова серцева недостатність

Причини. Тяжкий напад бронхіальної астми, гідро- або пневмоторакс, ателектаз легень, сторонні тіла дихальних шляхів, тромбоемболія легеневої артерії, синдром дихальних розладів у новонароджених, вроджені вади серця зі зменшеним легеневим кровотоком.

Клиническая картина

Обсяг обстежень для діагностики гострої серцевої недостатності

1. Анамнез, загальний огляд дитини та її об’єктивне обстеження.
2. Оцінка стану органів дихання, кровообігу та центральної нервової системи.
3. Виявлення клінічних ознак гострої лівошлуночкової і/або правошлуночкової серцевої недостатності.
4. Вимірювання ЧСС, частоти і характеру пульсу, частоти дихання і характеру задишки.
5. Вимірювання АТ, ЦВТ.
6. Електрокардіографія, при можливості – моніторування ЕКГ (етап Б, В).
7. Ехокардіографія з допплерівським дослідженням кровотоку для визначення причини розвитку серцевої недостатності та оцінки функціонального стану міокарда (етап В).
8. Рентгенографія органів грудної клітки (етап Б, В).
9. Лабораторне дослідження крові: загальний аналіз крові, електроліти, залишковий азот, загальний білок та білкові фракції (етап Б, В).

Диагностика

Гостра лівошлуночкова серцева недостатність

Діагностика. Клінічно визначаються блідість шкірних покривів, акроціаноз, розвивається приступ ядухи (серцева астма): частий сухий кашель, тахіпное, тахікардія, ниткоподібний пульс. При появі набряку легень наростає задишка, з’являється вологий кашель, застійні вологі хрипи в легенях при аускультації з обох боків. Розвивається синдром малого серцевого викиду, що характеризується ознаками централізації кровообігу, артеріальною гіпотензією.

На рентгенограмі легень – інтенсивне гомогенне затемнення в центральних відділах легеневих полів у формі крилець метелика.

На ЕКГ – ознаки перевантаження лівих відділів серця.

Гостра правошлуночкова серцева недостатність

Діагностика. Клінічно визначаються задишка типу диспное, тахікардія, ціаноз, ознаки застою у великому колі кровообігу: набряк шийних вен, збільшення печінки, периферичні набряки, асцит, гідроторакс. ЦВТ підвищений (понад 120 мм вод. ст.).

На ЕКГ – ознаки перевантаження правих відділів серця.

Лечение

Гостра лівошлуночкова серцева недостатність

Послідовність невідкладних заходів
Етап А або Б

1. Контроль ЧСС, АТ, ЕКГ.
2. Положення дитини в ліжку сидячи або напівсидячи.
3. Оксигенотерапія 30-40% киснем (при можливості у поєднанні з 10% розчином антифомсилану або етилового спирту) через маску або носовий катетер.
4. Венозні джгути або манжетки від тонометра на обидві ноги на рівні верхньої третини стегна (артеріальний пульс не повинен зникати на дистальних відділах кінцівок).
5. Фуросемід (лазикс) в/в повільно в дозі 2-4 мг/кг.
6. Преднізолон в/в струминно в дозі 3-5 мг/кг.
7. Еуфілін в/в повільно на 10-20 мл 0,9% розчину NaCl в дозі 1 мл на рік життя, але не більше ніж 5 мл.
8. Переведення хворого у ВРІТ або кардіоревматологічне відділення.

Етап В

1. Контроль ЧСС, АТ, ЕКГ-моніторинг, рентгенографія органів грудної клітки, ехокардіографія.

2. Заходи, рекомендовані для етапів А і Б.

   При відсутності ефекту від проведених заходів, для ліквідації набряку легень та відновлення адекватної насосної функції серця додатково необхідно застосовувати такі засоби і заходи.

3. Промедол 1% розчин в/м у дозі 0,1-0,2 мг/кг.

   Для підсилення ефекту від промедолу при нормальному або підвищеному АТ можна ввести дроперидол 0,25% в/в або в/м в дозі 0,1-0,2 мг/кг.

4. Добутамін в/в за допомогою інфузійного насосу в дозі 2-15 мкг/кг/хвилину.

   Препарат вводять при гіпокінетичному типі кровообігу з метою підвищення серцевого викиду.

   Побічні дії: тахікардія, артеріальна гіпертензія, порушення ритму.

   Протипоказаний при миготливій аритмії, субаортальному стенозі.

5. При відсутності добутаміну можливе уведення дофаміну (допміну) в дозі 5-8 мкг/кг/хвилину. Більш високі дози цього препарату викликають підвищення тиску в системі легеневої артерії, тахікардію, артеріальну гіпертензію!

6. Корекція порушень КЛС.

7. Антибіотик широкого спектру дії для профілактики легеневих ускладнень та ендокардиту (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини 2-3-го поколінь).

8. Інтубація трахеї та ШВЛ при загрозі зупинки серця та дихання.

Гостра правошлуночкова серцева недостатність

Послідовність невідкладних заходів
Етап А або Б

1. Усунення причини, що викликала гостру правошлуночкову недостатність (ліквідація бронхоспазму, пневмотораксу, видалення стороннього тіла з дихальних шляхів тощо).
2. Контроль ЧСС, АТ, ЕКГ, діурезу.
3. Оксигенотерапія 40-50% киснем.
4. На фоні брадикардії і/або бронхоспазму еуфілін в/в повільно на 10-20 мл 0,9% розчину NaCl в дозі 1 мл на рік життя, але не більше 5 мл.
5. При збільшеному ОЦК – фуросемід (лазикс) 1% розчин в/в повільно в дозі 1-2 мг/кг.
6. Переведення хворого у ВРІТ або спеціалізоване відділення.

При задухо-ціанотичному приступі на фоні вроджених вад серця (хвороба Фалло):

• Оксигенотерапія 40-50% киснем.
• Анаприлін (обзидан 0,1%) в/м або в/в у дозі 0,1-0,2 мг/кг (старше 1 року).
• Но-шпа (папаверин 2%) в/м у дозі 0,2-0,5 мл.
• Кордіамін п/ш у дозі 0,1-0,5 мл залежно від віку.
• Промедол 1% в/м у дозі 0,1-0,2 мг/кг (дітям після 2 років).
• При відсутності ефекту – переведення хворого на ШВЛ.

Етап В

1. Контроль ЧСС, АТ, ЕКГ-моніторинг, рентгенографія органів грудної клітки, ехокардіографія, контроль діурезу.
2. Заходи, рекомендовані для етапів А і Б.
3. Додатково при відсутності належного ефекту застосовують такі заходи і засоби:
   • корекція порушень КЛС та водно-електролітного балансу;
   • інтубація трахеї та ШВЛ при загрозі зупинки серця та дихання;
   • застосування серцевих глікозидів і периферичних вазодилататорів недоцільне у зв’язку з можливістю погіршення недостатності кровообігу.

Після покращання стану дитини і стабілізації серцевої діяльності показане переведення у спеціалізоване відділення для уточнення клінічного діагнозу і подальшого етіопатогенетичного лікування.