Плацебо и эффект плацебо

В.В. Корпачев, Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко АМН Украины

В.В. КорпачевПлацебо (лат. placere – нравиться, цениться) обозначает препарат, заведомо не обладающий никакими целебными свойствами. В XVIII веке слово вошло в медицинский лексикон и стало означать «фальшивое лекарство» [150].
Вот как определяет этот термин Большой энциклопедический словарь: «Лекарственная форма, содержащая нейтральные вещества. Применяют для изучения роли внушения в лечебном эффекте какого-либо лекарственного вещества, в качестве контроля при исследовании эффективности новых лекарственных препаратов».
Более подробное определение дает Энциклопедический словарь медицинских терминов: «Фармакологически индифферентное вещество, по внешнему виду и вкусу имитирующее некоторое лекарственное средство. Применяется при исследовании фармакологического эффекта лекарственных веществ, а также в терапевтической практике». Плацебо определяется как «инертное вещество, которое действует благодаря ожиданиям пациента и не способно действовать непосредственно на те условия, ради изменения которых его выписывают».
В медицинской практике плацебо бывает двух типов. В одних случаях используют индифферентные вещества с целью изучения эффекта плацебо, в других – специальные смеси, соответствующие составам лекарственных форм исследуемых препаратов. В этом случае плацебо применяют для дифференцированной оценки лечебного эффекта активной субстанции, содержащейся в фармакологическом препарате. Необходимо отметить, что абсолютно индифферентных веществ для организма не существует. Можно говорить лишь об относительной или абсолютной индифферентности по отношению к специфическому действию изучаемого объекта исследований.
Явление, при котором ожидаемое действие вещества определяет реакцию организма на него, называется эффектом плацебо. Эта реакция проявляется изменением в физиологическом и психологическом состояниях человека после приема безвредного препарата, назначаемого под видом какого-либо эффективного лекарственного средства, по сравнению с контрольной группой, не получающей никаких препаратов. Существование эффекта плацебо может демонстрировать психотерапевтическое действие самого факта приема лекарства. Он не связан с теми специфическими эффектами, которые может вызывать вещество плацебо.
Положительный эффект плацебо – это позитивные изменения, которые выражаются в виде улучшения самочувствия, снятия тревоги и беспокойства; временной нормализации сна, показателей функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем; уменьшения выраженности симптомов кашля, насморка; снижения частоты приступов бронхиальной астмы, стенокардии, головной боли; увеличения объема движения при радикулите; улучшения состояния при аллергическом рините, язвенной болезни; снижения веса; изменений в эмоциональной сфере (снижения выраженности депрессии, улучшения настроения); купирования боли различного происхождения, отечности при воспалении суставов. Следовательно, можно говорить о субъективном улучшении самочувствия и объективном проявлении в виде ослабления симптоматики заболевания [23, 50, 51, 83].
Термин «эффект плацебо» был введен в 1955 г. американским врачом Генри Бичером [13], который обнаружил, что примерно треть пациентов выздоравливают от таблеток-пустышек, не содержащих действующих веществ.
В русскоязычной литературе очень мало обстоятельных трудов, посвященных плацебо. Заслуживает внимания монография И.П. Лапина [2], написанная на основе многолетнего опыта автора в исследованиях эффекта плацебо у здоровых лиц и больных. Он обобщил и систематизировал значительный объем информации о плацебо, плацебо-эффектах при разнообразных заболеваниях, плацебо-контроле и плацебо-терапии. Немало сведений об эффекте плацебо можно почерпнуть из книги Дилана Эванса [53], исследователя из университета г. Бат (Великобритания).
Вопрос, существует ли эффект плацебо, стал объектом исследования в систематическом обзоре Кокрановской библиотеки [85].
