Слава Україні!

Взгляд в «корень женских проблем» среднего возраста

Взгляд в «корень женских проблем» среднего возраста

Возраст является не только субъективным ощущением женщины, но и независимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и кардиоваскулярных осложнений. Женщин старшей возрастной группы можно рассматривать как одну из групп повышенного риска развития ССЗ, прежде всего артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС).

Т.А. Хомазюк, д.м.н., профессор; Н.В. Горач, И.А. Дубровская, А.П. Крашановский, кафедра пропедевтики внутренних болезней Днепропетровской государственной медицинской академии
Около 10% женской популяции на сегодняшний день составляют женщины постменопаузального возраста [4,16]. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн. женщин, а к 2020 году ожидается их увеличение до 47 млн. Прогнозируется, что к 2030 году количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд. [1]. Поэтому выделение перименопаузального климактерического периода как переходного состояния между фертильным периодом и полным прекращением детородной функции, крайне важно. Перименопауза – это период возрастного снижения функциональной способности яичников, в основном после 45 лет (верхняя граница репродуктивного периода), который объединяет пременопаузу (период от появления первых климактерических симптомов) продолжительностью около 5-7 лет и 2 года после последней самостоятельной менструации. Возраст женщин в перименопаузе колеблется между 40 и 55 годами [5].

