Быстрая оценка и лечение малого инсульта радикально снижает риск большого инсульта
В двух отдельных исследованиях (одно опубликовано в журнале Lancet, другое – в Lancet Neurology) установлено, что быстрая оценка первой транзиторной ишемической атаки (ТИА) или малого инсульта значительно снижает риск последующего большого инсульта.
Исследование EXPRESS (Early Use of Existing Preventive Strategies for Stroke) было спланировано, чтобы определить, можно ли ускорить обследование и назначение лечения пациентам с малым инсультом и ТИА и как это повлияет на рецидив ишемии мозга.
С этой целью британские исследователи под руководством доктора Питера Роузвелла сравнивали стандартное ведение пациентов с малым инсультом или ТИА, которые не госпитализировались в ранние сроки, с агрессивным ведением в специализированных клиниках.
EXPRESS проводилось в рамках популяционного исследования OXVASC (Oxford Vascular Study), оценивающего все случаи инсульта и ТИА в графстве Оксфордшир, Англия.
В первый 30-месячный период пациенты с малым инсультом или ТИА получали первичную медицинскую помощь в стандартных условиях. Во втором 30-месячном периоде сопоставимых пациентов лечили в специализированных клиниках.
Протокол лечения не различался в обоих периодах исследования и включал нагрузочные дозы аспирина и клопидогреля (по 300 мг) с последующим назначением этих же препаратов по 75 мг в день ежедневно. Пациенты с высоким риском дополнительно получали гиполипидемическую терапию, пациенты с артериальной гипертензией – антигипертензивные препараты. При наличии показаний проводили антикоагуляционную терапию и эндартерэктомию.
В I периоде среднее время от появления симптомов до оценки в клинике было 3 дня, среднее время до назначения лечения – 20 дней. Во II периоде оба этих промежутка были сокращены до 1 дня.
Всего было включено 1278 пациентов с малым инсультом или ТИА (I период – 634, II – 644), из них 607 были направлены в клинику и 620 обследованы в амбулаторных условиях.
Исследователи установили, что 90-дневный риск рецидива инсульта в I периоде был 10,3% (32 из 310 пациентов), в то время как во II периоде он снизился до 2,1% (6 из 281 пациента). Снижение риска не зависело от возраста и пола, при этом раннее начало лечения не увеличивало риск внутримозгового кровоизлияния и других осложнений.
Таким образом, раннее назначение признанного сегодня лечения после ТИА или малого инсульта сопровождается 80%-м снижением риска раннего рецидива инсульта. Для определения долгосрочного исхода необходимо продолжение наблюдения, однако уже сейчас очевидно, что полученные результаты требуют немедленного внедрения в клиническую практику, считают авторы.
Во втором исследовании французские ученые под руководством доктора Пьера Амаренко создали в университетской клинике специализированное отделение, где круглосуточно можно было принимать, обследовать и лечить пациентов с подозрением на церебральную или ретинальную ТИА, связанную с ишемией, у которых симптомы продолжались не более 24 ч. В это отделение пациентов направляли 15 тыс. предварительно проинструктированных семейных врачей, кардиологов, неврологов и офтальмологов.
Всем пациентам после госпитализации в первые 4 ч проводили неврологическую, артериальную и кардиальную визуализацию (программа SOS-TIA). Основной конечной точкой был инсульт в пределах 90 дней.
Всего исследование включило 1085 пациентов с подозрением на ТИА, вошедших в программу SOS-TIA между январем 2003 г. и декабрем 2005 г. Из них 574 были обследованы в пределах 24 ч после появления симптомов; у 701 подтвердили ТИА или малый инсульт.
У 643 пациентов с подтвержденной ТИА проводилась профилактика инсульта, в том числе 43 больным выполнена неотложная каротидная реваскуляризация и 44 пациента с фибрилляцией предсердий получали антикоагулянты.
На 90-й день инсульт развился у 1,24% по сравнению с ожидаемым показателем 5,96%. По словам авторов, это говорит о том, что незамедлительное лечение в специализированном отделении снижает риск рецидива ТИА на 80%.
Как считают редакторы журнала Lancet Neurology Уолтер Кернан и Джозеф Шиндлер, пришло время принять этот новый стандарт быстрого обследования и лечения пациентов с ТИА и использовать его как платформу для оценки инновационных стратегий ведения ТИА.

