Головокружение на фоне артериальной гипертензии: дифференциальная диагностика и тактика ведения больных

23 апреля текущего года в рамках IX Международного симпозиума стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», проходившего в г. Судак (АР Крым), доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Владимир Анатольевич Парфенов затронул тему ошибок дифференциальной диагностики сосудистой патологии головного мозга.

В частности он представил интересные данные по проблеме головокружения у больных с артериальной гипертензией, которое часто неправильно трактуется врачами как острая или хроническая недостаточность мозгового кровообращения.

– Когда у пациента с артериальной гипертензией (АГ) в анамнезе возникают жалобы на головную боль и головокружение, врач чаще всего расценивает их как признаки хронической цереброваскулярной патологии. Однако в большинстве случаев разнообразные неврологические расстройства, наблюдаемые на фоне АГ, скрывают за собой другие заболевания. В то же время многие больные с головокружением наблюдаются у врачей различных специальностей с неправильными диагнозами и получают неадекватное лечение. Следует помнить, что среди возможных причин головокружения фигурируют нарушения на уровне вестибулярного аппарата, ствола мозга, многочисленные заболевания не только нервной системы, но и внутренних органов.

Вестибулярное головокружение имеет четкие критерии дифференциальной диагностики: субъективное ощущение вращения собственного тела, сопровождающееся тошнотой, рвотой. При изменении положения головы головокружение усиливается. Наиболее частыми нозологическими формами, манифестирующими вышеописанными симптомами, являются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит и болезнь Меньера. Острая патология органа равновесия проявляется выраженными вестибулярными нарушениями и системными проявлениями (тошнотой, рвотой), что создает иллюзию тяжелого состояния больного вследствие повреждения головного мозга. А вызвано это тем, что вестибулярный аппарат через множество связей тесно взаимодействует почти со всеми структурами ЦНС.

Для того чтобы достоверно дифференцировать острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и патологию вестибулярного аппарата, необходимо ориентироваться в специальных методах исследования его функции, но успех диагностики и лечения во многом зависит от правильно изученного анамнеза. Часто бывает достаточно пяти минут, чтобы разобраться в причинах головокружения. Простая проба Дикса-Холлпайка позволяет верифицировать наличие у пациента доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения уже на этапе первичного обращения к врачу, но результат пробы в острой стадии заболевания может оставаться отрицательным. Для верификации диагноза используются аудиометрические методы, исследование функции лабиринта, компьютерная томография, нередко возникает необходимость в консультации психиатра.

Известный немецкий невролог Брандт, занимающийся проблемой головокружения, в 1994 году писал о том, что наиболее распространенным типом головокружения является психогенное. У таких пациентов отсутствуют неврологические или соматические причины головокружения, но имеются те или иные психоэмоциональные расстройства. Находясь дома, в привычной обстановке, больной не испытывает дискомфорта, но при попадании в ситуации, требующие повышенной координации движений, у него начинается головокружение. Наиболее часто Брандт использует для обозначения такого феномена термин «постуральная фобическая неустойчивость». Причины этого типа головокружения чаще всего комбинированные: в анамнезе у пациента имеется какое-либо заболевание вестибулярного аппарата в сочетании с тревожным или фобическим расстройством, но в совокупности такое состояние создает видимость наличия сосудистой патологии головного мозга. Заподозрить у пациента тревожные расстройства позволяют жалобы на повышенную раздражительность и тревожность, быструю утомляемость и снижение работоспособности, наличие в анамнезе панических атак, вегетативных расстройств, нарушений сна. Следует помнить различия между физиологическим стрессом как ответом на определенный раздражитель и тревогой как состоянием хронического стресса вне действия раздражителя. Хронические головные боли напряжения и головокружения отмечаются у большинства больных тревожным расстройством. Диагноз головных болей напряжения основывается на типичной клинической картине и отсутствии признаков другого заболевания, вызывающего приступы головной боли, исключить которое помогает МРТ. В то же время ошибки в диагнозе у пациентов с тревожными расстройствами способствуют хронизации заболевания и ранней инвалидизации пациентов, а также могут создавать иллюзию положительного действия многих лекарственных средств (эффект плацебо) и методов лечения.