Объекты эффекта плацебо. Конкретные проявления эффекта плацебо зависят от социальных и личностных особенностей человека, его состояния и ожиданий. [173]. К мифам относится тот факт, что плацебо действует только на пациентов с истероидной акцентуацией характера. Согласно статистике, плацебо влияет на всех людей, только с разной силой [65]. Подмечено, что плацебо-реагирующих больше среди экстравертов (т.е. лиц, чувства которых направлены вовне). Такие пациенты тревожны, зависимы, эмоционально лабильны, отличаются высоким уровнем согласия, готовы сотрудничать с врачами. В то же время плацебо-нереагирующие чаще встречаются среди интровертов (людей, направленных внутрь себя), недоверчивых и подозрительных. Наибольшую реакцию на плацебо дают невротики, а также лица с заниженной самооценкой, неуверенные в себе, склонные верить в чудеса. Лучше всего плацебо действует на больных, страдающих легкими психосоматическими расстройствами, например бессонницей или слабо выраженной депрессией [173].
Свойства плацебо. В сознании многих людей есть несколько стереотипов относительно того, какими должны быть лекарства. Во-первых, они должны быть горькими. Во-вторых, таблетки должны быть либо очень большими, либо очень маленькими. Крупные ассоциируются в сознании пациента с большой дозой лекарства, а маленькие – с высокой эффективностью. В-третьих, у сильно действующего лекарства обязательно должны быть побочные эффекты, такие как тошнота, головокружение, головная боль, чувство усталости. Если позитивные ожидания создают предпосылки для выздоровления, то негативные могут влиять на лечебный процесс, тормозя его. Негативные плацебо-эффекты носят название ноцебо [75]. Если пациент знает, какие побочные действия имеются у препарата, то в 77% случаев они возникают у него, когда он принимает плацебо. Вера в тот или иной эффект может обусловить появление побочного действия [11, 134, 165]. При сравнении плацебо и флуоксетина у женщин ноцебо-эффект был выражен несколько больше, чем у мужчин [32]. Доказано, что ноцебо-эффект имеет не только психологическую природу, а гипералгезия, вызванная плацебо, обусловлена холецистокинином и устраняется его антагонистом – проглумидом [15, 17, 18, 22].
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что социальная среда, в которой применяют лекарства, напрямую обусловливает эффекты плацебо. Так, клинические наблюдения за больными показали, что:
• напряжение у персонала вызывает ноцебо-эффекты;
• назначение пациентам препаратов для снятия тревоги значительно снижает тревогу у медперсонала (это явление было названо «плацебо-рикошет»);
• скепсис врачей и персонала намного снижает эффект от лекарственной терапии;
• зафиксирован плацебо-эффект у контрольной группы больных, проходивших амбулаторное лечение, по сравнению с теми, кто принимал те же препараты, но был изолирован в стационаре;
• вера в силу лекарств самого врача и медицинских сестер считается главным фактором детерминации плацебо-эффектов [110, 173].
Приборы или тщательно разработанные процедуры были более эффективны, чем прием таблеток [41, 93]. Считается, что наиболее выраженный эффект плацебо возникает при инъекционном пути его введения [68, 109, 169].
Ученые установили, что плацебо-эффект зависит от внешнего вида и цвета таблеток. Так, при исследовании анальгетического эффекта таблеток плацебо у 24 больных с ревматоидным артритом в зависимости от цвета было выявлено, что он снижался при приеме их в такой последовательности: красные, голубые, зеленые, желтые [87]. В то же время цвет таблеток не влиял на эффективность активных препаратов.
Согласно перекрестному исследованию, у 48 пациентов с тревожными расстройствами наиболее эффективными были таблетки диазепама зеленого цвета, менее – красного и наименее – желтого. Напротив, при депрессии более предпочтительными были таблетки желтого цвета, менее – зеленого и наименее – красного [148].
В двойном слепом перекрестном испытании изучали влияние оранжевых и голубых таблеток у 120 больных перед малым хирургическим вмешательством. Больные считали, что им дают транквилизатор. Из анализа исключили лиц, которые не проявили предпочтения. В оставшейся группе 62% мужчин предпочли оранжевые таблетки, а 61% женщин – голубые [34].
В слепом исследовании студентам-медикам предложили принять седативные или стимулирующие препараты в виде голубых или розовых таблеток плацебо. Те, кто получал голубые таблетки, чувствовали меньшую тревогу (66%), а также большую сонливость (72%) [25], чем студенты, принимавшие розовые таблетки (26%).
