Трихомониаз

Трихомониаз является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта и занимает первое место среди ИППП. Трихомониазом ежегодно заболевают примерно 170 млн человек в мире, который одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. У девочек трихомонадную инвазию наблюдают крайне редко.

МКБ-10: A59

Общая информация

Частота трихомонадоносительства, по данным разных авторов, составляет от 2 до 40%. Важность проблемы обусловлена не только широким распространением инфекции, опасностью для здоровья пациента, но и тяжелыми последствиями в виде осложнений, которые могут быть причиной бесплодия, патологии беременности, родов, плода и др., и представляют серьезную опасность в эпидемиологическом отношении.

Этиология и патогенез
Заболевание характеризуется многоочаговостью поражений различных отделов мочеполовой системы, затяжным течением и склонностью к рецидивам. Наиболее часто наблюдаются вагинит, уретрит, цервицит. 
Инфицирование трихомониазом происходит от больного, чаще при незащищенных половых связях. Женщины, вступающие в случайные сексуальные связи, страдают трихомониазом в 3,5 раза чаще, чем те, кто имеет одного полового партнера. У работниц секс-индустрии, лиц с другими венерическими болезнями и у половых партнеров инфицированных больных его частота достигает 70%.
Возбудитель мочеполового трихомоноза – влагалищная трихомонада. У человека паразитируют только три вида трихомонад: урогенитальные, ротовые и кишечные. Урогенитальные трихомонады – самостоятельный вид – в естественных условиях обитают только в мочеполовом аппарате человека и не поражают животных. Место внедрения трихомонад у женщин – слизистая оболочка влагалища.
Инкубационный период острого трихомониаза в среднем – 5-15 сут. Жалобы возникают вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи. При остром трихомонозе воспалительный процесс протекает бурно, с обильными раздражающими кожу выделениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение и болезненность при мочеиспускании. Клинические симптомы воспалительного процесса более выражены после менструации. Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых симптомов. Однако могут возникать периодические обострения, которые чаще всего обусловлены половыми контактами, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушением функции яичников и изменением рН влагалища. 
Хронический мочеполовой трихомониаз, как правило, представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс, поскольку трихомонада служит резервуаром для хламидий, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10% больных трихомониаз протекает как моноинфекция, в 90% случаев наблюдают смешанные трихомонадные инфекции в комбинации с различными возбудителями. Наиболее часто влагалищной трихомонаде сопутствуют микоплазмы, гонококки, гарднереллы, уреаплазмы, хламидии, грибы. Часто наблюдается бессимптомный, вялотекущий воспалительный процесс.
Под трихомонадоносительством подразумевают наличие трихомонад в организме человека при отсутствии клинических признаков заболевания; трихомонадная инфекция не приводит к активной выработке иммунитета.

Клиническая картина

Клиническая картина у женщин, как правило, более выражена, чем у мужчин. В зависимости от места локализации в мочеполовой системе, у пациенток наблюдается кольпит (воспаление влагалища) – зуд, жжение, покраснение гениталий и промежности, пенистые желтые гноевидные выделения из влагалища, тянущая боль внизу живота, боль при половом сношении. При поражении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря – боль, учащение и нарушение мочеиспускания. 
У большинства лиц мужского пола трихомониаз протекает бессимптомно. Мужчины могут быть его носителями в течение всей жизни, инфицируя партнерш, но не страдая воспалением. Гораздо реже воспаление проявляется в уретре, простате и семенных пузырьках, яичках. Иногда бывают скудные белые выделения из уретры или примесь крови в моче. Такая картина может наблюдаться в течение 1-2 нед, а затем симптомы уменьшаются, хотя болезнь переходит в хроническую форму.

Диагностика

Диагностика трихомониаза вызывает определенные трудности из-за того, что это заболевание часто протекает длительно и бессимптомно. Слизистая оболочка преддверия влагалища и влагалищной части ШМ гиперемированы, отечны, легко кровоточат. При хроническом трихомонадном вагините местные воспалительные изменения выражены незначительно.