В течение нескольких лет мы проводили исследование с целью изучения возможностей профилактики мозгового инсульта среди работников Тульского машиностроительного завода. Наиболее частыми причинами головокружения у лиц с АГ оказались острые заболевания вестибулярного аппарата, эмоциональные расстройства и гипоперфузия мозга, связанная с приемом некоторых лекарственных средств.

В течение года в клиническую больницу № 61 г. Москвы госпитализировано 287 больных с диагнозом «гипертонический криз». У 185 (64%) из них повышение АД сопровождалось головокружением, тошнотой, рвотой или головной болью и клинически напоминало «гипертонический церебральный криз». Но анализ заключительных диагнозов этих пациентов показал, что в 40% случаев причиной вышеописанной симптоматики оказалась головная боль напряжения; в 22% случаев не удалось обнаружить иных причин острого приступа головокружения, кроме повышения АД; у 10% пациентов развился ишемический инсульт, еще у 10% – паническая атака, в 7% субстратом головокружения стала болезнь Меньера, у 3% больных – субарахноидальное кровоизлияние, и, наконец, в 8% случаев вестибулярные симптомы были вызваны другими причинами.

Острый эпизод болезни Меньера большинство пациентов с АГ расценивали как самый тяжелый в их жизни гипертонический криз, ведь в этот период они испытывали не только повышение артериального давления (АД), но и сильнейшее головокружение, которое не позволяло оторвать голову от постели. У любого человека такое состояние ассоциируется с риском смерти, что становится дополнительным психогенным фактором дальнейшего прогрессирования АГ. К сожалению, мы до сих пор не можем составить целостную картину патологических изменений, которые происходят в мозговой ткани при колебаниях АД.

Анализ данных холтеровского мониторирования свидетельствует об отсутствии связи периодов повышения АД с эпизодами головокружения. Наоборот, головокружение часто возникает на фоне низкого АД и гипоперфузии головного мозга. Но следует помнить, что за диагнозами «гипертоническая энцефалопатия» и «гипертонический церебральный криз» часто скрываются неврологические и тревожные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией.

Пациентам с жалобами на хроническое головокружение неврологи наиболее часто устанавливают диагнозы «недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе» («вертебробазилярная недостаточность») или «шейный остеохондроз». Хорошо известны неврологические синдромы, связанные с окклюзией артерий, снабжающих кровью головной мозг. Это, например, синдром подключично-позвоночного «обкрадывания», когда кровоснабжение ствола мозга ухудшается за счет увеличения кровоснабжения верхних конечностей. Но это лишь частные случаи, которые не стоят в ряду основных причин головокружения.

В клинике Института сердечно-сосудистой хирургии наблюдались пациенты со значительными атеросклеротическими стенозами или окклюзией двух и более мозговых артерий. Все они имели более чем выраженную хроническую недостаточность мозгового кровообращения, но при этом среди них не наблюдалось ни одного случая вестибулярного головокружения. Симптомы неустойчивости, связанные в этом случае с гемодинамическими нарушениями, исчезали после хирургического восстановления кровотока в пораженных артериях. Дифференцировать гемодинамические нарушения от окклюзионного поражения сосудов мозга помогает использование дуплексного сканирования сонных и позвоночных артерий.

Основной причиной острых эпизодов головокружения является не инсульт в вертебробазилярной системе, не гипертонический церебральный криз, а патология вестибулярного аппарата. Хроническое головокружение по своей природе может быть психогенным (наиболее часто) или вестибулярным, но оно обусловлено не хронической вертебробазилярной недостаточностью и не остеохондрозом шейного отдела позвоночника, как привыкли считать многие неврологи.

На базе поликлинического отделения системных артериальных гипертензий Всероссийского кардиологического научного центра (ВКНЦ) амбулаторно наблюдали пациентов, в структуре жалоб которых имело место головокружение. В рамках этого исследования кардиологи направляли таких больных на консультацию невролога. В результате 56 из 60 пациентов был установлен предварительный диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» или «хроническая недостаточность мозгового кровообращения». Треть больных находились на инвалидности по причине цереброваскулярной патологии, однако до начала исследования ни одному из них не выполняли магнитно-резонансной томографии головного мозга и исследования сосудов. В клинике кардиологического центра было проведено тщательное обследование этих пациентов, которое включало подробное неврологическое обследование, МРТ головы, дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, выполнение ЭКГ, эхокардиографии, суточный мониторинг АД и ЭКГ, а также консультацию психиатра.