По данным клинических исследований, в климактерическом периоде резко возрастает частота выявления АГ [2-4]. Мишенями риска АГ в этот период жизни, как правило, становятся женщины с климактерическим синдромом и эпизодами колебания артериального давления (АД) в перименопаузе. К настоящему времени обсуждается ряд механизмов, объясняющих повышение АД в период менопаузы. Прогрессирующие инволютивные процессы в репродуктивной сфере с нарастанием дефицита эстрогенов в период перименопаузы обусловливают «бунт» и дисфункцию гипоталамических структур, ретикулярной формации мозга с «цунами» гонадотропинов, всплесками активности симпато- адреналовой системы [2], как независимого фактора риска развития ССЗ [6,10]. Наряду с атерогенными изменениями обмена липидов у женщин в перименопаузе изменения в сосудах характеризуются нарушением функции эндотелия со снижением продукции простациклина, увеличением уровня эндотелина, снижением эндотелийзависимой вазодилатации [3,16]. В дальнейшем увеличивается масса тела, происходит перераспределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, нарушается чувствительность тканей к инсулину, формируется синдром АГ [15]. Таким образом, поиск эффективных методов профилактики и лечения АГ у женщин в климактерическом периоде является одной из актуальных задач практической кардиологии.
В перименопаузе у большинства женщин значительно снижается качество жизни (КЖ). Согласно определению ВОЗ, КЖ – это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами [12]. Среди факторов, влияющих на КЖ в этот период жизни женщины, первыми развиваются вазомоторные и эмоционально-психические нарушения, проявляющиеся в виде климактерического синдрома (КС) различной степени выраженности [4]. Первые обращения женщины к врачу связаны именно с симптомами КС (практически 100% пациенток) [1]. Позже к ним присоединяются урогенитальные и сексуальные расстройства, изменения внешности, проявления остеопороза, стенокардия, болезнь Альцгеймера [2]. КЖ позволяет оценить субъективную меру благополучия и удовлетворенность условиями жизни, индивидуальное восприятие жизни в сферах, которые связаны со здоровьем, дает возможность определить субъективную оценку физического состояния, психологических функций, степень социальной адаптации, что необходимо для понимания врачом проблем пациентки, способствует формированию правильного индивидуального терапевтического подхода [8].
Типичные проявления КС являются основными показаниями к назначению заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин в перименопаузе [6]. Проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое плацебо исследование The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI), проведенное Национальным институтом здоровья США, показало благоприятное воздействие эстрогенов на выбранные факторы риска заболеваний сердца у здоровых женщин в постменопаузе [13]. Однако были проведены исследования, целенаправленно изучающие воздействие ЗГТ на сердечно- сосудистую систему у женщин в постменопаузе: HERS ІІ (Heart and Estrogen-progestin Replacement Study) – оценка использования ЗГТ в качестве вторичной профилактики ИБС, и WHI (Women's Health Initiative) – изучение преимуществ и недостатков комбинированной ЗГТ эстрогенами и прогестинами у здоровых женщин в менопаузе, проведенное Национальным институтом легких и крови (США). Несмотря на дискуссии о результатах этих исследований и корректности их интерпретации, полученные данные по-прежнему настораживают.
• HERS ІІ – в исследовании участвовали 2 763 женщины в возрасте от 44 до 79 лет (средний возраст 66,7 лет) c установленной ИБС, получавшие ЗГТ конъюгированными конскими эстрогенами (ККЭ) в дозе 0,625 мг в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом (МПА) в дозе 2,5 мг в сутки либо плацебо. Исследователи пришли к выводу: эффект положительного влияния ЗГТ на общую и сердечно-сосудистую смертность, частоту инфаркта миокарда и переломов костей отсутствовал. Было выявлено увеличение риска тромбоэмболических осложнений в 2,8 раза и желчнокаменной болезни на 38% [10].
• WHI – в исследовании приняли участие 16 608 женщин в постменопаузе в возрасте 50-79 лет с интактной маткой, получавшие ЗГТ (ККЭ по 0,625 мг в сочетании с МПА в дозе 2,5 мг в сутки) либо плацебо. Исследование завершено досрочно, так как получены следующие результаты. В сравнении с группой плацебо на 41% возросло количество инсультов, на 29% – сердечных приступов и вдвое – частота венозной тромбоэмболии, на 22% – общий показатель ССЗ, на 26% – число случаев рака груди. Однако на 37% снизилось число случаев колоректального рака, на треть – переломов голени и на 24% – общих переломов. Различий по общей заболеваемости от всех причин не обнаружено [16].
Поэтому вопрос о назначении ЗГТ для коррекции климактерических расстройств у женщин, страдающих ССЗ, остается открытым. Безусловно, назначение ЗГТ должно быть аргументировано медицинскими показаниями и соответствовать желанию женщины. При наличии абсолютных либо относительных противопоказаний, либо при нежелании женщины принимать препараты ЗГТ применяют альтернативные виды терапии, позволяющие проводить коррекцию синдромокомплекса климактерических расстройств. К ним относятся модуляторы эстрогеновых рецепторов, фитомодуляторы эстрогеновых рецепторов, фитоэстрогены, гомеопатические препараты, препараты для симптоматической терапии.
Наибольшего внимания заслуживают фитомодуляторы эстрогеновых рецепторов, к которым относится препарат немецкой фитониринговой компании «Бионорика АГ» Климадинон – растительный селективный модулятор эстрогенных рецепторов – фито-СЭРМ. Действующим веществом препарата Климадинон является специальный стандартизованный экстракт из корневища цимицифуги рацемозы (Cimicifuga racemosa), обладающий эстрогеноподобным действием [11].
Цимицифуга – «женский корень», который коренные жители Америки использовали при лечении практически всех женских болезней. На протяжении столетий это растение применяли в Америке, Европе и Китае для лечения АГ. В последующем, с 40-х годов прошлого столетия, в Германии его начали использовать как вещество гормоноподобного действия для лечения нарушений функции гипофиза, а затем и предменструального синдрома, дисменореи, климактерических нейровегетативных расстройств. Это объясняется тем, что цимицифуга содержит тритерпеновые гликозиды (в основном ацетилактеол) и цимицифугозид (цимигозид), обладающие эстрогеноподобным действием. Цимицифугозиды типа Н1, Н2 угнетают выделение лютеинизирующего гормона (ЛГ), положительно влияют на состояние сердечно-сосудистой системы, не стимулируют гиперпластические процессы в эндометрии и молочной железе, проявляют выраженное противовоспалительное действие (изоферуловая, цимицифуговая и фукиновая кислоты).
