Слава Україні!

Симптомы нижних мочевых путей: оптимальный контроль качества жизни пациента

Симптомы нижних мочевых путей: оптимальный контроль качества жизни пациента

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП), вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), или СНМП/ДГПЖ, – наиболее распространенный в клинической практике диагноз у мужчин с урологическими симптомами. Жалобы пациентов можно разделить на затруднения мочеиспускания (признаки обструкции) – замедленное, неравномерное, прерывистое мочеиспускание, капание мочи в конце акта мочеиспускания – и на трудности удерживать мочу (признаки раздражения) – учащенное мочеиспускание днем, никтурия, настойчивые позывы, недержание мочи.

Bob Djavan, отделение урологии Венского университета, Австрия

Хотя обструктивные симптомы более распространены, большее беспокойство пациенту причиняют ирритативные симптомы, так как они значительно влияют на дневную активность и существенно ухудшают качество жизни. В частности, учащенное мочеиспускание, настойчивые позывы и недержание мочи могут вызывать трудности в социальном общении и даже социальную изоляцию. Пациент не может совершать длительные поездки или заниматься необходимым делом, если доступ к туалету затруднителен. Никтурия может ухудшать сон и обусловливать усталость в дневное время, что часто наблюдают у пациентов с СНМП/ДГПЖ.

Симптомы нижних мочевых путей влияют на качество жизни не только самих пациентов. Партнеры таких больных могут беспокоиться касательно наличия у пациента злокачественного новообразования и предполагать необходимость оперативного вмешательства. Они также могут просыпаться ночью из-за беспокойства пациента. Кроме того, заболевание негативно влияет на половую жизнь партнеров.

Цель ведения пациентов с СНМП/ ДГПЖ менялась с течением времени. В прошлом урологи концентрировались в основном на уродинамических параметрах, таких как скорость струи и остаточное количество мочи, чтобы определить дальнейшую стратегию лечения. Как показали Barry и Roehnborn в своем основанном на принципах доказательной медицины обзоре, облегчение симптомов должно быть основной целью терапии пациентов с СНМП/ ДГПЖ. С этой точки зрения, чрезвычайно важным становится быстрое улучшение симптоматики и качества жизни больного.

Для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ существует несколько способов. За последние десять лет с уменьшением частоты хирургических вмешательств (трансуретральная резекция предстательной железы, ТУР) возрастает роль фармакотерапии (антагонисты α1-адренорецепторов, ингибиторы 5α-редуктазы). В Европе и США чаще назначают антагонисты α1-адренорецепторов. Из доступных для клинического применения антагонистов α1-адренорецепторов на сегодня наиболее благоприятное соотношение эффективность/переносимость имеет тамсулозин, который чаще всего применяют. В некоторых странах, например во Франции и Германии, используют различные фитотерапевтические препараты, хотя клиническая эффективность была доказана только для Serenoa repens. Также в клинической практике назначают комбинированное лечение антагонистом α1-адренорецепторов и финастеридом или фитоэкстрактом. Эта статья посвящена изучению различных терапевтических подходов, позволяющих облегчить симптомы и улучшить качество жизни. Так как антагонисты α1-адренорецепторов, особенно тамсулозин, – наиболее часто назначаемые препараты, они будут использованы в качестве терапии сравнения.

Антагонисты α1-адренорецепторов в сравнении с ТУР

ТУР предстательной железы рассматривают как один из наиболее эффективных вариантов лечения для облегчения симптомов и увеличения скорости струи. Распространено мнение, что ТУР имеет преимущества перед различными антагонистами α1-адренорецепторов, эффективность которых сравнима при назначении полных терапевтических доз. При непрямом сравнении краткострочных эффектов ТУР и тамсулозина можно увидеть, что влияние тамсулозина на максимальную скорость струи (Qmax) уступает таковому ТУР. Однако если принять во внимание симптомы, различие становится менее выраженным. Тамсулозин улучшает общие показатели шкалы I-PSS (международная шкала оценки симптомов со стороны предстательной железы) на 40-60%, для ТУР эти значения составляют 60-80%. Если сравнение проводить с учетом типа симптомов, оказывается, что хирургическое вмешательство за короткий срок улучшает беспокоящие ирритативные симптомы (на 28-49%) в меньшей степени, чем признаки обструкции (на 60-77%). Тамсулозин улучшает оба типа симптомов в одинаковой степени (на 39-43%). На рисунке 1 показано, что ТУР имеет небольшое преимущество перед тамсулозином по влиянию на обструктивные симптомы, в то же время оба способа лечения сравнимо облегчают ирритативные симптомы, причиняющие беспокойство. Данные длительных наблюдений (до трех лет) подтвердили, что ТУР в большей степени улучшает обструктивные симптомы. Кроме того, после ТУР ирритативные симптомы улучшаются медленно и могут оставаться у части больных (20-25%). Напротив, антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, очень быстро улучшают ирритативные симптомы, и этот эффект сохраняется длительно.