Физикальные методы исследования 
• Опрос (детальный) – начало и первые признаки заболевания, характер жалоб, предшествующее лечение, начало половой жизни, случайные половые связи. 
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – наличие воспалительных изменений.
• Осмотр в зеркалах – воспалительные изменения от умеренной гиперемии свода влагалища и ШМ до обширных эрозий, петехиальные геморрагии и опрелости в области промежности. Характерный, но не постоянный симптом – рыхлые гранулематозные поражения слизистой оболочки ШМ красного цвета («малиновая» ШМ). В области заднего свода отмечают скопление жидких серовато-желтых пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу;
• Бимануальное гинекологическое обследование (патология не выявляется).

Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• исследование биохимических показателей крови;
• бактериоскопический анализ выделений из влагалища, мочеиспускательного канала, прямой кишки; 
• микроскопия нативного препарата: возбудителя обнаруживают по его движению среди клеточных элементов и микроорганизмов, если микроскопию «висячей капли» не произвести в течение 30-40 мин; 
• микроскопия окрашенного препарата: преимущество исследования – в возможности его выполнения спустя длительное время после взятия материала.
При наличии показаний:
• культуральный метод;
• ПЦР.

Инструментальные методы исследования
При наличии показаний:
• кольпоскопия – на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части ШМ обнаруживают точечные кровоизлияния (симптом «клубничной» шейки). Очаги воспаления при окраске раствором Люголя йоднегативны.

Консультации специалистов
При наличии показаний:
• дерматовенеролога.

Дифференциальная диагностика
• неспецифический вагинит;
• кандидозный вульвовагинит;
• бактериальный вагиноз;
• гонорея;
• атрофический кольпит.

Лечение

Современные методы лечения трихомониаза основаны на использовании специфических противотрихомонадных средств.
При лечении трихомониаза необходимо соблюдать следующие принципы.
• Терапию проводить обоим партнерам одновременно, даже если у одного из них возбудитель не найден.
• На время лечения рекомендуется прекратить половую жизнь.
• Устранить факторы, снижающие сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания, гиповитаминоз).
• Местное лечение назначать одновременно с препаратами системного действия.

Фармакотерапия

После завершения местной терапии рекомендуется применение бактерийных биологических препаратов, содержащих лакто- или бифидобактерии (Лактобактерина, Ацилакта, Бифидумбактерина, Бифидина), местно, для восстановления микрофлоры влагалища. Введение во влагалище живых культур молочнокислых бактерий является «трансплантацией» этих микроорганизмов, и их приживаемость во многом зависит от состояния местного иммунитета, эндокринного статуса и наличия факторов роста.
Хронический воспалительный процесс, обусловленный трихомонозом, в 90% случаев протекает как микст-инфекция. Изменения, развивающиеся в организме больных вследствие микст-инфекции и с трудом поддающиеся коррекции терапевтическими средствами, способствуют рецидивированию заболевания, упорному его течению. Препараты, воздействующие на трихомонады, не влияют на сопутствующую влагалищную флору, которая способствует развитию воспалительного процесса. Последующий воспалительный процесс диагностируют у 15-50% женщин после лечения. Кроме того, терапия трихомониаза специфическими препаратами приводит к освобождению флоры, находящейся внутри трихомонады, и поддержанию процесса воспаления. При смешанных процессах осложнения у больных наблюдают в два раза чаще, и они носят более глубокий характер. Рецидивы возникают в 20% случаев.
В амбулаторных условиях при микст-инфекции противотрихомонадные средства рекомендуется применять одновременно с препаратами, действующими на сопутствующую флору. 

Контроль излеченности
Излеченность трихомониаза устанавливают с помощью бактериоскопического и культурального методов исследования. Материал для исследования необходимо брать у пациенток из всех очагов поражения. Первое контрольное исследование проводят через 7-8 сут после завершения лечения, второе – сразу же после очередной менструации.
Женщина должна находиться под наблюдением врача в течение 2-3 мес. Лицам с неустановленным источником заражения срок контрольного наблюдения увеличивают до 6 мес.

Критерии излеченности:
При установлении критериев излеченности трихомониаза следует различать этиологическое и клиническое выздоровление. Пациентки считаются излеченными, если после окончания комплексной терапии при неоднократных повторных обследованиях наблюдаются:
• отсутствие трихомонад при исследовании выделений из мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки;
• отсутствие клинических признаков трихомонадной инфекции;
• благоприятные результаты клинического и лабораторного исследований, указывающие на нормализацию микробиоценоза, в течение 2-3 МЦ.