В рандомизированном перекрестном испытании 96 хирургических больных получали гипнотическое средство или плацебо в первую ночь. На вторую ночь все они принимали другое лекарственное средство такого же цвета. При этом пациенты, которые получали голубые капсулы, засыпали быстрее, чем те, кому назначали оранжевые (103 и 135 мин соответственно; р<0,05). После приема голубых капсул больные спали дольше (379 и 346 мин соответственно; р<0,01) [116].
Анализ 12 публикаций показал, что красные, желтые и оранжевые таблетки ассоциируются со стимулирующим эффектом, а белые и зеленые сопровождаются транквилизирующим действием [42]. Установлено, что таблетки или капсулы красного цвета более эффективны при лечении детей.
Для проявления эффекта плацебо важным фактором является количество принимаемых таблеток. Так, проанализировав 71 контролируемое исследование лечения лиц с язвенной болезнью с применением эндоскопии, автор пришел к выводу, что плацебо эффективно примерно у трети больных [126]. Хотя ни в одном из испытаний не выявлено пациентов, не получавших лечения, количество назначаемых индифферентных таблеток было разным. Результаты метаанализа, проведенного другими исследователями, показали, что эффект лечения был статистически более значимым среди тех, кто применял 4, а не 2 таблетки [41].
При назначении препаратов важную роль играет авторитет специалиста: любое лекарство, принятое из рук «заслуженного», убеленного сединами известного врача, профессора, академика для многих будет значительно эффективнее, чем то же самое средство, полученное в районной поликлинике. Подобное влияние оказывает и цена препарата: если лекарство дорогостоящее, редкое, труднодоступное, то на невротиков оно подействует эффективнее. Поэтому многие покупают лекарственные средства западных производителей, в ярких упаковках, хотя можно приобрести отечественный аналог на порядок дешевле. Установлено, что плацебо под брендовым названием оказывает более выраженный эффект, чем малоизвестный препарат [27].
Включение в плацебо дополнительных ингредиентов, имитирующих побочные действия изучаемого препарата, но не оказывающих специфического эффекта, имело более выраженный эффект [118, 128].
Факторы, которые воздействуют на эффект плацебо, представлены в таблице.
Эффекты плацебо. Считается, что серьезное изучение эффектов плацебо началось в США во время Второй мировой войны [53, 54]. Фронтовым госпиталям очень не хватало обезболивающих и наркотических средств. Убедившись в который раз, что инъекция физиологического раствора обладает эффектом практически такой же выраженности, что и у морфина, анестезиолог Генри Бичер (Henry Beecher), вернувшись на родину, с группой коллег из Гарвардского университета приступил к изучению этого феномена. В 1955 г. он подытожил свои наблюдения в статье «Сильнодействующее плацебо», где утверждал, что плацебо может «вызывать значительные физиологические изменения», включая «объективные эффекты в органах-мишенях, которые могут быть более выраженными, чем вследствие сильного фармакологического воздействия» [13]. На основании результатов 15 исследований, в которые были включены 1082 участника, он обнаружил, что при приеме плацебо 35% пациентов испытывали значительное облегчение, когда вместо обычных лекарств при самых различных заболеваниях (кашле, послеоперационной и головной боли, раздражительности и т.д.) получали плацебо. В дальнейшем было доказано, что эффективность плацебо при лечении депрессии составляет 59% таковой психотропных средств.
Плацебо может выступать не только как индифферентное, инертное в фармакологическом плане вещество, но и как лечебная процедура и даже словесное воздействие. Все, что мобилизует ожидания и убеждения пациента о здоровье, может действовать как плацебо.
Часто эффект плацебо обнаруживается при хирургическом лечении, поскольку оно более явно для больных [12, 37, 91]. Так, в одном из исследований, проведенном в Дании, 15 человек в ходе эксперимента были прооперированы в связи с заболеванием внутреннего уха (болезнью Меньера), другие 15 перенесли плацебо-операцию. Через три года в каждой группе 10 человек (одинаковое количество!) почти полностью избавились от симптомов болезни.
