Фиксированные комбинации церебропротекторов: мнение фармаколога

Спектр состояний, для которых характерны нарушения основных когнитивных функций (внимание, память, способность к анализу ситуации и принятию решений, пространственная ориентация), весьма широк. Он включает когнитивный дефицит при травме мозга, инсультах и хронической цереброваскулярной недостаточности, постгипоксических энцефалопатиях, нейроинфекциях, поражениях мозга нейродегенеративного характера, хроническом алкоголизме, задержке развития у детей. Распространенность когнитивной патологии и разнообразие ее индивидуальных проявлений у людей обусловливают необходимость расширения арсенала веществ, нормализующих нарушенные когнитивные функции.

тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ

Одной из наиболее актуальных групп нейро- и психофармакологических средств, привлекающих к себе в последние годы повышенное внимание, являются ноотропы. Главной, принципиальной особенностью действия этих средств можно назвать влияние на биохимические процессы, лежащие в основе реализации интеллектуально-мнестических функций, т. е. регуляции познавательных процессов, обучения, памяти – основы высшей нервной деятельности человека. Механизмы реализации эффектов ноотропов близки к естественным и отражают их нейрометаболическое действие. Многие ноотропные препараты, наряду с непосредственным влиянием на нарушенные мнестические функции, используют при снижении общего уровня жизнедеятельности человека, возникающем при различных заболеваниях и экстремальных воздействиях, таких как ишемия, травмы мозга, интоксикация, утомление, болевые синдромы, стресс, перинатальные воздействия.

К основным свойствам ноотропов относятся:

• способность стимулировать обмен веществ и энергии в клетках мозга за счет оптимизации в них биоэнергетических процессов;
• улучшение работы нейронов как в норме, так и при действии экстремальных факторов.

Благодаря этим качествам группу ноотропных препаратов часто называют нейрометаболическими церебропротекторами, что характеризует общую способность этих средств стимулировать обменные процессы в нервной ткани, особенно при различных нарушениях, оптимизируя уровень обмена веществ, измененного патологическим состоянием [1].

Уникальность фармакологического спектра действия ноотропов, исключительное разнообразие возможностей и перспектив их применения в различных областях медицины во многом объясняют чрезвычайно высокий интерес к ним и фармакологов, и клиницистов. О важности препаратов с ноотропным действием свидетельствуют данные о широком спектре их использования: по статистике ВОЗ, треть взрослого населения Европы и Японии принимает ноотропы [2].

Основы ноотропной концепции сформировались к 80-м годам прошлого века, когда после успешного внедрения в клиническую практику первого лекарственного средства этого класса – пирацетама (UCB Pharma, Бельгия, 1977) – начали появляться другие препараты пирролидонового ряда. В настоящее время семейство пирролидоновых ноотропов включает более 10 оригинальных средств, из которых наиболее известен пирацетам.

Спектр клинического применения ноотропов чрезвычайно обширен и включает различные формы нарушений мозгового кровообращения (инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, преходящие нарушения мозгового кровообращения), нейроциркуляторную дистонию, деменции, хронический алкоголизм, нейроинфекции, задержку психического развития у детей, а также возрастные нарушения интегративной функции мозга и памяти, состояние хронического психоэмоционального стресса и т. п. [1-4].

На сегодня препараты пирацетама и его комбинаций составляют более половины номенклатуры европейского рынка ноотропов, причем их перечень продолжает неуклонно расширяться [8]. Подобная популярность прежде всего объясняется тем, что именно пирацетам по сравнению с другими препаратами данной группы обладает максимальной широтой фармакологического спектра ноотропной активности. Это обусловливает возможность его исключительного и многообразного клинического применения [5].

Основной механизм действия пирацетама связан с изменением метаболических и биоэнергетических процессов в нервной клетке, повышением скорости оборота информационных макромолекул и активацией синтеза белка.

