Клінічна характеристика перебігу ювенільного ревматоїдного артриту на сучасному етапі

Ревматоїдний артрит, що почався в дітей до 16-літнього віку, називається ювенільним ревматоїдним артритом (ЮРА) (клас ХІІІ, М 08.0) [3, 11]. На сьогодні поширеність ЮРА становить 0,2-0,4, а захворюваність – 0,09 на 1000 осіб дитячого населення [5, 7].

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Лише в 23,4% випадків діагноз установлюється під час першого звернення до лікаря, а через рік спостереження можливі діагностичні помилки становлять близько 27,5%, що свідчить про складність клінічної діагностики цієї патології в дітей [7, 11].

Метою проведеної нами роботи стала клінічна характеристика ЮРА на сучасному етапі. У процесі динамічного спостереження перебувало 236 дітей, хворих на ЮРА, з м. Києва та різних областей України за направленнями обласних кардіоревматологів. Серед хворих переважали хлопчики – 53,8±3,2%, дівчаток було 46,2±3,2%.

Для постановки діагнозу послуговувалися Східноєвропейськими діагностичними критеріями, розробленими в 1979 р. Інститутом ревматології РАМН у співпраці з іншими науковими центрами [11]. Розподіл дітей за формами захворювання, ступенем активності, характером перебігу процесу, функціональною недостатністю проводився відповідно до класифікації ЮРА, запропонованої у 1980 р. групою московських педіатрів А.В. Долгополовою, А.А. Яковлевою, Л.А. Ісаєвою [14].

Суглобову форму ЮРА нами було виявлено у 147 (62,3±3,2%) хворих, суглобово-вісцеральну – у 89 (37,7±3,2%). Серед пацієнтів із суглобовою формою захворювання на ЮРА поліартрит зафіксовано у 87 (59,2±4,1%), олігоартрит – у 22 (15,0±2,9%), моноартрит – у 38 (25,9±3,6%). Суглобово-вісцеральна форма ЮРА з вісцеритами була у 77 (86,5±3,6%) дітей, синдром Стілла – у 7 (7,9±2,9%), алерго-септичний варіант – у 5 (5,6±2,4%) пацієнтів.

Серонегативний артрит зареєстровано у 217 (91,9±1,8%), серопозитивний – у 19 (8,1±1,8%) з 236 дітей із ЮРА. Отримані нами результати про переважну кількість серонегативного варіанта ЮРА підтверджують дані літератури про те, що ревматоїдний фактор у сироватці крові може з'являтися не раніше ніж через 6 місяців, а можливо, через 1-3 роки від початку захворювання і свідчить про низьку діагностичну цінність цього методу обстеження у дітей, особливо на ранньому етапі [1, 6].

Розподіл обстежених пацієнтів за ступенем активності представлено в таблиці 1.

Отже, серед дітей із суглобовою формою ЮРА переважали хворі з помірним ступенем активності (56,5±4,1%), а із суглобово-вісцеральною – діти з високим ступенем активності патологічного процесу (56,2±5,3%).

Серед обстежених із ЮРА швидко прогресуючий перебіг захворювання відзначено у 144 (61,0±3,24%) дітей, повільно прогресуючий – у 65 (27,5±2,9%), без помітного прогресування – у 27 (11,4±2,1%). Слід зазначити, що у дітей і з суглобовою, і з суглобово-вісцеральною формами ЮРА переважав швидко прогресуючий перебіг захворювання.

Під час рентгенологічного дослідження (класифікація Штейнброкера [15]) серед усіх хворих на ЮРА у 192 (81,4±2,5) дітей виявлено І стадію захворювання, у 36 (15,3±2,3%) – ІІ, у 6 (2,5±1,0%) – ІІІ, у 2 (0,8±0,6%) пацієнтів-підлітків – ІV.

Функціональна здатність дітей оцінювалася за станом опорно-рухового апарату (вимір окружності всіх суглобів, об'єм рухів у них за допомогою кутоміру, визначення суглобового, запального та больового індексів за Річі) та здатністю до самообслуговування. В усіх дітей спостерігалося порушення стану опорно-рухового апарату, при цьому здатність до самообслуговування була збережена (ІІ А) у 122 (51,7±3,3%) дітей, частково збережена (ІІ Б) – у 107 (45,3±3,2%). Порушення функціональної здатності хворих за станом інших органів (очі) – ІІІ ступінь – спостерігалися у 7 (3,0±1,1%) пацієнтів.