В другом описанном случае пациентам, перенесшим оперативное стоматологическое вмешательство, была назначена ультразвуковая терапия. В результате отмечено уменьшение выраженности болевых ощущений и отека не только среди подвергшихся воздействию ультразвука, но и тех, кому была проведена имитация процедуры при выключенном аппарате [77, 78].
Интересные результаты удалось получить еще в одном исследовании. Группе лиц с болезнью Паркинсона была сделана операция по пересадке в мозг особых нервных клеток – так называемых допаминовых нейронов, 20 другим сообщили, что им произвели ту же операцию, в то время как на самом деле их не подвергали никаким хирургическим вмешательствам. При этом осуществляли двойной слепой контроль, то есть ни больные, ни медицинский персонал не знали, кому действительно имплантировали новые клетки. Через год в обеих группах пациентов нашлись как те, кто считал, что после операции стал чувствовать себя лучше, так и те, у кого врачи нашли явные объективные признаки улучшения состояния [62].
Доказан плацебо-эффект и при иглорефлексотерапии [114] в случае, когда иглоукалывание врачи производили с использованием точек, не являющихся биологически активными. При этом положительный эффект от лечения наблюдался у 35-50% пациентов, а воздействие на истинно биологические точки было эффективно в 55-85% случаев.
В перекрестном рандомизированном исследовании 44 больных с хроническим цервикальным остеоартритом применяемые лечебные методы (акупунктура, ложная акупунктура и диазепам) оказались эквивалентными. Наиболее выраженный результат был получен после применения плацебо [158].
Несомненно, плацебо-эффект присутствует при назначении гомеопатических препаратов, так же как и при других видах лечения [49]. Некоторые исследователи после проведения ряда лабораторных тестов не нашли никакого свидетельства, что гомеопатия чем-то эффективнее плацебо [113]. Авторы считают, что некоторые люди чувствуют себя лучше после принятия гомеопатических средств, однако связывают этот эффект с психологическим фактором, опытом терапии в целом, временем и вниманием, которые гомеопат уделяет человеку. Необходимо отметить, что исследователи не были гомеопатами и не владели принципами назначения гомеопатических препаратов.
В дальнейшем выраженный эффект плацебо был описан при хроническом болевом синдроме [123, 160, 168], синдроме хронической усталости [29, 104], артритах [70, 130, 137], головной боли [39, 43], аллергии [46, 92, 105], артериальной гипертензии (в некоторых случаях) [9, 140, 156], инсомии [26, 111, 155], астме [66], хронических расстройствах пищеварительного тракта [88, 126], депрессии [8, 30, 38, 96, 100, 122, 149, 167], тревожных состояниях [145], болезни Паркинсона [67, 152]. Под воздействием плацебо в крови человека появлялся излишек лейкоцитов и понижался уровень белков и липидов [173].
Плацебо-эффект является значительным импульсом при таких клинических состояниях, как болевой синдром [24, 74, 77, 79, 138, 139], психические заболевания [4, 57, 142, 162], артериальная гипертензия [5, 7], ожирение [63] и пременопауза [172].
Зафиксирован случай, когда пациент, страдающий болезнью Паркинсона, получал плацебо, считая его очередным лекарственным средством. В итоге у него значительно снизился тремор. Этот результат настолько удивил врачей, проводивших эксперимент, что они даже предположили, что в плацебо-таблетке молочного сахара было какое-то вещество, которое вызывало такое выраженное лечебное действие. Однако подмешивание в молоко вещества, входящего в состав плацебо, никакого лечебного эффекта не вызвало, так как больной не знал об этом. Плацебо действовало только тогда, когда пациент считал, что принимает лекарство.
Во время изучения легких психических депрессий пациентам заменили лекарственные средства на плацебо. Результаты оказались точно такими же, как и при приеме лекарств. У 25% лиц улучшение было столь выраженным, что их признали полностью здоровыми и вынуждены были исключить из группы, на которой проверяли эффективность настоящих лекарств.
