как лечить цистит при беременности

Вопросы и ответы по: как лечить цистит при беременности

2013-12-12 04:49:59
Спрашивает Екатерина:
Доброе время суток!
Последние месячные были 6.11.13. Задержка на 12.12.13 составляет 6 дней ( тест положительный, на УЗИ иду только на след. неделе). С 25.11 стала лечить цистит ( не подозревая о беременности) такими препаратами как :
Нитроксолин 1*3 - 3 дн;
Норбактин 1*2р - 5 дн;
Фурадонин 1*3р - 5 дн;
Флуконазол 150 ед - однократно на 5-й день
Подняла инструкцию и оказалось, что все они противопоказаны при беременности.
Вопрос: как эти медикаменты повлияют на плод?
Очень хочется получить утешительный ответ, но буду благодарна за честный :). Заранее спасибо!
13 декабря 2013 года
Отвечает Корчинская Иванна Ивановна:
Врач акушер-гинеколог высшей категории
Все ответы консультанта
Не переживайте, негативного влияния медикаментов быть не должно. В первые 2 нед. беременности еще не полностью сформирована связь материнского и детского организмоов и лекарства к плоду не попадают. В любом случае необходимо динамическое наблюдение на УЗД и своевременная сдача анализов (в первую очередь комбинированного теста в 10-12 нед.). Успехов Вам!
2012-05-03 10:40:46
Спрашивает Мирослава:
Здравствуйте. Более 2 лет болею циститом. Впервые признаки цистита появились после начала половой жизни. Обострения в последний год случаются по 3-4 раза в месяц, при этом наблюдаются учащенные позывы к мочеиспусканию (каждые 5-10 минут), боль при мочеиспускании, кровь в моче, боль внизу живота, зачастую температура 37-37,5. Заметила, что обострения не связаны с переохлаждением. Обратилась к гинекологу, она прописала препараты от молочницы, далее меня направила урологу. Урологом был поставлен диагноз хронический рецидивирующий цистит и под вопросом туберкулез мочеполовой системы. Для обследования была направлена в тубдиспансер. Анализы в норме(бак посев, ИППП, и др), по результатам цистоскопии тоже все в порядке (в эпикризе - лишь усилен рисунок в области шейки мочевого пузыря). Прошла курс лечения в больнице - инстилляции и таблетки дриптан. В больнице мне не смогли определить, что является причиной моего цистита. При выписке в эпикризе указали цистит, но на мои вопросы о дальнейшем лечении врач сказал, что на самом деле это Гиперактивный мочевой пузырь, необходимо продолжать пить дриптан. Заверили, что в ближайших пару лет обострений не вернется, но уже через неделю после лечения все повторилось. Хотела бы планировать беременность, но гинеколог предупредила, что нужно сначала вылечиться. На сколько я поняла, причину заболевания так и не нашли.... Обратилась к другому урологу, прописал канефрон. В процессе лечения им снова обострение.... Спасаюсь пока только Монуралом, другие препараты не помогают. Обратилась снова к другому специалисту, направил на УЗИ. Узи сделала - почки и мочевой в норме. Подскажите, пожалуйста, так как все таки лечиться и что нужно лечить??????
08 мая 2012 года
Отвечает Кльофа Тарас Григорьевич:
Врач уролог, старший ординатор урологического отделения клиники урологии, нефрологии и гинекологии
Все ответы консультанта
Здравствуйте. Ваша проблема довольно сложная. По моему мнению Вам показано проведение уродинамическое исследование, а затем все выводы.
2009-06-02 14:12:11
Спрашивает Даша:
Уважаемый доктор, нуждаюсь в Вашей помощи! Подскажите как лечить острый цистит на втором месяце беременности. Боюсь что цист может привести к поражению почки при беременности. Помогите!
02 июня 2009 года
Отвечает Черников Алексей Витальевич:
Здравствуйте, Даша. Острый цистит это инфекционно - воспалительный процесс, который поражает слизистую оболочку мочевого пузыря. К сожалению, беременные женщины относятся к группе риска по циститу. Во время беременности воздействую два фактора, способствующие возникновению цистита:
1) растущая матка мешает нормальному пассажу мочи из мочевого пузыря;
2) защитные силы организма во время беременности не работают в полную силу, поэтому женщина становится уязвимой для различных инфекций.