Lancet. Published online October 9, 2007. Lancet Neurology. Published online October 9, 2007

Повышенные уровни мочевой кислоты увеличивают ишемическое повреждение мозга
Исследователи из Медицинского университета Джона Хопкинса (Балтимор, Мэриленд, США) установили, что у лиц с «высоким нормальным» уровнем мочевой кислоты (МК) объем гиперинтенсивного белого вещества (ГБВ) головного мозга в 2,6 раза больше, чем в популяции со средним или низким уровнем МК. Это подтверждает роль МК в увеличении риска цереброваскулярной болезни и может служить объяснением связи между повышенной МК и легким когнитивным расстройством (ЛКР) у пожилых пациентов.
Ранее считавшаяся метаболически инертным метаболитом пуринов мочевая кислота сегодня относится к мощным антиоксидантам. Концентрация МК в плазме примерно в 10 раз выше, чем других антиоксидантов, включая витамины С и Е.
В ряде исследований было высказано предположение, что МК может проявлять нейропротективные свойства и снижать риск неврологических состояний, в т.ч. болезни Альцгеймера. В недавнем исследовании американские ученые установили, что высокие уровни МК сопровождаются снижением риска болезни Паркинсона (Weisspof M.G. et al. Am J Epidemiol. 2007;166:561-567).
С другой стороны, даже умеренно повышенные уровни МК связаны с увеличенным риском гипертензии, сахарного диабета 2 типа и фатальных кардиоваскулярных событий, а также ЛКР. Доктор Дэвид Шретлен с коллегами изучали взаимосвязь между МК сыворотки и когнитивными функциями у взрослых старше 65 лет и обнаружили, что пациенты с «высоким нормальным» уровнем МК в 2,7-5,9 раза чаще относились к нижней квартили по оценке когнитивных функций (скорость обработки информации, вербальная и профессиональная память).
В настоящем исследовании, выполненном также под руководством Д. Шретлена, оценивали взаимосвязь между МК сыворотки и объемом ГБВ. В популяционном обсервационном исследовании участвовали 177 мужчин и женщин в возрасте от 20 до 92 лет.
Всем участникам проводили физикальное, неврологическое и психиатрическое обследование, биохимический анализ крови и психоневрологическое тестирование. Для измерения совокупного объема ГБВ использовали Т2-взвешенную магнитно-резонансную визуализацию (МРВ) головного мозга и протонное сканирование плотности.
Концентрация МК сыворотки варьировала от 1,5 до 7,2 мг/дл у женщин и от 1,6 до 8,2 мг/дл у мужчин. Концентрации 5,75 мг/дл и выше для мужчин и 4,8 мг/дл и выше для женщин классифицировали как «высокие нормальные».
По сравнению с лицами с низкой и умеренной МК сыворотки у пациентов с «высоким нормальным» уровнем МК была в 2,6 раза выше вероятность нахождения в верхней квартили по объему ГБВ.
Если связь между МК и ГБВ подтвердится в дальнейшем, это станет основанием для проведения масштабных исследований с МК-снижающими препаратами с доказанной долгосрочной безопасностью и эффективностью, считают авторы.

Neurology. 2007; 69:1418-1423. Abstract

Высокая сознательность связана со снижением риска болезни Альцгеймера
Под сознательностью понимают стремление индивидуума контролировать свои побуждения и быть целеустремленным. Сознательность как свойство личности связана с заболеваемостью и смертностью в старческом возрасте. Множество факторов, связанных с сознательностью, также связаны и с риском болезни Альцгеймера; к ним относятся уровень образования и профессия, физическая активность, курение, невротические и депрессивные симптомы. Точные взаимоотношения между сознательностью и развитием болезни Альцгеймера неизвестны.
Целью проспективного клинико-патологического когортного исследования было оценить связь между уровнем сознательности и риском болезни Альцгеймера. В исследование за период 1994-2006 гг. включили 997 пожилых католических монахинь, монахов и священников без деменции на момент включения из более 40 групп со всех Соединенных Штатов.
В начале исследования участники выполняли стандартный 12-предметный тест на сознательность, определенную как стремление быть самодисциплинированным, скрупулезным и целеустремленным. Основной конечной точкой был клинический диагноз болезни Альцгеймера и изменение предыдущей оценки общих и специфических когнитивных функций.
На протяжении 12-летнего периода наблюдения у 176 участников развилась болезнь Альцгеймера.
После стандартизации по возрасту, полу и уровню образования оказалось, что высокая оценка сознательности (90-я перцентиль) сопровождалась 89%-м снижением риска болезни Альцгеймера по сравнению с низкой оценкой (10-я перцентиль). Дополнительный анализ с учетом особенностей личности, дневной активности, сосудистой патологии и других факторов не изменил этот показатель.
У 317 (46,1%) участников развилось легкое когнитивное расстройство; высокая сознательность была связана со снижением риска ЛКР и скорости когнитивного ухудшения, особенно в отношении эпизодической, семантической и профессиональной памяти и скорости перцепции.
Как считает ведущий исследователь, профессор нейропсихологии Университета Раш (Чикаго, США) Роберт Вилсон, впервые получены доказательства, что уровень сознательности влияет на болезнь Альцгеймера.