В течение ряда лет в Национальном институте гериатрии в Бухаресте проводили так называемый двойной слепой эксперимент с целью испытания нового лекарственного средства, усиливающего деятельность эндокринной системы, что, в свою очередь, может увеличить шансы на долгожительство. В эксперименте принимали участие 150 лиц в возрасте 60 лет, проживавших примерно в одинаковых условиях. Они были включены в три группы по 50 человек. Первой группе не назначали ничего, вторая получала плацебо, третья – новый препарат. Год от года проводились обследования. Показатели в первой группе совпадали с данными, характерными для румын этого возраста. Во второй и третьей группах, принимавших плацебо и лекарство, были отмечены значительное улучшение общего самочувствия, примерно одинаковый уровень здоровья и более низкий уровень смертности по сравнению с первой группой.
Эффект плацебо был убедительно продемонстрирован в одном их первых исследований действия анаболических стероидов (Дж.Х. Уилмор, Д.А. Костилл, «Физиология спорта»), когда 15 спортсменов, занимавшихся силовыми тренировочными нагрузками в течение двух предыдущих лет, согласились принять участие в эксперименте, предполагавшем использование анаболических стероидов в процессе силовых тренировок. Им было сказано, что те, кто добьется максимального увеличения силы в течение 14 мес предварительного периода тренировки, получат право участвовать во втором этапе эксперимента с использованием анаболических стероидов. Испытуемых поставили в известность, что они ежедневно будут принимать по 10 мг Дианабола (анаболического стероида), тогда как в действительности в качестве плацебо им давали безвредный препарат. Данные о развитии силы регистрировали в течение 7 нед до начала потребления плацебо и на протяжении 4 нед его применения. Оказалось, что увеличение силы в период потребления плацебо было значительно выше. Участники исследования улучшили свои результаты в среднем на 10,2 кг (2%) во время предварительного периода и на 45,1 кг (10%) во время применения плацебо. Это соответствовало среднему увеличению силы на 1,5 кг за неделю во время предварительного периода и 11,3 кг за неделю во время периода потребления плацебо, т.е. почти в 10 раз.
В одном из исследований изучали возможность предсказывания возникновения повторной депрессии от характера первичного ответа. Пациенты, которые находились на лечении флуоксетином в течение 12-14 нед, затем были переведены наугад на лечение либо плацебо, либо флуоксетином. При этом больные, которые первично положительно реагировали на плацебо, аналогичным образом реагировали и на продолжающееся введение плацебо, и на флуоксетин. В то же время те, кто получал истинное лекарство, более выраженно реагировали при переводе на плацебо [154].
Установлено, что эффект плацебо может проявляться даже тогда, когда пациенты знают, что им дали сахарную таблетку. В исследовании, проведенном в Медицинской школе Джона Гопкинса, 15 участников, проходивших амбулаторное лечение патологически тревожного состояния, получали по одной сахарной таблетке в неделю. При этом им открыто заявляли, что это сахарные таблетки и что они помогают многим людям. Из этой группы 14 пациентов сообщили, что их тревожность значительно снизилась; 9 – напрямую связывали полученные результаты с приемом таблеток; 6 – подозревали, что в таблетках содержались активные составляющие; 3 – жаловались на побочные эффекты: ухудшение зрения и появление сухости во рту (такие побочные действия наблюдаются при приеме некоторых психотропных препаратов).
Учеными доказано, что плацебо проявляет устойчивое обезболивающее действие. Было проведено множество двойных слепых экспериментов по изучению эффективности плацебо при облегчении болевых ощущений. Уменьшение выраженности боли с помощью плацебо составило 55% того показателя, которого можно добиться с помощью морфия.
В исследовании SYDNEY изучали эффективность a-липоевой кислоты у пациентов с сахарным диабетом. Больные целый месяц находились в стационаре, что позволило нормировать питание, режим дня, физические нагрузки и сахароснижающую терапию. Позитивные невропатические симптомы были выбраны в качестве основного критерия клинической эффективности препарата в связи с тем, что именно они в первую очередь нарушают качество жизни человека. Известно, что ощущения больных являются плацебозависимыми, особенно «стреляющая» боль и жжение. Уменьшение выраженности этих симптомов при применении плацебо отмечено более чем у 30% пациентов. Именно поэтому плацебо-эффект в проведенном исследовании минимизировался наличием вводного (run-in) периода и присутствием группы сравнения, получавшей плацебо. Однако анализ динамики баллов по специальной шкале (TSS) для отдельных симптомов показал, что в отношении «стреляющей» боли, жжения и парестезии плацебо-эффект несомненно присутствовал (несмотря на run-in период). Единственным симптомом, реально нечувствительным к плацебо, оказалось ощущение онемения. В этой связи крайне важно, что улучшение было получено при использовании другой шкалы (NISLL), которая не показывает значимой динамики при использовании плацебо. Уменьшение количества баллов по этой шкале после лечения происходило в основном за счет оживления или появления рефлексов и в меньшей мере за счет улучшения состояния чувствительности различных модальностей.