Зміни в суглобах під час гострого періоду або загострення запального процесу були різноманітними: ексудативні явища в суглобах – у 187 (79,2±2,6%) хворих, ексудативно-проліферативні – у 32 (13,6%±2,2), проліферативні й проліферативно-фіброзні – у 17(7,2±1,7%). У 102 (39,1±3,0%) хворих у фазі ремісії запальний процес у суглобах мав проліферативний і проліферативно-фіброзний характер.

У більшості (149, 63,1±3,1%) дітей із ЮРА спостерігалося ураження колінних суглобів, дещо рідше ліктьових – у 97 (41,1±3,2%) та дрібних суглобів кистей (фалангоп'ястні, міжфалангові) – у 74 (31,4±3,0%) дітей; гомілковостопних – у 65 (27,5±2,9%); променевозап’ястних – у 41 (17,4±2,5%); дрібних суглобів стоп (предплюсно-плюсневі, міжплюсневі, плюсно-фалангові, міжфалангові) – у 17 (7,2±1,7%); тазостегнового – у 5 (2,1±0,9%) та шийного відділів хребта – у 4 (1,7±0,8%); нижньощелепового суглоба – у 4 (1,7±0,8%).

Розглядаючи характер початку захворювання, ми встановили, що гострий розвиток симптоматики ЮРА спостерігався у 105 (44,5±3,2%) хворих, поступовий – у 131 (55,5±3,2%).

Початку захворювання ЮРА у 149 (63,9±3,1%) дітей передувала низка чітко зафіксованих провокуючих несприятливих впливів: запальні захворювання, переважно верхніх дихальних шляхів, – 45,3%, травми – 19,6%, переохолодження – 8,4%, операції – 3,7%, щеплення – 6,5%, без причини – в 36,9% випадків. Найчастіше спостерігався зв'язок розвитку ЮРА з інфекційними захворюваннями (особливо ГРВІ та ангінами), частота яких статистично достовірно вища порівняно з іншими причинами.

Перед надходженням до стаціонару в 50 дітей було проведено бактеріологічні та серологічні обстеження з метою виявлення можливих чинників початку або загострення ЮРА. В результаті бактеріологічних посівів із зіву b-гемолітичний стрептокок групи А було виділено у 4,0±2,8% хворих на ЮРА, золотистий стафілокок – у 14,0±4,9%, епідермальний стафілокок – у 42,0±7,0%. Під час серологічного обстеження підвищені титри до антистрептолізіну О (АСЛО) виявлено у 10,0±4,2% хворих, підвищені титри антитіл до антигенів C.trachomatis (IgМ) – у 2,0±2,0%, до антигенів U.urealyticum (IgМ) – у 4,0±2,8%, вірусу герпесу – в 6,0±3,4%. Підвищення рівня загальних антитіл до збудника туберкульозу, антигенів вірусу Епштейна-Барр нами не спостерігалося. Такий стан вимагає відповідних лікувальних етіотропних заходів.

Первинні діагнози, що ставилися пацієнтам на перших місяцях захворювання на ЮРА, за анамнестичними даними та результатами стаціонарного обстеження були різними. Лише у 44,5±3,2% пацієнтів з початку захворювання підозрювався і надалі встановлювався діагноз ЮРА. Серед неправильних діагнозів переважали реактивний артрит (23,7±2,6%), ревматизм (15,7±2,4%), остеомієліт (13,0±1,1%), травматичний артрит (7,2±1,7%). Решта діагнозів спостерігалися рідше – менше ніж у 1,3% випадків.

Отже, практичні лікарі недостатньо обізнані з діагностикою ЮРА, на що вказують й інші автори [10].

Основні скарги під час надходження дітей із ЮРА до стаціонару представлено в таблиці 2.

Як випливає із таблиці 2, найчастіше діти з ЮРА скаржилися на біль у суглобах, обмеженість рухів у них, вранішню скутість. Рідше фіксувалися головний біль, періодичний біль у ділянці серця, слабкість, зниження апетиту. У хворих із суглобовою формою статистично достовірно частіше, ніж при суглобово-вісцеральній формі, реєструвалися такі місцеві симптоми, як біль у суглобах, вранішня скутість. Натомість при суглобово-вісцеральній формі захворювання статистично достовірно частіше спостерігалися такі загальноінтоксикаційні симптоми, як зниження апетиту, головний біль, підвищення температури, що можна пояснити більш тяжким перебігом патологічного процесу.

Зміни на шкірі у вигляді поліморфно-плямистої та геморагічної висипок спостерігалися в усіх дітей із алерго-септичним варіантом перебігу ЮРА. Алергійну висипку виявлено у 12 (5,1±1,4%) пацієнтів, непостійну геморагічну – в 5 (2,1±0,9%), ревматоїдні вузлики – у 4 (1,7±0,8%).