Ирритативные симптомы, наиболее вероятно, вызваны сверхактивностью детрузора, которая развивается вследствие вторичных изменений мочевого пузыря при обструкции (гипертрофия стенки, накопление в ней коллагена). Тем не менее улучшение ирритативных симптомов при назначении антагонистов α1-адренорецепторов происходит быстрее, чем этого можно было бы ожидать только при уменьшении активности детрузора. Это предполагает наличие, кроме обструкции, других механизмов, вовлеченных в облегчение симптомов антагонистами α1-адренорецепторов. Появляется все больше доказательств того, что α1D-рецепторы мочевого пузыря и/или иннервирующих его структур участвуют в развитии ирритативных симптомов. Прямая блокада α1D-адренорецепторов антагонистами α1-адренорецепторов может уменьшать повышенную активность мочевого пузыря и быстро купировать симптомы.

Антагонисты α1-адренорецепторов в сравнении с ингибиторами 5α-редуктазы

До 2002 года были проведены только три длительных сравнительных исследования антагонистов α1-адренорецепторов и ингибиторов 5α-редуктазы (финастерид). Был сделан вывод, что антагонисты α1-адренорецепторов обеспечивают более быстрое и статистически значимо более эффективное улучшение СНМП/ ДГПЖ по сравнению с финастеридом при среднем объеме предстательной железы 36-41 мл. Позже в рандомизированном двойном слепом исследовании MICTUS с участием 403 пациентов с СНМП/ ДГПЖ сравнивали эффективность тамсулозина (n=199) и финастерида (n=204) в облегчении симптомов нижних мочевых путей. Влияние симптомов на качество жизни определяли с помощью индекса SPI, который представляет собой утвержденный опросник, оценивающий семь вопросов I-PSS (от 0 до 28 баллов). Было показано, что тамсулозин облегчал беспокоящие симптомы СНМП эффективнее и быстрее по сравнению с финастеридом, причем статистически значимое различие было очевидно после первой недели лечения и оставалось в течение первых пяти месяцев терапии (рис. 2). Преимущество тамсулозина в большей степени проявлялось в отношении ирритативных симптомов. Следует отметить, что в данном исследовании объем простаты принимавших участие пациентов был 39± ±19 мл, и хорошо известно, что финастерид наиболее эффективен у пациентов с большим объемом предстательной железы (более 40 мл), в то время как эффективность антагонистов α1-адренорецепторов не зависит от этого показателя.

Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо контролированного исследования MTOPS, в котором сравнивали антагонист α1-адренорецепторов доксазозин с финастеридом и их комбинацией у 3027 пациентов с СНМП/ ДГПЖ, позволили лучше понять отдаленные эффекты препаратов этих двух групп (средняя продолжительность наблюдения 4,5 года; от 4 до 6 лет). Было установлено, что антагонисты α1-адренорецепторов имеют преимущество перед финастеридом у пациентов со средним объемом предстательной железы 31 мл (табл.).

Следовательно, антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, несколько более эффективны и/или быстрее облегчают беспокоящие симптомы СНМП/ДГПЖ и, таким образом, улучшают качество жизни в большей степени, чем финастерид. Различие в быстроте наступления эффекта объясняют механизмы действия этих препаратов. Финастерид оказывает влияние на ткань предстательной железы, уменьшая размер органа, постоянно устраняя обструкцию и соответствующие симптомы. Антагонисты α1-адренорецепторов (тамсулозин) действуют непосредственно на α1-адренорецепторы предстательной железы, уменьшают сокращение гладких мышц и быстро облегчают обструктивные симптомы. Кроме того, их действие нацелено и на α1D-адренорецепторы мочевого пузыря и/или иннервирующих его органов, что обеспечивает более быстрое по сравнению с финастеридом купирование беспокоящих ирритативных симптомов.