Отсутствие правильного лечения цистита действительно может привести к поражению почек при беременности. Но, как правило, при правильном лечении цистита, ткани мочевого пузыря быстро восстанавливаются и от заболевания не остается и следа. Что Вам посоветовать?
Конечно же, антибиотики применять Вам нежелательно, т.к. лечение ими в первые три месяца может негативно сказаться на развитии плода. Но, существует альтернативный метод лечения, с помощью настоев или отваров травяных сборов или уже готовых комплексных фитопрепаратов, которые не влияют на процессы развития плода, воздействуют мягко и эффективно, оказывая мочегонный, спазмолитический, противовоспалительный, противомикробный эффект.
Из рациона следует исключить жирное, жареное, острое, кислое. Эта пища оказывает раздражающее действие на слизистую мочевого пузыря и мешает ее восстановлению.
Прием препаратов необходимо осуществлять до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей.
После наступления улучшения следует продолжить лечение еще в течение 2-6 недель. И не бойтесь консультироваться с лечащим врачом!
2016-07-28 18:24:44
Спрашивает Даша:
Добрый день!
Скажите, что это может быть?
Я очень много хожу в туалет, как для себя. Раньше, когда лежала в гинекологии, делали суточный анализ, общий суточный диурез был 0,8-1,3 л. Да и я помню, что ходила буквально несколько раз в день, могла не ходить по 6-7 часов, и вообще этого процесса не замечала. Сейчас хожу от 2 л и выше, в среднем 2,5-3 л в сутки, хотя питьевой режим не изменился, в принципе, у меня вообще ничего в жизни не изменилось.
Муж говорит это ненормально, его это очевидно раздражает (наверное, потому что он помнит, как раньше такого не было), на улице все маршруты прокладываю с учетом туалетов, боюсь и поэтому не хожу туда, где нет в доступности 10 минут туалета, многие жизненные решения стала принимать с учетом своего диуреза.
Почитала в интернете, что это может быть диабет, проверилась - все прекрасно. Сдавала глюкозу, инсулин, глик. гемогл., индекс нома. У меня муж диабетик (2 тип), так я хожу в туалет чаще него раза в 3.
Почитала, что важно иметь дневник питья и мочеиспусканий. Два дня вела. Замеры проводила в два очень жарких дня, температура днем была - 34-36 градусов.
День № 1:
выпила 2325 мл (из них 450 мл - это некрепкий кофе (2 ч.л.), все остальное вода),
сходила в туалет 3085 мл (была в туалете 10 раз).
День № 2:
выпила 2175 мл
сходила в туалет 2310 мл (была в туалете 8 раз).
При чем очень часто бывает такое, что не была в туалете уже часа 3, захотелось - сходила, около 350-450 мл. Потом через полчаса уже лечу на всех парах - опять сходила 250-300 мл, потом через полчаса/час еще раз столько же, потом через час еще столько же.
И это возникает на ровном месте, я не пью ни алкоголя, ни мочегонного, ни даже воды в особых количествах, хотя когда так много бегаешь в туалет, появляется желание попить.
Моча при этом прозрачная, практически бесцветная, иногда бывает желтый оттенок. Ночью в туалет если и встаю, то только 1 раз, но редко.
Когда не встаю, с утра порция - в среднем от 350 до 450 мл. Иногда тянет правую почку. 2 раза болела циститом.
Возраст - 28 лет. Беременностей и родов не было, из операций - удаляли гланды. Не пью алкоголь вообще, не курю, не принимаю наркотики.
У меня это уже 6 лет и очень мешает мне жить. Делала УЗИ - говорят все ок. Уролог заниматься мной не захотел, сказал, что это хорошо, что почки промываются, терапевт сказала, что это невроз и посоветовала лечить нервы, в общем я как-то закомплексовала и больше к врачам не обращалась.
Но я больше так не могу. Я хочу ходить в туалет, как я ходила раньше, как ходят все люди. Иногда, а не раз в час-полтора. Когда я куда-то иду, то за несколько часов перестаю пить. А много куда из-за страха и не хожу.
Я очень надеюсь на вашу консультацию и что вы мне подскажете, какие обследования сделать до похода к врачу. И скажите, что это может быть? Где искать причину?
Спасибо огромное!
