Антагоністи кальцію з'явилися в арсеналі лікаря в 60-х роках XX століття і швидко завоювали популярність. Сьогодні антагоністи кальцію займають одне з провідних місць у лікуванні артеріальної гіпертензії.
Протягом останніх декількох років відбувається активне збільшення арсеналу вживаних препаратів цього класу. Удосконалюються форми препаратів, що існували раніше, синтезуються нові хімічні сполуки, переглядаються показання для їх застосування. У групі антагоністів кальцію (похідних дигідропіридину) з'явилась сучасна форма одного з найвідоміших антагоністів кальцію ніфедипіну – Коринфар Уно, який на українському ринку представляє компанія «Пліва». Розповісти про цей препарат ми запросили відомих українських кардіологів.

Керівник відділу симптоматичних артеріальних гіпертензій Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко:
– Питання застосування антагоністів кальцію в лікуванні артеріальної гіпертензії має досить давню історію. Юджин Браунвальд відмітив, що впровадження в клінічну практику антагоністів кальцію – одне з видатних досягнень медицини другої половини ХХ століття. І я повністю згодний із ним. Антагоністи кальцію – це препарати, що відрізняються від інших гіпотензивних засобів механізмом дії та є одними з найбільш ефективних у лікуванні артеріальної гіпертензії.
В історії був такий період – середина 90-х років ХХ сторіччя, – коли з подачі виробників інших гіпотензивних засобів на адресу антагоністів кальцію пролунало багато не завжди справедливої критики. Використовуючи результати окремих досліджень антагоністів кальцію при гострому коронарному синдромі, які були проведені з використанням ніфедипіну короткої дії, було показано, що при його призначенні підвищується ризик несприятливих наслідків. Результати цих досліджень були некоректно перенесені на хворих з артеріальною гіпертензією.
Незабаром були отримані результати великих багатоцентрових контрольованих досліджень, результати яких свідчать, що застосування антагоністів кальцію у хворих на артеріальну гіпертензію має сприятливий ефект. Треба підкреслити, що після критики на адресу антагоністів кальцію дослідники встановили шляхи усунення окремих недоліків цієї групи лікарських засобів. З'явилися препарати тривалої дії. Саме ефект антагоністів кальцію тривалої дії й вивчався у вказаних дослідженнях. У тому числі досліджувались і препарати ніфедипіну тривалої дії.
У рандомізованому дослідженні STONE отримано переконливі дані про позитивний вплив на прогноз кардіоваскулярних захворювань антагоністів кальцію тривалої дії. У дослідження були включені 1632 хворих з артеріальною гіпертензією у віці 60-79 років, які протягом 2,5 років отримували ніфедипін тривалої дії або плацебо. У групі хворих, які приймали препарат, було встановлено достовірне зниження ризику серцево-судинних ускладнень (зокрема аритмій і мозкових інсультів на 59%). Ступінь зниження ризику був порівняний із таким у хворих на артеріальну гіпертензію, яких лікували діуретиками і блокаторами β-адренорецепторів.
Міжнародне багатоцентрове дослідження INSIGHT було проведене за участю 6321 пацієнта. Метою дослідження було порівняння ефективності ніфедипіну тривалої дії (у дозі 30-60 мг/добу) і комбінованого діуретика ко-амілозиду (амілорид 2-2,5 мг + гідрохлортіазид 25-50 мг на добу) у хворих з високим ризиком серцево-судинних ускладнень. Як показали результати дослідження, ефективність ніфедипіну тривалої дії була порівняною із такою комбінованого діуретика ко-амілозиду як відносно вираженості гіпотензивного ефекту (зниження артеріального тиску на 33/17 мм рт. ст. у кожній групі), так і відносно запобігання серцево-судинним ускладненням. Важливо відзначити, що ці результати відносилися також до хворих, які перенесли інфаркт міокарда. Крім того, в цьому дослідженні за допомогою комп'ютерної томографії було встановлено, що трирічна терапія хворих на артеріальну гіпертензію ніфедипіном тривалої дії уповільнює процес кальцифікації коронарних артерій.
ACTION – одне з найбільших і найтриваліших плацебо контрольованих досліджень антиангінальної терапії у хворих з ураженням коронарних судин. Приблизно 8 тис. хворих знаходилися під спостереженням близько 6 років. На додачу до своєї постійної терапії (блокатори β-адренорецепторів, статини, аспірин, нітрати або інші гіпотензивні препарати) пацієнти дослідження ACTION отримували ніфедипін тривалої дії або плацебо. Результати ACTION підтвердили дані попередніх досліджень, що продемонстрували високу гіпотензивну, антиангінальну і вазопротективну активність ніфедипіну тривалої дії. Доказом безпеки і поліпшення результатів захворювання при приєднанні цього препарату до базисної терапії з'явилося додаткове зниження (на 11%) найбільш серйозних серцево-судинних ускладнень і смертності.
У дослідженні ALLHAT частота інсультів при прийомі інгібіторів АПФ була вищою, ніж на фоні тіазидних діуретиків і дигідропіридинових антагоністів кальцію.
Таким чином, за результатами контрольованих досліджень антагоністи кальцію тривалої дії справедливо посіли місце серед інших гіпотензивних препаратів першого ряду, що й відображено у Європейських рекомендаціях з лікування артеріальної гіпертензії 2007 року.
Зараз активно вивчаються додаткові ефекти гіпотензивних препаратів, що не пов'язані зі зниженням артеріального тиску. Зокрема про такий ефект найчастіше говорять, згадуючи наймолодшу групу гіпотензивних засобів – антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ. Але порівняно з цими препаратами антагоністи кальцію тривалої дії «почувають себе» дуже впевнено. Так, у дослідженні VALUE у пацієнтів, котрі приймали дигідропіридиновий антагоніст кальцію тривалої дії, відмічена тенденція до зниження частоти розвитку фатальних або нефатальних інсультів порівняно з групою хворих, які знаходилися на лікуванні валсартаном. Експерти відносять цей ефект до більш вираженої гіпотензивної дії антагоністів кальцію.
На адресу ніфедипіну також висували звинувачення, що при його тривалому застосуванні прогресує гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, що пов'язано з активацією симпатоадреналової системи. У той же час у дослідженні ACTION було показано, що завдяки своїм фармакокінетичним властивостям пролонговані форми ніфедипіну знижують масу міокарда лівого шлуночка. Істотний інтерес представляє можливість впливу антагоністів кальцію на зворотний розвиток атеросклерозу (або, принаймні, уповільнення темпів його прогресування). Так, у вже згаданому дослідженні INSIGHT ультразвуковим методом визначалася товщина сонних артерій у хворих, що отримували ніфедипін тривалої дії. Було показано, що препарат значно уповільнював розвиток патологічних змін у судинах. Антагоністи кальцію мають і нефропротективну дію.
Антагоністи кальцію – чудова основа для комбінованої терапії. У дослідженні ASCOT при застосуванні комбінації антагоніста кальцію тривалої дії та інгібітора АПФ відбулося зменшення коронарного ризику на 13%, а фатальних і нефатальних інсультів – на 23% порівняно з комбінацією тіазидного діуретика та блокатора β-адренорецепторів. Також у цьому дослідженні було показано гарну метаболічну безпеку комбінації антагоніста кальцію тривалої дії та інгібітора АПФ.
У нашій країні до недавнього часу було представлено мало форм ніфедипіну з 24-годинною дією. Нещодавно в Україні зареєстрували препарат Коринфар Уно, який на нашому ринку представляє компанія «Пліва». Завдяки особливостям фармакокінетики він володіє стійким гіпотензивним ефектом протягом доби при одноразовому прийомі. Йому притаманні усі властивості антагоністів кальцію тривалої дії: підвищення прихильності хворих до лікування, органопротективний ефект (викликає регрес гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, покращує функцію ендотелію та ін.), метаболічна нейтральність. Тому пролонгована форма ніфедипіну – Коринфар Уно – може і повинна використовуватися для лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.