Антагонисты α1-адренорецепторов в сравнении с фитотерапией

Фитотерапию часто используют для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ, хотя об ее эффективности трудно судить из-за отсутствия хорошо спланированных длительных мультицентровых рандомизированных плацебо контролированных исследований, в которых было бы показано преимущество фитопрепаратов над плацебо. Недавно стали доступны результаты прямого сравнительного исследования эффективности экстракта S. repens 320 мг (n=350) и тамсулозина 0,4 мг 1 раз в день (n=345) у пациентов с СНМП/ДГПЖ (F. Debruyne и соавт., 2002). Полученные данные следует трактовать с осторожностью из-за отсутствия группы плацебо и отличия участвовавших пациентов от популяции плацебо контролированных исследований с тамсулозином. Так, средний объем простаты в упомянутом исследовании был 48 мл, в то время как в исследованиях с тамсулозином и контролем плацебо этот показатель составлял 30 мл. Поэтому эквивалентость экстракта S. repens тамсулозину, как было показано на популяции исследования, не означает преимущества над плацебо. В исследовании F. Debruyne и соавт. также показано, что пациенты, получавшие тамсулозин, реже прекращали лечение вследствие неэффективности и быстрее достигали терапевтического эффекта.

В небольшом сравнительном исследовании M. Grasso и соавт. (1995) установили, что антагонист α1-адренорецепторов алфузозин был более эффективен, чем препарат S. repens. В другом исследовании (С. Abbou и соавт., 1996) алфузозин превосходил по эффективности экстракт Pygeum africanum у 358 пациентов с СНМП/ ДГПЖ.

Для получения доказательных данных эффективности фитоэкстрактов у пациентов с СНМП/ДГПЖ необходимы хорошо спланированные рандомизированные плацебо контролированные исследования. На сегодня установлено, что антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин и алфузозин, быстрее облегчают СНМП по сравнению, например, с экстрактом S. repens, который по скорости достижения эффекта сопоставим с финастеридом у пациентов с относительно большой предстательной железой.

Селективный антагонист α1A1D-адренорецепторов тамсулозин в сравнении с неселективными антагонистами α1-адренорецепторов

Согласно представленным выше данным антагонисты α1-адренорецепторов обеспечивают быстрое и эффективное облегчение СНМП, что может объяснять наиболее частое их использование в качестве фармакотерапии. Тем не менее остается вопрос о выборе препарата их группы антагонистов α1-адренорецепторов, который бы позволял как можно быстрее улучшать качество жизни пациентов с СНМП/ ДГПЖ. Тамсулозин относительно селективно воздействует на α1-адренорецепторы и α1D-адренорецепторы по сравнению с α1B-адренорецепторами. Все другие антагонисты α1-адренорецепторов не выявляют какой-либо избирательности в отношении подтипов α1-адренорецепторов. Для облегчения как обструктивных, так и ирритативных симптомов важно блокирование α1A-адренорецепторов предстательной железы и α1D-адренорецепторов мочевого пузыря (и/или иннервирующих его структур). Считают, что α1B-адренорецепторы отвечают за сокращение гладких мышц сосудов и регуляцию артериального давления, особенно у пожилых людей. Неселективная блокада α1-адренорецепторов может не только улучшать урологические симптомы, но и блокировать α1-адренорецепторы сосудов, ответственные за вазодилатацию. Более того, данное нежелательное действие может влиять на вазоконстриктивный рефлекс из-за увеличения симпатической активности при переходе тела в вертикальное положение. Таким образом, неселективные антагонисты α1-адренорецепторов могут вызывать побочные эффекты, такие как сонливость, симптоматическая постуральная (ортостатическая) гипотензия и обморок, особенно часто у пожилых пациентов. Антагонист α1A-/α1D-адренорецепторов тамсулозин эффективно облегчает СНМП/ ДГПЖ без выраженного влияния на контроль артериального давления и соответствующих побочных эффектов. Это было подтверждено в двойном слепом рандомизированном исследовании у 50 нормотензивных пожилых участников. Было показано, что неселективный антагонист α1-адренорецепторов теразозин при проведении ортостатической пробы достоверно чаще вызывал симптоматическую ортостатическую гипотензию по сравнению с тамсулозином (36% против 4% соответственно).

Кардиоваскулярные побочные эффекты неселективных антагонистов α1-адренорецепторов – нежелательное явление для пациентов с СНМП/ДГПЖ. Поэтому лечение такими препаратами часто начинают с низких, субтерапевтических доз, которые затем осторожно титруют до оптимальной. Так как селективный антагонист α1A-/α1D-адренорецепторов тамсулозин незначительно влияет на артериальное давление, можно сразу назначать эффективную дозу препарата – 0,4 мг.

