Рассеянный склероз: спорные и нерешенные вопросы этиологии и патогенеза

С. М. Виничук, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, г. Киев

Рассеянный склероз (РС) с его детально изученными клиническими проявлениями и изменчивым течением остается одним из самых таинственных заболеваний со множеством нерешенных вопросов: неизвестной этиологией, сложной совокупностью неясных патогенетических механизмов, ограниченными возможностями успешной терапии. Констатация невероятной сложности проблемы РС стала штампом, однако это факт.

Следует отметить, что после того, как Шарко в середине ХIХ века описал клинические и патоморфологические проявления РС и выделил болезнь в отдельную нозологическую единицу, это заболевание постоянно ставило и продолжает ставить перед неврологами вопросы, ответы на которые, естественно, подвергались и подвергаются сомнению.

Вопросы и ответы на них, отражая эволюцию взглядов наших предшественников на проблему РС, несомненно, способствовали определенному прогрессу в глубоком понимании этого заболевания. В конце ХХ столетия начали использовать современные методические подходы, методы нейровизуализации. Разработка и применение новых классов фармакологических препаратов привели к заметным результатам, преодолевая скептицизм и разочарование относительно возможностей эффективной курации больных РС. Неясных вопросов остается много и сегодня нередко задумываешься: наступит ли такое время, когда ответы на вопросы не будут ставиться под сомнение и будут ли они вообще решены?

Как известно, медицина — прикладная наука. Основная ее цель — лечение больного. Естественно, терапию необходимо проводить дифференцированно, в зависимости от этиологических факторов, причин, обусловивших развитие заболевания. Поэтому для нас, клиницистов, этиологический принцип был и остается основным, определяющим выбор оптимального метода лечения конкретного больного.

Можно ли сегодня сказать, что мы приблизились к решению вопроса об этиологии РС? К сожалению, нет. Несмотря на усилия исследователей, клиницистов, этиологический фактор заболевания спустя 150 лет после его описания все еще не установлен. В связи с этим, каузальное лечение РС не представляется возможным, возникает естественная необходимость заполнить вакуум: этиология — этиотропная терапия.

В последние годы все большее распространение получает теория мультифакторной этиологии РС, согласно которой в развитии заболевания определенную роль играют равным образом генетическая предрасположенность и неизвестный фактор внешней среды. Мнение о главных этиологических факторах более века колеблется между эндогенным и экзогенным (D. S. Comston, 1990).

О возможной генетической предрасположенности в генезе РС известно давно, эта идея высказана впервые более века назад Штрюмпеллем. Недавно проведенные исследования с использованием близнецового метода (A. D. Sadovnick et al., 1993) показали, что роль наследственности велика, но сама по себе недостаточна для развития большинства случаев РС. Фенотип болезни имеет широкую вариабельность и предполагает аутоиммунную природу РС (G. Ebers, 2002).

Из внешнесредовых воздействий роль триггерного фактора отводится инфекционным агентам или вирусам. Гипотеза эта тоже далеко не нова. В конце ХIХ столетия ученик Шарко — Пьер-Мари высказал предположение об инфекционной этиологии РС.

На сегодняшний день нет убедительных данных о степени влияния генетических и экзогенных факторов в развитии РС. Нет уверенности и в том, что РС инициируется известным на сегодняшний день вирусом, как и в том, что вирус персистирует в нервной системе в доступной для обнаружения форме. Вероятно, он не персистирует даже в латентном состоянии (S. D. Cook et al., 1996).

Существуют подтверждения влияния многочисленных вирусов в развитии РС. Заслуживают внимания данные эпидемиологических и иммунологических исследований, опубликованные в последнее время (A. Ascherio et al., 2001; N. Moriabadi et al., 2001). В этих работах показано, что инфекции, вероятнее всего, провоцируют или модулируют аутоиммунный процесс при РС.

Обсуждая значение вирусной инфекции в генезе РС, H. Panitch (2001) приводит краткий список агeнтов, причастных к развитию заболевания или индуцирующих его обострение. Это — вирусы семейства парамиксовирусов (корь, собачья чумка), герпесвирусов (герпеса-1,-2,-6, Эпштейна-Барр), ретровирусы, аденовирусы (тип 2). По мнению автора, именно эти вирусы претендуют на роль РС-ассоциированного вируса, однако четкую ассоциацию их с РС доказать сложно.

Является ли РС заболеванием, вызываемым вирусом? В литературе приводятся аргументы «за» и «против» вирусной этиологии РС.

Аргументы «за»:

патоморфология РС соответствует вирусному и/или аутоиммунному процессу;
повышение уровня IgG и наличие олигоклональных полос в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ);
влияние на показатели заболеваемости миграции из зон с высоким в зоны с низким риском заболевания и наоборот;
небольшие эпидемии РС (на Фарерских островах);
сезонные колебания частоты обострения РС;
способность вирусных инфекций провоцировать обострение РС;
воспроизведение у человека и животных модели вирус индуцированной воспалительной демиелинизации;
сходство РС с постинфекционным и поствакцинальным энцефаломиелитом;
обнаружение последовательностей вирусной ядерной или матричной РНК методом ПЦР.

Аргументы «против»:

неподтвержденные факты изоляции вирусов за последние 50 лет;
высокая частота выявления антител к предполагаемому этиологическому агенту в контрольных популяциях;
положительный эффект назначения глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов;
отрицательные результаты исследований, проведенных для подтверждения переноса заболеваний животными;
индукция ремиттирующего течения аллергического энцефаломиелита в эксперименте иммунологическими способами.

В связи с этим закономерно возникает вопрос: целесообразно ли назначать антивирусную терапию при начальных стадиях демиелинизирующего процесса и в период обострения РС? Умеренный эффект от проводимой в клинике антивирусной терапии в дебюте РС оправдывает такую лечебную тактику. Терапия противовирусными препаратами модулирует иммунный ответ на вирусную инфекцию, в частности на активацию миелинреактивных Т-клеток (E. Bech et al., 2002). В стадии обострения заболевания, даже в случае реактивации вирусной инфекции, доказана эффективность пульстерапии кортикоидами. Это подтверждает необходимость проведения дальнейших исследований для изучения взаимодействия вирусной инфекции и иммунных Т-клеток в генезе РС.

Предполагают влияние на развитие РС экзогенного фактора, ассоциирующегося с определенной географической широтой. Продолжение в № 5 (66).