В результате выяснилось, что у 10 пациентов причиной головокружения была периферическая вестибулопатия, в одном случае – опухоль мосто-мозжечкового угла, в одном – мигрень, еще в одном – атриовентрикулярная блокада, а у 47 обследованных (78,3%) морфологический субстрат симптомов головокружения выявить не удалось. Данные этих больных были сопоставлены с таковыми пациентов, которые имели АГ, но не жаловались на головокружение. Между ними не найдено различий степени поражения мозга по данным магнитно-резонансной томографии и состояния артериального русла, но все пациенты с необъясненным головокружением имели эмоциональные расстройства. К сожалению, невролог при осмотре таких больных не имеет права устанавливать диагноз «тревожное расстройство», а к психиатрам они не обращаются.

Основа терапии при головокружении – это лечение основного заболевания. В первую очередь следует добиваться стойкого снижения АД у пациентов с гипертензией. Схема терапии при острой периферической вестибулопатии включает применение наиболее патогенетически обоснованного средства – бета-гистина, антиэметических препаратов при наличии тошноты и рвоты, диуретиков и транквилизаторов в начале лечения. Также назначается низкосолевая диета и вестибулярная гимнастика. Головная боль напряжения хорошо поддается комплексному лечению с применением антидепрессантов, транквилизаторов и миорелаксантов при ограничении приема анальгетиков.

Получены убедительные доказательства эффективности лечения Рексетином (20 мг в сутки) больных с психогенным головокружением. Качество жизни и психоэмоциональное состояние пациентов через два месяца терапии этим анксиолитиком достоверно улучшаются по визуальной аналоговой шкале, а также шкалам Спилберга и Бека.

Большое значение имеет рациональная психотерапия. Часто больные с головокружением оказываются в одной палате с пациентами с инсультом, которые от него умирают. Этот дополнительный психогенный фактор должен стать мишенью работы психотерапевта. Необходимо разъяснить больному с головокружением, что его заболевание является доброкачественным, не связано с риском для жизни и легко поддается лечению.

Типичную судьбу пациентов с головокружением невыясненной этиологии можно проиллюстрировать на клиническом примере, который разбирался в рамках конференции, проходившей в клинике нервных болезней Московской медицинской академии в феврале 2006 года.

У мужчины в возрасте 54 лет с длительным анамнезом бессимптомной АГ и отягощенной наследственностью (отец умер от мозгового кровоизлияния в 63 года) впервые остро развился приступ системного головокружения, сопровождавшийся тошнотой и рвотой. Бригада скорой помощи, которая выехала на вызов, зарегистрировала в момент приступа АД 240/130 мм рт. ст., и совокупность симптомов была расценена как гипертонический церебральный криз. Больной был госпитализирован, но точная причина головокружения не установлена. Симптомы продолжались после выписки из стационара, и пациент испробовал множество препаратов с ноотропными свойствами, но безрезультатно. Из-за постоянной боязни развития мозговой катастрофы больной не смог продолжать работать на должности главного инженера крупного предприятия. В поликлинике по месту жительства ему предлагали оформить вторую группу инвалидности. На самом деле после острого эпизода вестибулярного головокружения у пациента развилась типичная фобическая постуральная неустойчивость. Больной вовремя обратился в кардиологический центр, где установили истинную причину его заболевания и назначили Рексетин («Гедеон Рихтер») в суточной дозе 20 мг. В течение месяца тревожная симптоматика, как и постуральная неустойчивость, значительно уменьшились, а еще через месяц были полностью купированы, после чего пациент смог вернуться к нормальной повседневной жизни и работе.

Как видим, точная и своевременная дифференциальная диагностика головокружения дает возможность воздействовать на первопричину этого симптома и в большинстве случаев помогать больным.

Подготовил Дмитрий Молчанов