На начало действия антагонистов α1-адренорецепторов может влиять способ назначения. В недавнем прямом исследовании P. Narayan и соавт. (2002) сравнивали быстроту купирования симптомов у 1789 пациентов с СНМП/ДГПЖ, которым путем рандомизации назначали либо тамсулозин 0,4 мг в день однократно после ужина, либо теразозин с титрацией от 1 до 5 мг в день однократно перед отходом ко сну. После четырех дней терапии облегчение СНМП (рис. 3) и причиняемого ими беспокойства (рис. 4) наступало достоверно быстрее и было более выражено в группе тамсулозина. Через восемь недель лечения, когда теразозин назначали уже в терапевтической дозе, эффективность обоих препаратов была сравнима.

Таким образом, антагонисты α1-адренорецепторов показывают сравнимую эффективность в уменьшении СНМП/ ДГПЖ при назначении терапевтических доз. Тем не менее различие среди препаратов данной группы состоит в том, что антагонист α1A-/α1D-адренорецепторов тамсулозин можно назначать сразу в терапевтической дозе, обеспечивая быстрое облегчение причиняющих беспокойство симптомов, в то время как неселективные антагонисты α1-адренорецепторов требуют титрования дозы.

Монотерапия антагонистами α1-адренорецепторов в сравнении с комбинированным лечением

Так как антагонисты α1-адренорецепторов уменьшают динамический, а ингибиторы 5α-редуктазы – статический компонент обструкции, оправдано назначение комбинации этих препаратов для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ. Было проведено несколько исследований по изучению влияния добавления финастерида к антагонисту α1-адренорецепторов на улучшение симптомов и увеличение Qmax. В исследовании H. Lepor и соавт. (1996) в течение года сравнивали лечение теразозином с комбинацией теразозин + финастерид у 1229 пациентов с СНМП/ ДГПЖ, при этом эффективность режимов терапии не различалась. Это подтверждают два других сравнительных исследования длительностью от 6 до 12 месяцев, в которых сравнивали монотерапию алфузозином и доксазозином и их комбинацию с финастеридом (F. Debruyne и соавт., 1998; R. Kirby и соавт., 2003). Напротив, в исследовании MTOPS показано небольшое, но статистически значимое преимущество комбинированной терапии, более выраженное у пациентов с высоким риском (большой объем предстательной железы, высокий уровень простатического антигена, высокая оценка по I-PSS, большой объем остаточной мочи, низкая Qmax, пожилой возраст). Тем не менее, как обсуждалось на многих урологических конгрессах 2002-2003 гг., после одного года терапии в исследовании MTOPS эффект комбинированного лечения и монотерапии антагонистом α1-адренорецепторов был сравнимым.

К антагонистам α1-адренорецепторов кроме финастерида добавляли фитопрепараты, такие как экстракт S. repens. В рандомизированном двойном слепом исследовании С. Coulange и соавт. (2001) сравнивали монотерапию тамсулозином и комбинированное лечение этим препаратом и экстрактом S. repens у 329 пациентов с СНМП/ДГПЖ. Какого-либо дополнительного преимущества от добавления фитопрепарата не получено.

Выводы

Основная причина обращений пациентов к врачу – негативное влияние симптомов заболевания на качество их жизни и качество жизни их партнеров. Для улучшения общего качества жизни необходимо быстро и эффективно купировать причиняющие беспокойство симптомы нижних мочевых путей. Антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, имеют некоторое преимущество в выраженности облегчения симптомов по сравнению с ингибитором 5α-редуктазы финастеридом. Ни фитопрепараты, ни финастерид не действуют так быстро, как антагонисты α1-адренорецепторов. Более селективный антагонист α1A1D-рецепторов тамсулозин может быть сразу назначен в эффективной терапевтической дозе 0,4 мг, что позволяет быстро, в течение нескольких дней, купировать СНМП/ ДГПЖ. Дозу неселективных антагонистов α1-адренорецепторов необходимо осторожно титровать до терапевтической из-за существующего риска симптоматической ортостатической гипотензии.

Важно, что антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, купируют наиболее беспокоящие ирритативные симптомы в такой же степени, как и ТУР. Добавление к тамсулозину финастерида оправдано при длительном лечении пациентов с высоким риском.

Таким образом, назначение антагониста α1A1D-рецепторов тамсулозина можно считать терапией выбора у пациентов с СНМП/ДГПЖ. Препарат можно назначать сразу в эффективной дозе, быстро купируя симптомы и улучшая тем самым качество жизни пациентов и их партнеров.

Urology, 2003, Suppl. A (62)

Перевел с англ. Алексей Гладкий