Механизмы эффекта плацебо. Многие специалисты считают, что секрет плацебо кроется в самовнушении. Однако эта гипотеза не объясняет многих странностей эффекта плацебо, например его географической избирательности. Эксперименты показали, что на разных географических широтах процент успешного воздействия может отличаться достаточно резко [33].
Некоторые ученые рассматривают эффект плацебо как разновидность гипноза. Доказано, что плацебо-эффект возрастает прямо пропорционально интенсивности внушения. Под самим внушением подразумевают способность поддаваться влиянию слов, реализовывать их в поведении, воплощать в жизнь. Эффективность гипнотерапии при любых заболеваниях известна еще и как метод психопрофилактики.
Доказано, что эффект ожидания (expectation) также имеет важное значение в проявлении эффекта плацебо. Было изучено три вида лечения в трех группах участников исследования: внутривенное введение морфина при боли после торакоэктомии, внутривенное введение диазепама при тревожных состояниях после торакоэктомии и стимуляция субталамических ядер при идиопатической болезни Паркинсона. В каждой группе одних пациентов информировали о лечении, а других – нет. Во всех группах эффективность лечения была выше, когда больные ожидали проведения процедуры [20].
«Ожидание» пациентов оказывает влияние на действие плацебо и активной субстанции [40, 58, 76, 90, 129, 135, 164, 166]. Больные-астматики, которые верили, что инертная субстанция является бронходилататором или бронхоконстриктором, реагировали соответственно [117]. Продемонстрировано, что «ожидание» больных изменяет или даже искажает действие некоторых фармакологических агентов [55, 60].
В книгах Джеймса Фрэзера «Золотая ветвь» и Гарри Райта «Свидетель колдовства» можно найти множество ярких примеров о психологической силе воздействий плацебо в первобытных племенах. «Однажды, например, случилось так, что новозеландский вождь высокого ранга и великой святости оставил на обочине дороги остатки своей пищи. После его ухода подоспел раб, дюжий голодный малый, увидел оставшуюся еду и, не спросив, съел ее. Не успел он покончить с обедом, как ему с ужасом сообщили, что съеденная им пища принадлежала вождю. Я хорошо знал несчастного преступника. Это был человек замечательного мужества, покрывший себя славой в межплеменных войнах, — рассказывал путешественник, — но как только роковая весть достигла его ушей, у него начались исключительной силы судороги и спазмы в животе, которые не прекращались до самой смерти, последовавшей на закате того же дня...»
Значительную роль в реализации эффекта плацебо играют личность врача, его опыт, квалификация и умение положительно взаимодействовать с пациентом [40, 151]. Получая от врача плацебо и полагая, что это лекарство, больной испытывает облегчение. При длительном приеме одного и того же медикамента возникает своеобразный условный рефлекс. Видимо, поэтому плацебо-эффект чаще определяется при хронически текущих заболеваниях, а также тревожных состояниях и болевом синдроме [36, 108].
Только ли психические факторы определяют эффект плацебо?
В одном из исследований сравнивали плацебо-эффекты у 70 пациентов при лечении трех тревожных расстройств [86]. Изучались реакции на лечение и ожидания пациентов от лечения в трех рандомизированных контролируемых испытаниях. В результате было установлено, что больные с обсессивно-компульсивными нарушениями гораздо меньше реагировали на плацебо, чем лица с генерализованной социальной фобией или паническим расстройством. Эти данные нельзя объяснить различными ожиданиями пациентов.