Свойства пирацетама

• Повышает уровень норадреналина и увеличивает количество β-адренорецепторов в ткани мозга
• Повышает уровень ацетилхолина и плотность холинорецепторов
• Оказывает позитивное дофаминергическое действие
• Обеспечивает благоприятное глутаматергическое влияние
• Выявляет позитивное ГАМК-эргическое действие
• Повышает скорость образования информационных молекул
• Стабилизирует фосфолипиды клеточных мембран
• Усиливает текучесть мембран в клетках мозга
• Ингибирует агрегацию тромбоцитов
• Угнетает перекисное окисление липидов и сохраняет активность антиоксидантных ферментов

Выделяют два основных направления действия пирацетама: нейропротекторное и сосудистое [6]. Препарат способствует окислительному расщеплению глюкозы по пентозофосфатному шунту, увеличивая обмен АТФ, а также уровень цАМФ. При этом пирацетам увеличивает текучесть мембраны при старении и ингибирует процессы перекисного окисления липидов [1].

После введения препарата у больных с острым ишемическим инсультом в зоне поражения и окружающей ее функционально неактивной области увеличивается метаболизм глюкозы, локальный мозговой кровоток, коэффициент экстракции и локальный метаболизм кислорода. Пирацетам взаимодействует с системой нейротрансмиттеров, оказывая модулирующее влияние на холинергическую и аминацидергическую (аспартат, глутамат) нейротрансмиссию, что особенно важно, поскольку нарушения синаптической передачи с участием ацетилхолина и глутамата обусловливают возрастные нарушения памяти и других когнитивных функций [6].

Препарат также стимулирует межполушарный обмен информацией, являющийся основой восстановления утраченных после инсульта речевых функций. Описано влияние пирацетама на вестибулярную систему за счет воздействия на механизмы передачи сигналов от источников зрительной и проприоцептивной чувствительности или влияния на вестибулярное ядро в стволе головного мозга, а также положительный эффект приема пирацетама в качестве противосудорожного средства [7]. Нейропротекторное действие пирацетама также используется в случае хронической алкогольной и лекарственной интоксикации.

Сосудистое действие препарата обусловлено снижением агрегации тромбоцитов, увеличением деформируемости эритроцитов, снижением их адгезии к поверхности эндотелия, уменьшением вязкости плазмы и цельной крови.

Благодаря своим свойствам, пирацетам нашел чрезвычайно широкое клиническое применение [1, 4, 5]. Препарат используют при:

• нарушениях мозгового кровообращения:
  • в интенсивной терапии ишемического инсульта;
  • для реабилитации после инсульта;
  • при декомпенсации хронической недостаточности мозгового кровообращения;
  • в острой фазе травматических поражений мозга;
  • при коматозных состояниях;
• нарушениях памяти и других высших психических функций:
  • вследствие физиологического старения;
  • в случае деменции;
  • при задержке психического развития, затруднении обучения;
• речевых нарушениях:
  • афазия;
  • дизлексия (особые трудности обучения письменной речи) у детей;
• головокружении;
• энцефалопатиях:
  • алкоголизм;
  • лекарственная интоксикация;
  • последствия нейроинфекции;
  • постгипоксические состояния;
• в комплексной терапии:
  • при психозах, астенодепрессивных состояниях, апатических состояниях при шизофрении, депрессивных состояниях, резистентных к лечению антидепрессантами;
  • для коррекции побочных явлений и осложнений терапии психотропными средствами.

За годы существования пирацетама в мире накоплен немалый опыт его применения, неоднократно подтверждена его высокая эффективность и безопасность в качестве нейропротекторного и ноотропного препарата, и сегодня он остается одним из самых востребованных лекарственных средств для лечения пациентов с функциональными и органическими расстройствами ЦНС.

Фиксированные комбинации пирацетама используются с целью медикаментозной защиты мозга (церебропротекции), основным заданием которой является регуляция метаболических и гемодинамических процессов с целью сохранения трудоспособности, улучшения качества жизни и профилактики когнитивных нарушений [9, 10].