08 августа 2016 года
Отвечает Мазаева Юлия Александровна:
Добрый день, полиурия бывает при сахарном диабете, почечной недостаточности, целом ряде эндокринных заболеваний ( в т.ч. несахарный диабет, недостаток антидиуретического гормона и др.), тяжелой сердечной недостаточности, избыточном потреблении жидкости, кофе, пива, а также приеме некоторых лекарств.
2015-11-10 10:21:10
Спрашивает Елена:
Здравствуйте! Мы с мужем планируем беременность. У меня стояла спираль Сирена,которую я сняла в мае.Мы три месяца предохранялись,чтобы восстановился организм после спирали. В августе я решила сдать анализы перед беременностью. Вот что они показали: мазок: лейкоциты-10-20-30-40 в п/зр.Эпителиальных.клетки-в умерен.к-ве. Эритроциты- не обнар. Слизь-не обнар.Микрофлора-кокобацилярная.Гонококки,трихомонады,хламидии,грибы-не обнар. Гарднереллы(ключевые клетки)-обнар.Бактерий.ваг. Анализ цитологии: Тип 2:Запальний тип мазка:нейтроф.лейкоциты-20-30-40 в п/зр. Флора смешанная,кокобацилярная,значит."ключевые клетки" бактер.ваг. Врач назначила: Гинекит 1 день, свечи Неотризол.Сказала,что можете спокойно беременеть.Лечились вместе с мужем. Через месяц я опять пошла к гигекологу и сдала анализы. Мазок:лейкоциты-15-18 в п/зр. Эпителиальных.клетки-бол.к-во. Микрофлора:кок-бац.ум. Цитология:материал из шейки-тип1,цит.картина в норме.Матер. из цервик.канала-тип 1.Врач назначила Пробиолог по 2 кап 1 раз в день 2 нед. Гепабене 10-12 дней, Фолио и Элевит. На мой вопрос нужно ли во влагалище ставить свечи с лактобактериями,она сказала,что не надо, так как среда во влагалище станет очень кислой и появится зуд.Через месяц у меня был цистит.Я принимала Фосфорал 1 пакет, Канефрон 50 кап*3 раза вдень 2 недели. Прошли месячные и я пошла опять сдавать анализ, так как начались обильные белые выделения, никаких других не приятных ощущений и запахов не было
Анализ мочи был хороший, а мазок на этот раз показал: Лейкоциты 12-15 в п/зр. Эпит.клетки-бол.к-во. Микрофлора целей бац.обильн. Гарднереллы(ключевые клетки)- ++++. Врач сказала, что у меня постоянно возобновляется гарднерелла и плохая флора и что лекарства мой организм плохо воспринимает, нужно идти к гастроэнтеролог выяснять причину,почему лекарства плохо воспринимаются.Попутно сдать анализ ПЦР на хламидии,уреплазмы и микоплазмы и на Торч инфекции. Я решила сдать ещё и бак.посев. Вот что анализы показали: ПЦР- хламидии,уреплазмы,микоплазмы- не обнар.ТОРЧ инф:антитела igM токсоплазма,бит омега дол вирус,герпес 1/2 типа- отр.Мой гинеколог сказала,что хороша гарднереллу лечить антибиотиками сейчас не будем. Нужно поставить свечи Вагилак и пропить какие нибудь полезные бифидо и лактобактерии. Сейчас я пью Лактиале,ставлю свечи Вагилак и делаю ванночки с маргагцовкой. Но вот как раз пришёл мой анализ бакпосев: Gardnerella vaginalis - 10*7 KУО/мл; Enterococcus faecalis - 10*3 КУО/мл. Скажите, правильно ли было назначено лечение и правильно ли я лечусь сейчас? Может быть при таком бакпосеве лучше с антибиотиками и не повредит ли это зачатию и беременности. Может ли это быть причиной того, что я пока не беременею,хотя я три месяца ходу на УЗИ и смотрю овуляцию. На УЗИ все в норме: фолликулы и эндометрий созревают согласно циклу,месячные регулярные.Ответьте пожалуйста, а то я уже не знаю к кому обращаться.
11 ноября 2015 года
Отвечает Ситенок Алена Ивановна:
Добрый день. Нет, коррекция бактериального вагиноза изначально проведена абсолютно неправильно! Много лишнего, а нужного препарата нет! Да, бак вагиноз может служить причиной не наступления беременности.