Было проведено исследование плацебо-эффекта у лиц, страдающих хронической депрессией. 25 их них в течение 8 нед получали антидепрессанты (флуоксетин и венлафаксин), 26 – пустые таблетки. Результаты лечения оценивались по состоянию больных, а также по результатам энцефалографических исследований, характеризующих активность различных отделов головного мозга. Выраженное улучшение состояния отмечено у 13 пациентов (52%), получавших лекарства, и у 10 из группы плацебо (38%). Этот эффект сопровождался принципиально разными изменениями в активности головного мозга. Так, антидепрессанты преимущественно активировали префронтальную область мозга, ответственную за эмоциональное состояние человека, а плацебо оказывало только общестимулирующее действие на мозг, то есть не столько снимало депрессию, сколько способствовало общему повышению психической активности [102]. «Уже много лет врачи знают, что даже имитация лечения способствует улучшению состояния больного, – заявил Эдрю Лейчтер, руководитель исследования. – Наши результаты только подтвердили предположения о том, что плацебо-эффект по своему механизму не имеет ничего общего с обычным лечением. Возможно, мы сможем использовать его в своих целях, совмещая с классическими методами терапии» [107].
В целой серии публикаций было сделано заключение, что в плацебо-индуцированной анальгезии существенную роль играют естественные опиоиды (эндофины) [6, 16, 21, 45, 115, 136, 147, 157]. Установлено, что плацебо-индуцированная анальгезия частично снижается после назначения антагониста опиоидов налоксона [15, 71, 73]. Исследователи из Мичиганского университета измерили активность μ-опиоидной системы мозга, входящей в состав естественной обезболивающей системы организма и участвующей в передаче болевых сигналов от одной нервной клетки к другой. Обследовали 14 здоровых мужчин-добровольцев, которым производили инъекции солевого раствора в челюсть. В течение 20 мин участники каждые 15 с должны были фиксировать, насколько сильна боль, оценивая ее по стобалльной шкале. Они записывали свои ощущения боли, а затем суммировали проставленные баллы. В процессе рандомизированных испытаний некоторые добровольцы принимали болеутоляющие (анальгетики), в то время как другим назначали плацебо. У всех участников эксперимента, которые ожидали получить лекарство, однако получили «пустышку», повысилась активность эндорфинной системы организма. Наблюдалась активность четырех постоянных областей мозга, тем не менее, активность других областей мозга также соответствовала описанию боли добровольцами. Например, активность дорсолатеральной префронтальной коры хорошо коррелировала с ожиданиями обезболивающего действия лекарства. Испытуемые, применяющие плацебо, отмечали уменьшение боли. С помощью позитрон-эмиссионной томографии было показано, что после приема таблетки-плацебо мозг человека начинал вырабатывать больше натуральных опиоидов. Авторы выдвинули гипотезу, что в формирование эффекта плацебо вовлечена опиоидная система головного мозга: «Эти данные наносят серьезный удар по идее, что эффект плацебо чисто психологический, лишенный физического основания. Мы воочию увидели, как в связанных с болью областях мозга активизировалась эндорфинная система. Подобная активность отмечалась, когда добровольцу говорили, что он получил обезболивающее» [174, 175]. Однако реакция людей, которым заменяли настоящие лекарства на плацебо, не всегда была одинаковой [141]. Исследователи разделили пациентов на «мало реактивных» и «очень реактивных» (у которых боль снижалась более чем на 20%). «От чего зависит такая разная реакция, пока неясно, это станет предметом дальнейших исследований, в ходе которых необходимо будет выявить изменения, связанные с возрастом, полом и другими факторами, такими как наличие заболеваний», – отмечают ученые [174, 175]. По мнению ряда специалистов, у пациентов, реагирующих на плацебо, имеется врожденное качество мозга – саморегуляция, которая, вероятнее всего, является кратковременной [120].