Основную роль среди инструментов фармакотерапии и профилактики цереброваскулярной патологии играют ноотропные и вазотропные средства. Популярность упомянутых групп препаратов во многом связана с тем обстоятельством, что большинство истинных ноотропов в некоторой степени влияет и на метаболизм в сосудистой стенке, а у многих классических вазотропов в той или иной мере выявляется ноотропный компонент действия [11].

Проблема сочетанного равноэффективного ноотропного и вазотропного действия в рамках монотерапии длительное время оставалась практически нерешенной. Это было обусловлено отсутствием в клиническом арсенале препарата, обладающего сбалансированным интегральным и в равной мере выраженным ноотропным и вазотропным эффектами, что приводило на практике к вынужденной полипрагмазии, к учащению побочных эффектов, нарушению комплайенса, отказу пациентов от лечения.

Поэтому особый интерес представляет появление на фармацевтическом рынке Украины фиксированных комбинаций пирацетама и церебровазоактивных средств, в частности циннаризина. Недавно Фармацевтическая фирма «Дарница» представила Нейро-Норм – комбинированное лекарственное средство, относящееся к группе ноотропов и состоящее из двух компонентов. В 1 капсуле препарата содержится 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина.

По современным представлениям, фармакологические свойства циннаризина в значительной мере обусловлены его способностью блокировать мембранные кальциевые каналы. Препятствуя поступлению в гладкомышечные клетки сосудов ионов кальция и уменьшая их содержание в депо плазмолемм (сарколемм), циннаризин снижает тонус гладкомышечной оболочки артериол, уменьшает их реакции на биогенные сосудосуживающие вещества (адреналин, норадреналин), предупреждает патологическую вазоконстрикцию (синдром вторичной постишемической гипоперфузии). Необходимо отметить, что фармакодинамика циннаризина характеризуется высоким аффинитетом к сосудам головного мозга. При этом препарат увеличивает суммарный и регионарный мозговой кровоток, оказывая избирательное действие на спазмированные сосуды, и не вызывает синдрома обкрадывания, что обеспечивает реализацию защитного противоишемического действия. На системное артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сократимость и проводимость сердца циннаризин существенно не влияет. Кроме того, препарат улучшает микроциркуляцию, усиливая способность эритроцитов к деформации и снижая повышенную вязкость крови.

Нарушениям процессов трансмембранного кальциевого тока принадлежит существенная роль в формировании острой и хронической ишемии мозга. Избыток внутриклеточного кальция, обусловленный ишемией, активизирует клеточные энзимы, которые вызывают нарушения белковых и липидных структур, функциональную недостаточность нейрона. Применение антагонистов кальция приводит к прерыванию патобиохимических реакций, обусловленных гипоксией [12].

Несомненным достоинством фиксированной комбинации ноотропного и вазоактивного средства является то, что входящие в ее состав компоненты потенцируют действие друг друга, не усиливая при этом токсические эффекты. Фармакологический спектр Нейро-Норма включает ноотропное, антигипоксическое и сосудорасширяющее действие. Нейро-Норм интенсифицирует биосинтез ДНК и фосфолипидов, гликолитические процессы и утилизацию глюкозы, повышает концентрацию АТФ, стимулирует интегративную деятельность головного мозга и способствует консолидации памяти, облегчает процесс обучения. При этом Нейро-Норм препятствует агрегации активированных тромбоцитов и ослабляет возбудимость вестибулярного аппарата.

С учетом фармакологического спектра фиксированной ноотропно-вазоактивной комбинации применение Нейро-Норма прежде всего показано при нарушениях памяти, мыслительной функции и концентрации внимания – т. е. тех состояниях, которые в определенном возрасте или при некоторых обстоятельствах могут снизить качество повседневной жизни современного человека.

Этот препарат помогает справиться с широко распространенным в наше время астеническим синдромом и его проявлениями – тревожностью, эмоциональным дискомфортом, повышенной раздражительностью и эмоциональной лабильностью, увеличивая работоспособность и эффективно уменьшая утомляемость.