2015-06-04 12:44:17
Спрашивает Лариса:
Добрый день! Посмотрите, пожалуйста, результаты анализов: Микроскопическое исследование урогенитального мазка: Лейкоциты: уретра- 12-13, шейка-30-40, влагалище-15-20. Эпителий: уретра-немного, шейка-немного, влагалище-немного. Флора: уретра-палочки, шейка-палочки, влагалище-палочки.Специфическая флора: обнаружены "ключевые" клетки и дрожжеподобный грибок. Данные теста" Урогенітальне здоров'я: ПЛР, у/г зішкріб: Выявлено: ПЛР. Ureaplasma species (у/г зішкріб, якісне визначення)Аналітична чутливість тест-системи для виявлення Ureaplasma spp. (parvum + urealyticum) у матеріалі – 1x10*3 ГE/мл ПЛР. Gardnerella vaginalis (у/г зішкріб, якісне визначення) Аналітична чутливість тест-системи для виявлення Gardnerella vaginalis у матеріалі – 2x10*3 ГE/мл. Остальные возбудители - не выявлено.Lactobacterium 10^6 КУО/мл Staphylococcus epidermidis < 10^3 КУО/мл.Нужно ли как-то лечить гарденеллы и уреаплазму в случае: 1. если не планируется беременность и 2. в случае если беременность планируется? 3. Настораживают лейкоциты, как быть с этим? Может дрожж.грибок вызывать такие лейкоциты? 4. Лечить нужно только молочницу ? а гарденеллы и уреаплазму не трогать? Воспал. заболеваний (цистит и др) не выявлено, выделений никаких нет и не было, однако сейчас есть жалобы на периодическое легкое жжение во влагалище усиливающееся при волнении, похожее на ощущение при молочнице. Кольпоскопия - норма. Спасибо!
07 июля 2015 года
Отвечает Геревич Юрий Иосифович:
Врач акушер-гинеколог высшей категории, к.м.н.
Все ответы консультанта
Исключите беременность и предохраняйтесь от беременности на время лечения (начать лечение в первые дни очередной менструации при отрицательных данных анализа крови на бета-хгч, предохраняйтесь!!) Что лечить и нужно ли что-то вообще лечить - учитывая данные микроскопии и возникшие жалобы - видимо можно провести курс терапии кандид и гарднерел. Целесообразность и эффективность лечения направленного на элиминацию уреоплазм сомнительна, среди специалистов есть сторонники как лечения так и его отсутствия в мире преобладает второе у нас первое. Естественно не лечить, если нет признаков цервицита. Лейкоцитов не много, в цервикальном канале из-за особенностей забора, особенно, если сначала брали соскоб для пцр, в общем это не повод для беспокойства.
2014-05-11 20:03:13
Спрашивает елена:
здравствуйте.моя история:через 2недели после первого секса с уже моим партнером у меня резко отекло влагалище и половые губы,резь при мочеиспускание,оно учащенное,зуд и естественно боль при сексе да и вообще...я пошла к врачу,мне прописали лечение от цистита,так я лечила все что можно и воспаления и цистит,результат ноль...после я сдавала на зппп,все чисто,но герпес ИФА IgG показал положительно,все остальное тоже отрицательно...я с трудом забеременнела,после внематочной беременности,было кесарево и врач акушер сказала что у меня вся матка в пузырях и язвах,при этом у меня был герпес на губе,прям перед родами вылез...а на гениталиях нет высыпаний...меня до сих пор мучают такие рецидивы,симптомы все хуже с каждым годом,сейчас отекают полностью половые губы,зуд дикий,покраснение,боль при мочеиспускании,резь,выделения то как сопли прозрачные,то желто зеленые,то белые и иногда пенистые...не знаю уже что делать все остальные инфекции показывают отрицательный анализ.и во время когда отек уходит и зуд тоже,остаются очень обильные выделения и боль при сексе и мочеиспускании...дайте совет,что мне делать...???спасибо.