Механизм действия препарата Климадин сравним с низкодозированными конъюгированными эстрогенами. Связываясь с эстрогеновыми рецепторами в лимбико- ретикулярном комплексе, препарат активирует экспрессию a-рецепторов в клетках головного мозга, нормализует синтез и обмен катехоламинов мозга (серотонина, дофамина, норадреналина) и активность центра терморегуляции, повышает уровень β-эндорфина и нейротензина, уменьшает рилизинг-фактор ЛГ в гипоталамусе, способствует активации генов, регулируемых эстрогенами и оказывает селективное эстрогеноподобное действие на органы-мишени, препятствует ремоделированию костной ткани. Предполагаемый механизм действия Климадинона связан с тем, что он не вызывает снижения фолликостимулирующего гормона (ФСГ), не оказывает трофического действия на половые органы (матка, влагалище), не стимулирует пролиферацию эндометрия и клеток эстрогенчувствительной карциномы молочной железы, связывает β-рецепторы эстрогенов в тканях-мишенях, проявляя антиэстрогенный эффект [1]. Показаниями к назначению Климадинона являются вегетососудистые и психоэмоциональные нарушения в климактерический и преклимактерический периоды.
Целью нашего исследования стало изучение клинической эффективности альтернативной заместительной терапии фито-СЭРМ Климадиноном у женщин с климактерическим синдромом и лабильной АГ в перименопаузе для оптимизации программ долговременной медицинской и психологической реабилитации в условиях поликлиники. В нем принимали участие 24 женщины в перименопаузе, средний возраст 51,12±1,21 года со среднетяжелым и тяжелым течением КС, с эпизодами колебания АД выше нормальных значений при нормальных среднесуточных показателях, по данным суточного мониторирования.
Протокол исследования при первичном медицинском осмотре пациенток предусматривал комплексное обследование: детальный анализ жалоб, анамнез заболевания и жизни, физикальное обследование, определение с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ) степени тяжести течения климактерического синдрома и факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе индексов массы тела (ИМТ) и талия/бедро (ИТБ); оценку КЖ, связанного со здоровьем исследуемых.
Критериями оценки эффективности препарата была принята динамика показателей ММИ, суточного мониторирования АД (СМАД), опросника КЖ после курса лечения препаратом Климадинон на протяжении 12 недель.
ММИ определяли в соответствии с методикой Куппермана в модификации Уваровой [4]. СМАД проводили с помощью аппарата АВРМ-02 (Meditech, Венгрия) c определением средних величин систолического и диастолического АД, суточного профиля, вариабельности АД, индекса нагрузки давлением согласно общепринятым в кардиологической практике методическим подходам. Оценивали показатели КЖ с помощью опросника ВОЗ КЖ-100 [7]. Определяли общий уровень КЖ и оценку шести больших сфер КЖ: физические, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера. Также проводили оценку составляющих субсфер – более узких и конкретных аспектов жизни, связанных с состоянием здоровья пациенток.
В качестве патогенетической терапии всем пациенткам был назначен препарат Климадинон по 30 капель два раза в день в течение 3 месяцев. Комплексное обследование и анализ полученных результатов проводили в начале наблюдения и после 12 недель лечения. Результаты статистически обрабатывали на персональном компьютере Pentium 4 с помощью программы Statistika 5.0.
Клиническая характеристика групп исследования представлена в таблице. При определении у женщин факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии в большинстве случаев выявлен отягощенный семейный анамнез ранних ССЗ, показатели ИМТ и ИТБ выше нормальных значений.
При измерении офисного АД показатели систолического и диастолического АД были выше нормальных значений у 79,2% (19) пациенток, у 12,5% (3) – зарегистрировано повышение только систолического АД, у 4,2% (1) – только диастолического АД.
При анализе динамики результатов СМАД оказалось, что через 3 месяца лечения препаратом Климадинон наблюдали достоверное уменьшение средних величин систолического АД за сутки, систолического и диастолического АД за пассивный период, максимальных суточных значений систолического АД за счет отсутствия подъемов АД выше нормы в течение суток как проявлений КС (рис. 1).
Также отмечалось уменьшение показателей нагрузки давлением по индексу площади, преимущественно за счет достоверного снижения ночных величин систолического и диастолического АД (рис. 2).
У 37,5% исследуемых женщин показатели суточного индекса, отражающие степень ночного снижения АД по отношению к дневному, были меньше нормальных значений, то есть отмечалось нарушение циркадного ритма АД. На фоне лечения препаратом Климадинон регистрировали увеличение суточного индекса систолического и диастолического АД, что свидетельствовало о нормализации суточного ритма АД (рис. 3).
Терапевтическая эффективность препарата Климадинон пациентками была оценена как отличная в 66,67% (16) случаев, хорошая – в 20,83% (5), удовлетворительная – в 8,33% (2) (рис. 4).
По данным ММИ, отмечено достоверное уменьшение клинических проявлений КС под влиянием лечения препаратом Климадинон с 40,72 ± 2,52 до 24,34 ± 2,11 (р < 0,05), в основном за счет регрессии нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов.
При анализе показателей КЖ в связи с приемом препарата достоверно улучшались показатели сфер и субсфер, по данным опросника ВОЗ КЖ-100, отражающих аспекты жизни, связанные с состоянием здоровья пациентов и лечебными программами.
• Физическая сфера: субсферы F1 (физическая боль и дискомфорт) и F2 (жизненная активность, энергия, усталость) – уменьшение неприятных физических ощущений, повышение жизненной активности и энергии, уменьшение усталости.
• Психологическая сфера: субсферы F5 (познавательные функции) и F8 (отрицательные эмоции) – улучшение способности усваивать новую информацию, концентрации внимания и способности к принятию решений, уменьшение веса негативных эмоций в повседневной жизни.
• Сфера уровня независимости: субсферы F9 (подвижность), F10 (способность выполнять повседневные дела) и F12 (способность к работе) – улучшение способности передвигаться, выполнять повседневные дела.
• Сфера социального функционирования: субсфера F13 (личные отношения) – возможность оказывать поддержку другим людям и получать поддержку от них, возможность ощущать дружелюбие, любовь.
• Сфера окружающей среды: субсферы F20 (возможность для приобретения новой информации и навыков) и F22 (окружающая среда) – субъективное ощущение улучшения возможностей для приобретения новой информации и ее использования, возможностей для отдыха и его использования, и, как следствие, улучшение общего показателя качества жизни G (рис. 5, 6).