Область клинического применения препарата представлена также некоторыми органическими заболеваниями головного мозга. Нейро-Норм назначают при ишемическом инсульте, в восстановительный период после геморрагического инсульта, после перенесенных интоксикаций и травм головного мозга, воспалительных и инфекционных заболеваний ЦНС, при дисциркуляторной энцефалопатии – хронической прогрессирующей форме цеброваскулярной патологии, составляющей до 67% в структуре цереброваскулярных заболеваний [13].

Учитывая активность составляющих компонентов Нейро-Норма, его можно применять в лечении больных с нарушениями функций вестибулярного аппарата, проявляющимися головокружением, шумом в ушах, нистагмом, тошнотой и рвотой, а также пациентов с синдромом Меньера, для профилактики приступов мигрени.

Детям школьного возраста, которым часто свойственна гипервозбудимость и рассеянность, использование этого комплекса может помочь справиться с освоением современной образовательной программы, поскольку Нейро-Норм положительно влияет на такие важные в процессе обучения психические функции, как внимание, мышление и память.

Особенно удобно применять комбинированный препарат в тех случаях, когда возникает необходимость в назначении ноотропа и вазоактивного средства одновременно: комплекс содержит оба этих действующих вещества в сбалансированных терапевтических дозах. Поэтому использование Нейро-Норма во многих случаях не только делает терапию удобной, но и позволяет пациенту избежать неоправданных затрат, связанных с приобретением двух различных лекарственных средств.

И, наконец, важным преимуществом Нейро-Норма является его хорошая переносимость, благоприятный профиль безопасности и небольшое количество противопоказаний, которые связаны в основном с повышенной чувствительностью к указанным компонентам, функциональной недостаточностью печени и почек, паркинсонизмом, беременностью и кормлением грудью.

Литература

1. Андреев Б.В. Ноотропные средства // Мир Медицины. – 1998. – № 8. – С. 25-28.
2. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И., Вериго Н.И. Ноотропил в свете современных исследований (анализ зарубежных исследований) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т. 2, № 6. – С. 178-184.
3. Бурчинский С.Г. Высокодозовые лекарственные формы пирацетама: возможности и перспективы применения // Здоров'я України. – 2004. – № 4. – С. 28-29.
4. Бурчинский С.Г. Ноотропы как фармакопрофилактические средства: новые стратегии, новые возможности // Журн. практ. лікаря. – 2003. – № 1. – С. 63-66.
5. Waegemans T., Wilsher C.R., Danniau A. et al. Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. – 2002. – Vol. 13. – P. 217-224.
6. Кузнецова С.М., Кузнецов В.В., Воробей М.В. Влияние тиоцетама на функциональное состояние ЦНС у больных, перенесших ишемический инсульт // Здоров'я України. – 2005. – № 6. – С. 1-7.
7. Федин А.И. Ноотропил. Новое об известном препарате // АиБ. – 1996. – № 2. – С. 44-49.
8. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. – Волгоград: Ниж.-Волж. кн. изд-во, 1990. – 368 с.
9. Бурчинский С.Г. Пирацетам: механизмы действия и перспективы применения новых лекарственных форм // Журн. практ. лікаря. – 2002. – № 1. – С. 28-31.
10. Гусев Е.И. Проблема инсульта // Журн. неврол. и психиатр. – 2003. – № 9. – С. 3-6.
11. Fisher M. Stroke therapy. – Oxford, 2001. – 397 p.
12. Бурчинский С.Г. Новые подходы к нейрометаболической и вазотропной фармакотерапии патологии центральной нервной системы // Журн. практ. лікаря. – 2005. – №5. – С. 41-44.
13. Поливода С.Н., Колесник Ю.М., Черепок А.А. Поражение органов-мишеней при гипертонической болезни: Практ. руков. – К.: Четверта хвиля, 2005. – С. 622-623.