14 мая 2014 года
Отвечает Дикая Надежда Ивановна:
Врач акушер-гинеколог первой категории
Все ответы консультанта
В норме не должно быть пенистых выделений, зуда, отёка, боли..... Воспалительный процесс возникает только в результате инфекционного агента. Если герпес положительный, то почему Вы утверждаете, что инфекции нет. Герпес это вирусная инфекция, которую обычным мазком определить нельзя, только методом ПЦР или ИФА. Вы просто недообследованы. Вас нужно осмотреть и обследовать. Герпесная инфекция очень коварна, поэтому необходимо наблюдение у врача и лечение обоих половых партнеров. Кроме этого, возможно присутствует и другая инфекция, но в результате хронического процесса - нужны бак.посев выделений на микрофлору и чувствительность к антибиотикам и мазки на уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, бак.вагиноз. Дообследуйтесь и не занимайтесь самолечением. Перед сдачей анализов - соблюдайте все необходимые правила и условия. Кроме этого, необходимо обследование мужчины, при том в полном объеме. Мужчинами занимается врач уролог-андролог. Герпесная инфекция может привести к онкологии, поэтому обследуйтесь!!! с этой инфекцией нужно бороться.
2013-08-01 05:08:31
Спрашивает Ксения:
Добрый день. Подскажите пожалуйста. Мне 29 лет. В 2005 -2006 г. Был повышен 17-гидроксипрогестерон – 1,5нг\мл (0.1-0.8), пропивала Ярину и Диане-35. Стали планировать беременность с октября 2012г. Цикл от 26 до 38 дней. Сходили к врачу. Анализы на инфекции все сдали, была обнаружена уреаплазма. Беспокоил повторяющийся цистит, раздражение и сухость. Сказали уреаплазма из-за нарушения микрофлоры. При осмотре выявили тонкий эндометрий. Прописали Ломексин, Вагинорм, лактобактерии. Сдавала анализы на гормоны в 1 фазу цикла
В ноябре 2012г.
– тестостерон – 1,31 нмоль/л (0,35-2,6);
- ТТГ – 0,80 мкМЕ/мл (0,23-3,4)
- 17-гидроксипрогестерон 0,87 (0,4-2,72)
- Секс-стероид связующий глобулин 236,25 нмоль/л (14.1-129)
- Индекс свободных андрогенов – 0,55 (0,4-8,4)
С августа по октябрь 2012 г. пила Диане – 35. Сказали из-за этого возможно такой высокий показатель секс-стероида связующего глобулин.
В феврале 2013 г. В первую фазу:
- ЛГ – 6.02 МЕ/л(1.1-8.7)
- ФСГ – 5.72 МЕ/л (1.8-11.3)
- Пролактин - 423.47 мМЕ/л (67-726)
- Эстрадиол - 37 пг/мл (27-122)
Лечение результата не дало, беспокоили сухость и дискомфорт. Пытаемся забеременеть с декабря 2012 г. Выписали Гинофлор и Вагинорм. Опять результат ноль. Отправили на узи – всё отлично. Прописали Фемостон и Верошпирон – их пить не стала, пошла к другому врачу.
Другой врач ужаснулась, сказала, что уреаплазму немедленно лечить, от этого и цистит был и эстрадиол низкий. Прописала Юнидокс – 14 дней, флюконазол, тампоны с димексидом и тетрациклином – 10 дней. Броморептин 1/4 т. на ночь непрерывно и с 16-25 день м.ц. прожестожель на низ живота 2 р. в день – 4 месяца.
Уреаплазму вылечила, дискомфорт и сухость пропали. После лечения антибиотиками бромокрептин с прожестожелем, пересдала анализы на гормоны в 1 фазу
- эстрадиол - 98 пг/ мл (27-122)
- ДГЭАС – 1.64 мкг/мл (0.5-5.7)
- Секс-стероид связующий глобулин – 71.8 нмоль/л (12.4-78.4)
Всё нормализовалось, эстрадиол повысился. Лечение Бромокрептином и прожестожель с апреля-июль 2013г. На их фоне пытались забеременеть. Последние месячные 18 июня. Тест на беременность на 43 день м.ц. – еле еле видна вторая полоска. Отправили на узи.
Узи на 44 день м.ц. Матка 49-32-48мм. Контур ровный, миометрий однородный. М-эхо до 5.4 мм. Эндометрий соответствует первой фазе цикла. Левый яичник 32-16-19 мм, фолликулы диффузно 5-7-9 мм. Правый яичник 38-20-23 мм. Фолликулы диффузно в срезе до 10-12 диаметром от 3-6-7 мм, строма не выражена. Жидкость в заднем своде не определяется. Заключение: паталогий не выявлено, картина 1 фазы цикла.