Arch Gen Psychiatry. 2007; 64:1204-1212

Антипсихотики значительно увеличивают риск смерти у больных с деменцией
Нейропсихиатрические симптомы (НПС) присутствуют у более 80% пациентов с деменцией. До настоящего времени FDA не утвердила ни одного препарата для лечения таких симптомов. Тем не менее традиционные антипсихотики уже давно используются для облегчения НПС, к которым относятся расстройства в эмоционально-аффективной сфере (депрессия, тревога), нарушения мышления (бред) и восприятия (галлюцинации). Традиционные препараты отошли на второй план после появления атипичных антипсихотиков, для которых характерна меньшая частота двигательных побочных эффектов (паркинсонизм и поздние дискинезии). Умеренное уменьшение НПС было отмечено для рисперидона и оланзапина, хотя результаты недавно опубликованного исследования CATIE-AD (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness – Alzheimer's Disease) показали, что частота ответа на оланзапин, рисперидон и кветиапин не значительно различалась от эффективности плацебо, при этом пациенты в группах активного лечения чаще его прекращали из-за побочных эффектов.
В 2005 г. FDA опубликовала предупреждение, что у пожилых пациентов с деменцией лечение поведенческих расстройств атипичными антипсихотиками сопровождается увеличением смертности. Из 17 контролированных плацебо исследований с оланзапином, рисперидоном и кветиапином у пациентов с нейропсихиатрическими симптомами деменции увеличение смертности отмечено в 15 (в среднем в 1,7 раза). На этом основании FDA рекомендовала использовать у таких больных традиционные антипсихотики.
Целью настоящего ретроспективного когортного исследования было сравнить показатели 12-месячной смертности больных с деменцией, получающих для облегчения НПС атипичные и традиционные антипсихотики или другие психотропные препараты.
Атипичные антипсихотики включали арипипразол, клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон и зипразидон; традиционные – хлорпромазин, флуфеназин, тиоридазин, галоперидол и др. К другим психотропным препаратам (неантипсихотикам) относили антидепрессанты, антиконвульсанты и анксиолитики/гипнотики. Пациентов, принимавших литий, который иногда используют для лечения НПС, и больных с эпилептическими расстройствами в исследование не включали.
Авторы использовали данные реестра Department of Veterans Affairs за 2001-2005 гг. Всего было включено 10 615 пациентов в возрасте старше 65 лет с деменцией, которым после установления диагноза назначили психиатрическую фармакотерапию.
Смертность пациентов, получавших традиционные антипсихотики (25,2%), атипичные антипсихотики (22,6%) и оба типа препаратов (29,1%) за год после начала лечения была значительно выше, чем у больных, которым назначали препараты других классов (14,6%; р<0,001).
Точные причины увеличения смертности на фоне лечения антипсихотиками не известны. С одной стороны, на смертность может влиять патология, лежащая в основе НПС у больных с деменцией, с другой – использование антипсихотиков достоверно связано с ускорением когнитивного ухудшения независимо от тяжести деменции и поведенческих расстройств.

Am J Psychiatry 164:1568-1576, October 2007 doi: 10.1176/appi.ajp.2007.06101710


Влияние психиатрических симптомов на разных стадиях болезни Паркинсона
В предыдущих исследованиях было установлено, что психиатрические симптомы болезни Паркинсона (БП) связаны с ухудшением качества жизни пациентов. Тем не менее относительное воздействие этих симптомов на разных стадиях заболевания оставалось не известным.
Карен Андерсон и коллеги из Университета Мэриленда (Балтимор, США) обследовали 657 пациентов с БП на разных стадиях. Для оценки эмоциональных симптомов использовали опросник BSI (Brief Symptom Inventory), качества жизни – шкалу SF-12 Health Survey. Стадию болезни Паркинсона определяли по общепризнанной классификации Hoehn & Yahr, тяжесть БП – по шкале UPDRS.
Авторы предполагали, что психиатрическая патология у больных БП с течением болезни также будет прогрессировать и все больше влиять на качество жизни.
После завершения анализа неожиданно оказалось, что на поздних стадиях БП (4-5 стадия по Hoehn & Yahr) тревога и депрессия ухудшали качество жизни (как физическое, так и психическое) недостоверно (р>0,05). Наибольшая корреляция между тревогой и депрессией и ухудшением качества жизни установлена при 2-3 стадии БП по Hoehn & Yahr.

132nd Annual Meeting of the American Neurological Association: Abstract M-70. Presented October 8, 2007

Подготовил Алексей Гладкий

Комментарии к статье