Выводы
1. Препарат Климадинон эффективен в лечении климактерического синдрома у женщин в перименопаузе и позволяет значительно уменьшить клинические проявления климактерического синдрома по данным ММИ, а также за счет регрессии нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов.
2. По данным суточного мониторирования АД, под влиянием лечения препаратом Климадинон достоверно уменьшается нагрузка давлением на организм женщины, нормализуется циркадный ритм АД. Таким образом, препарат проявляет терапевтическую эффективность при лабильной АГ в перименопаузе и может быть использован в программе профилактики АГ.
3. Климадинон улучшает качество жизни у женщин в перименопаузе с климактерическим синдромом средней и тяжелой степени в сферах: психологической, уровня независимости, социальных взаимоотношений, общего качества жизни и состояния здоровья. Способствует улучшению сна и отдыха, возможностям для приобретения новой информации и навыков, трудоспособности, что является следствием полного отсутствия либо значительного уменьшения клинических проявлений климактерического синдрома.
4. Первые признаки терапевтической эффективности Климадинона определяются уже на 3-4- й неделе лечения, продолжительность курсового лечения в каждом конкретном случае индивидуальна.
5. Климадинон не содержит синтетических гормонов и пригоден для длительной терапии.

Литература
1. Балан В.Е., Зайдиева Я.З. Применение фитоэстрогенов для лечения гипоэстрогенных состояний// Русский медицинский журнал, 2000, т. 8, № 3, с.56-61.
2. Барт Б.Я., Бороненков Г.М., Беневская В.Ф. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности медикаментозной терапии в поликлинических условиях // Российский кардиологический журнал, 2001, №5, с. 69-70.
3. Быстрова М.М., Бритов А.Н., Горбунов В.М., Лебедев А.В., Елисеева И.А., Сметник В.П., Сластен И.П. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив, 2001, т. 73, №10, с. 33-38.
4. Сметник В.П. Кулакова В.И. Руководство по климактерию. М., 2001, 685 с.
5. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно-сосудистая система // Терапевтический архив, 1999, т. 71, №10, с. 61-65.
6. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Проблемы климактерия и заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе с использованием препарата Фемостон (1/5) // Русский медицинский журнал, 2003, т. 11, № 14, с.23-26.
7. Fletcher C.D., Bulpitt C.J. Measurement of quality of life in clinical trials therapy. // Cardiology.- 1987.- Vol.75.- N.1.- P. 44-52.
8. Grady D. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy, heart and estrogen/progestin replacement study follow-up (HERS II).//JAMA.- 2002.- Vol. 288.- N.l.-P.49-57.
9. Losordo D.W., Estrogen receptors and cardiovascular disease: Hypertension in postmenopausal women.// New York: Marsel Dekker Inc.- 1996.- Р. 13-42.
10. MoscaL, CollinsP, Herrington DM. et al.- Circulation.- 2001.- Vol.104.- Р.499-503.
11. Oldenhave A., Jaszmann L.J., Haspels A.A. et all. Impact of climacteric on well-being, a survey based on 5213 women from 39 to 60 years old. // Amer. J. Obstet. Gynecol.- 1993.- Vol. 168.- N.3.- P.765-789.
12. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension // J.Hypertens.-1999.-Vol.17.-P.151-185.
13. PEPI Trial Writing Group. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial.// JAMA.- 1995.- Vol. 3.- P.199-208.
14. Staessen J.A., Bieniazewski L, Brosens I, Fagard R. The epidemiology of menopause and its association with cardiovascular disease: Hypertension and Other Cardiovascular Risk Factors After the Menopause. New York: Marsel Dekker Inc.- 1995.- P. 43-78.
15. Stimpel М., Zanchetti А.,Walter de Gruyter. Hypertension after Menopause. Berlin-New York: 1997. – 567p.
16. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. // JAMA.- 2002.-Vol. 288.- N.3.- P.321- 333.