Как так может быть на 44 день м.ц. – узи 1 фаза? Сегодня 45 день м.ц. месячных нет, и по узи в ближайшее время не предвидятся. Сказали, что после прожестожеля с 16-25 день должны были придти месячные. Возможно ли ждать в этом цикле новой овуляции? Такой задержки раньше не было. Что делать, обследовать снова гормоны?
02 августа 2013 года
Отвечает Пурпура Роксолана Йосиповна:
Врач акушер-гинеколог первой категории
Все ответы консультанта
В Вашем рассказе много неувязок. От уреаплазмы бывает цистит, но низким эстрадиол быть не может! Бромкриптин и прожестожель – это не антибиотики, а гормональные препараты. Бромкриптин назначается при повышенном пролактине, Вы пишите, что он в границах нормы. По Вашему рассказу и данным УЗД я могу подозревать поликистоз, который дает подобные задержки месячных, отклонения в уровне гормонов, тонкий эндометрий и т.п. Советую Вам сдать кровь на половые гормоны – ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, АМГ, прогестерон, тестостерон, ДГЭА, кортизол. По их результатам гинеколог должен назначить гормонотерапию. Избыточного веса у Вас нет? Щитовидную железу Вы проверяли? У Вас однозначно проблема эндокринного характера, инфицирование к бесплодию не имеет никакого отношения. Муж спермограмму сдавал? Ведь проблема может быть обоюдной.
2010-02-21 14:04:54
Спрашивает Светлана:
Чфстые мочеиспускание.Колличество зависит от выпитой жидкости.После Ккаждого мочеиспускания я в туже секунду сново чувствую позыв.Задержать мочь могу на долго,но этот процес не приятный и даже иногда болезненный.начались проблемы с 4 месяца беременности и длится в течении 5 лет.была у многих врачей ,проходила обследование в Киевском институте урологии,но все лечения без результатов.лечила инфекционные заболевания,но это тоже не кчему не привело.При цистокопии сначала ничего не обнаружили,но после того как у меня начело болеть в области мочевого и чувствовалась какая то нервная пульсация,сделали цистоскопию и обнаружили папилому,во время операции ничего не обнаружили и просто сделали гидродистенцию моч.пузиря,сделали заключение,что пузырь функционирует нормально.поставили диагноз шеечный цистит.Иногда помогают снотворные,пробовала лечитбся у психотерапевта,не помогло.
24 февраля 2010 года
Отвечает Кльофа Тарас Григорьевич:
Врач уролог, старший ординатор урологического отделения клиники урологии, нефрологии и гинекологии
Все ответы консультанта
Вам делали уродинамическое исследование функции мочевого пузыря? Я советую сделать это обследование, так как после этого можно будет сделать вывод о возможной причине Ваших проблем. А что говорит гинеколог?

Популярные статьи на тему: как лечить цистит при беременности

Воспаление мочевого пузыря: цистит в вопросах и ответах
Читать дальше
Воспаление мочевого пузыря: цистит в вопросах и ответах

Среди вопросов, которые интернет-пациенты чаще всего задают интернет-врачам, большую долю составляют сообщения о цистите - воспалении мочевого пузыря.

Клиническое значение, диагностика, терапия и вторичная профилактика инфекций мочевых путей у беременных
Читать дальше
Клиническое значение, диагностика, терапия и вторичная профилактика инфекций мочевых путей у беременных

Инфекции мочевых путей относятся к числу наиболее распространенных видов патологии у беременных, и вместе с тем – это источник особенно частых врачебных ошибок.

Острая гинекологическая патология в практике врача скорой помощи: диагностика, дифференциальный диагноз и тактика на догоспитальном этапе
Читать дальше
Острая гинекологическая патология в практике врача скорой помощи: диагностика, дифференциальный диагноз и тактика на догоспитальном этапе

Среди разнообразной патологии, с которой сталкивается выездной персонал скорой медицинской помощи, достаточно часто встречаются острые гинекологические заболевания. Их диагностика на догоспитальном этапе нередко представляет значительные трудности.