Керівник відділу атеросклерозу і хронічної ішемічної хвороби серця Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, доктор медичних наук, професор Михайло Іларіонович Лутай:
– Антагоністи кальцію застосовуються в кардіології приблизно 40 років. Широкому використанню дигідропіридинів у клінічній практиці сприяє їх висока гіпотензивна та антиангінальна ефективність. У даний час антагоністи кальцію вважаються препаратами другого ряду у хворих на стенокардію напруги услід за блокаторами β-адренорецепторів. Як монотерапія антагоністи кальцію дозволяють досягти такого ж вираженого антиангінального ефекту, як і блокатори β-адренорецепторів. Проте в антагоністів кальцію здатність знижувати смертність хворих, які перенесли інфаркт міокарда, не так виражена, як у блокаторів β-адренорецепторів. Але ж існує ряд ситуацій, коли виправдано призначити саме антагоністи кальцію.
По-перше, їх слід використовувати у тих випадках, коли блокатори β-адренорецепторів хворому протипоказані (обструктивний бронхіт, бронхіальна астма, переміжна кульгавість, синдром Рейно, цукровий діабет) або викликають побічні ефекти (виражена синусна брадикардія, синдром слабкості синусового вузла, загальна слабкість, уповільнення атріовентрикулярної провідності, імпотенція та ін.). Антагоністам кальцію надається перевага перед β-адреноблокаторами в осіб із вираженою дисліпідемією і метаболічним синдромом.
По-друге, антагоністи кальцію призначають у тих випадках, коли антиангінальна та гіпотензивна дія блокаторів β-адренорецепторів у пацієнта недостатня. У цих випадках можуть використовуватися різні комбінації препаратів: блокатори β-адренорецепторів + дигідропіридинові антагоністи кальцію, нітрати + антагоністи кальцію.
По-третє, антагоністи кальцію ексклюзивно призначають при вазоспастичній стенокардії.
В усіх випадках, безумовно, мова йде про призначення лише антагоністів кальцію тривалої дії, оскільки антагоністи кальцію короткої дії дигідропіридинового ряду можуть викликати ішемічні ускладнення. У такому разі несприятливі ефекти пов'язані зі зменшенням коронарної перфузії внаслідок швидкого падіння артеріального тиску та збільшенням частоти серцевих скорочень (рефлекторна тахікардія), а також із підвищенням симпатичної активності та скоротливості міокарда, що, відповідно, призводить до збільшення потреби міокарда в кисні. Проведені у середині 90-х років ХХ сторіччя дослідження свідчать, що при тривалому використанні ніфедипіну короткої дії у великих дозах підвищується смертність хворих, які перенесли інфаркт міокарда. Призначення хворим із нестабільною стенокардією або гострим інфарктом міокарда таких препаратів протипоказано. У цих випадках не слід застосовувати ніфедипіни короткої дії, оскільки вони можуть збільшити смертність, особливо при гострому інфаркті міокарда. У пацієнтів із важкою ішемічною хворобою серця (при вираженій обструкції коронарних артерій) існує ризик збільшення частоти, важкості та тривалості ішемії міокарда.

Далі буде.

Підготував Олег Мазуренко

Комментарии к статье