У всіх хворих на ЮРА з суглобово-вісцеральною формою спостерігалося ураження лімфоїдної системи у вигляді полілімфоаденопатії. У 46 (31,3±3,8%) дітей із суглобовою формою ЮРА виявлено помірне збільшення окремих груп лімфатичних вузлів.

Відставання у фізичному розвитку зафіксовано в 145 (61,4±3,2%) обстежуваних: у вазі тіла відставали 124 (52,5±3,3%) дітей, у зрості – 67 (28,4±2,9%). Відставання у фізичному розвитку при суглобово-вісцеральній формі захворювання спостерігалося вдвічі частіше, ніж при суглобовій. Проте у 12 (5,1±1,4%) хворих відзначено збільшення маси тіла.

Із 236 дітей із різними формами ЮРА у 19 (8,1±1,8%) було виявлено прояви ревматоїдного увеїту. Ураження очей мали 5 (26,3±10,1%) дівчаток та 14 (73,7±10,1%) хлопчиків.

Серед пацієнтів із ревматоїдним увеїтом 14 (73,7±10,1%) мали увеїт одного ока, 5 (26,3±10,1%) – двосторонній увеїт. Серед них 3 (15,8±8,4%) дітей із увеїтом мали ураження одного суглоба. У 4 (21,1±9,4%) пацієнтів ревматоїдний артрит перебігав у вигляді олігоартикулярного варіанта з ураженням 2-3 суглобів, у 12 (63,2±11,1%) спостерігався поліартикулярний варіант. Суглобову форму перебігу ЮРА зафіксовано в 11 (57,9±11,3%) дітей, суглобово-вісцеральну – в 8 ( 42,1±11,3%). Ревматоїдний фактор серед обстежених дітей із увеїтом виявлено в 3 (15,8±8,4%) випадках, що дещо вище, ніж серед усіх хворих.

Під час обстеження стану серцево-судинної системи в дітей із суглобовою формою ЮРА виявлено здебільшого функціональні зміни з боку серцево-судинної системи, схильність до зниження артеріального тиску, що істотно не впливало на соматичний стан хворих. При проведенні ехокардіографічного обстеження дітей із суглобовою формою ЮРА зміни структури клапанно-хордального апарату серця (пролапс мітрального (ПМК) та трикуспідального (ПТК) клапанів, міксоматозна дегенерація стулок, аберантні хорди та аномальні трабекули) виявлено в 84,2±4,2% хворих. Клініко-інструментальні ознаки вторинної кардіоміопатії діагностовано у 28,9±5,2% пацієнтів.

У всіх пацієнтів (100%) із суглобово-вісцеральною формою захворювання спостерігалися зміни в серці. Найчастіше реєструвалися кардит – у 64,0±5,1% та перикардит – у 2,2±1,6% хворих. Вторинну кардіоміопатію діагностовано у 15,7±3,9% дітей, зміни клапанно-хордального апарату серця (ПМК, ПТК, міксоматозна дегенерація стулок, аберантні хорди та аномальні трабекули) – у 87,6±3,5%.

Клініко-інструментальне обстеження стану жовчовивідних шляхів виявило, що в усіх (100%) хворих із переважно суглобовою формою ЮРА мають місце функціональні розлади жовчовивідних шляхів, у 9,8±4,2% – ознаки хронічного холециститу. Серед обстежених дітей із суглобово-вісцеральною формою у 4,5±2,2% виявлено ознаки аутоімунного гепатиту, в 1,1±1,1% дівчинки – калькульозний холецистит, у 34,8±9,9% хворих – ознаки хронічного холециститу.

При суглобовій формі за наявності скарг на ураження шлунка та дванадцятипалої кишки явища гастродуоденіту при ФЕГДС зареєстровано в 90,4±6,8% дітей, при суглобово-вісцеральній формі – у 61,1±11,5%.

Спленомегалію установлено в 3,0±1,1% обстежених хворих із суглобово-вісцеральною формою ЮРА та високою активністю процесу.

Ураження нирок виявлено у 5,9±1,5% дітей. Транзиторний сечовий синдром зафіксовано в 3,4±1,2% дітей із суглобовою та у 2,1±0,9% хворих із суглобово-вісцеральною формами ЮРА у вигляді незначної протеїнурії, лейкоцитурії, незначної еритроцитурії. У 1 (0,4±0,4%) дитини із суглобово-вісцеральною формою внаслідок аутоімунного нефриту спостерігався розвиток хронічної ниркової недостатності (термінальна стадія).

У всіх (100%) хворих незалежно від форми ЮРА спостерігалися транзиторні зміни з боку нервової системи у вигляді роздратування, емоційної лабільності, розладу сну, поліневропатії. Ці зміни були більш вираженими в активну фазу захворювання.

Серед обстежених хворих за даними клінічного та лабораторно-інструментального обстежень у 1 (1,1±1,1%) дитини із суглобово-вісцеральною формою діагностовано тиреоїдит.

Ревматоїдний увеїт виник у 19 (8,1±1,8%) пацієнтів віком від 1 до 7 років. Ураження очей спостерігалися переважно у хлопчиків (73,7%). 73,7% дітей мали увеїт одного ока, решта – двобічний увеїт. Серед них суглобова форма ЮРА спостерігалася в 57,9%, суглобово-вісцеральна – у 42,1% хворих. Ревматоїдний фактор серед дітей із увеїтом було виявлено в 15,8% випадках, що дещо вище, ніж серед загальної кількості хворих, що свідчить про підвищену агресивність перебігу хвороби в дітей із ЮРА та ураженням очей. У 15,8% випадків увеїт виникав як первинна ознака захворювання, що необхідно враховувати під час проведення діагностичних заходів.

Отже, до патологічного процесу при ЮРА можуть залучатися всі органи й системи. Якщо при суглобовій формі зміни з боку цих систем мають метаболічний або функціональний характер, то при суглобово-вісцеральній вони більш виражені й мають стійкий органічний характер, що й зумовлює більш тяжкий перебіг хвороби.

Усім хворим, які перебували під наглядом, проводилося ретельне клініко-лабораторне обстеження в динаміці: загальний аналіз крові, білкові фракції сироватки крові, визначення гострофазових показників активності.

У разі мінімальної активності процесу відбувалося певне зниження рівня гемоглобіну (Нb) до 112,0±1,3 г/л при суглобовій формі та до 110,0±1,0 г/л при суглобово-вісцеральній; прискорення ШОЕ до 17,0±0,3 мм/год і 19,0±0,4 мм/год відповідно. При помірній активності ЮРА анемія та прискорення ШОЕ були суттєвішими: при суглобовій формі Нb становив 107,0 ± 1,2 г/л, ШОЕ – 29,0 ± 0,8 мм/год, при суглобово-вісцеральній – Нb – 100,0±0,9 г/л, ШОЕ – 36,0±0,6 мм/год. У разі високого ступеня активності ЮРА зниження Нb та підвищення ШОЕ були ще більш вираженими: при суглобовій формі Нb становив 102,0±1,3 г/л, ШОЕ – 42,0±0,7 мм/год, при суглобово-вісцеральній – Нb – 98,0±1,0 г/л, ШОЕ – 49,2±0,6 мм/год.

При всіх видах активності запального процесу зафіксовано диспротеїнемію.

В активній фазі захворювання спостерігалося збільшення концентрації g-глобулінів: при суглобовій формі з помірною активністю цей показник становив 20,7±0,3% (p>0,05), при суглобово-вісцеральній – 22,1±0,4% (р<0,01); у разі високої активності процесу – 22,3±0,2% (р<0,01) і 25,1±0,3% (р<0,01) відповідно.

При мінімальній активності процесу відзначалося збільшення вмісту серомукоїдів (у разі суглобової форми – 0,24±0,05 од., р<0,01; суглобово-вісцеральної – 0,26±0,4 од., р<0,01). Найсуттєвіші зміни цих показників виявлено при високій активності ЮРА: вміст серомукоїдів зріс до 0,33±0,02од. (р<0,01) при суглобовій формі та до 0,37±0,03 од. (р<0,01) – при суглобово-вісцеральній.

С-реактивний протеїн (СРП) оцінювався від + до ++++. Його зміни певною мірою відповідали ступеню активності запального процесу.

Висновки

Аналізуючи в цілому клінічну характеристику різних форм ЮРА, слід зазначити, що це захворювання спостерігається вже з раннього віку. Суглобова форма зустрічалася у 62,3%, суглобово-вісцеральна – у 37,7% дітей. Серед системних форм ЮРА превалювала форма з вісцеритами: синдром Стілла та алерго-септичний варіант – відповідно у 7,9 та 5,6%.

У більшості випадків ревматоїдний фактор у сироватці крові не визначався. Серопозитивний артрит виявлено лише в 8,1% дітей із ЮРА.

Особливістю суглобового синдрому при ЮРА в дітей є залучення до процесу переважно великих та середніх суглобів.

При ЮРА спостерігалось ураження багатьох органів і систем (особливо при суглобово-вісцеральній формі): серцево-судинної та гепатобіліарної систем, шлунково-кишкового тракту, шкіри, системикрові, нирок. Ці дані слід враховувати під час проведення лікувально-реабілітаційних заходів.

Список літератури знаходиться в редакції.