В другом исследовании сотрудники Техасского университета доказали существование эффекта плацебо у мужчин, страдавших депрессией и принимавших на протяжении 6 нед препарат прозак или плацебо. Сравнивая сканограммы головного мозга пациентов, полученные с помощью позитронной эмиссионной томографии, они обнаружили, что в обеих группах возрастала активность в коре головного мозга – в «мыслящей» части, тогда как в управляющей эмоциями лимбической части наблюдалось ее снижение. У 15 человек отмечалось улучшение неврологической симптоматики, причем 8 из них принимали плацебо. Имевшие место различия в ответных реакциях сравниваемых групп пациентов состояли в том, что у принимавших прозак наблюдались изменения и в стволе мозга, и в гиппокампе. Авторы полагают, что снижение метаболической активности ствола и гиппокампа, вероятно, поддерживает позитивные корковые или лимбические изменения, способствуя более длительному эффекту лекарственного препарата [19, 107].
Плацебо активизирует функцию коры головного мозга, а это, в свою очередь, стимулирует эндокринную систему и выработку гормонов коры надпочечников, которые обладают выраженными антистрессорным и противовоспалительным действиями.
Как известно, болезнь Паркинсона связана с пониженным уровнем допамина в крови, а для ее лечения используют препараты, стимулирующие выработку этого вещества. Однако когда вместо лекарства шестеро больных стали получать инъекции простого физиологического раствора, их самочувствие, как и прежде, продолжало улучшаться. Как показали анализы, в результате процедуры уровень допамина в крови этих больных повысился в два с лишним раза. Разумеется, сами пациенты об этом ничего не знали и по привычке ожидали, что сделанный медсестрой укол принесет им облегчение. Эти исследования были проведены профессором Джоном Стойслом и его коллегами из Университета Британской Колумбии.
Британские рентгенологи изучили влияние апоморфина и плацебо на выброс допамина у больных, страдающих паркинсонизмом. Выяснилось, что введение физраствора вызывает тот же эффект, что и введение лекарственного препарата. С помощью позитрон-эмиссионной томографии установлено, что плацебо стимулирует биосинтез допамина в стриатуме [44]. Ожидание облегчения играет ключевую роль в создании эффекта плацебо независимо от вида заболевания. Как только появляется ожидание, мозг запускает другие механизмы, которые прицельно бьют по очагу болезни. Это подтверждает тот факт, что больной способен трансформировать надежду на исцеление в осязаемые биохимические реакции.
Плацебо-терапия. У исследователей эффекта плацебо вполне резонно возникал вопрос: если таблетки плацебо при некоторых заболеваниях мало уступают по эффективности настоящему лекарству, то не лучше ли применять его? Однако этично ли это? Опубликованная в British Medical Journal статья о том, что израильские врачи применяют (и не без эффекта) плацебо, не могла не привлечь к себе внимания. Оказалось, что около 60% врачей, чтобы удовлетворить «неоправданные» требования пациентов, используют в своей лечебной практике субстанции, ничего общего не имеющие с лекарственным средством в обычном понимании. Следовательно, можно прибегнуть к плацебо, чтобы «не отказывать в помощи» и не навредить ненужным препаратом. Применяют плацебо, так сказать, с диагностической целью: «поможет» – значит, болезнь мнимая [35, 48].
Опубликованные результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте случаев излечения с применением плацебо: головной боли – 62%, простудных заболеваний – 45%, ревматизма – 49%, морской болезни – 58%, кишечных расстройств – 58% случаев. Однако имели место и низкие показатели излечения: нарушения сна – 7% случаев, бронхиальной астмы – 5%, эпилепсии – 0%, психических расстройств – 0%. Это свидетельствует о том, что целебные свойства лекарственных средств в действительности значительно ниже, чем принято считать, так как при их тестировании не учитывался эффект плацебо [80, 83, 168].
В последние 10-20 лет интерес к плацебо значительно возрос. Особенно показательными были исследования, проведенные в Калифорнийском университете, которые составили целый том статей о плацебо. Эти испытания показали, что плацебо может действовать как лекарство (иногда даже как сильнодействующее), а также вызывать изменения реакций, протекающих в организме.
Особое место эффект плацебо занимает в лечении психических и психосоматических заболеваний [81].
Единой теории возникновения психосоматических болезней не существует. Заболевания такого рода считаются результатом разрушительных последствий стресса. При этом стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти, то есть способно напоминать о себе спустя годы. Ученые считают, что частота психосоматических расстройств в общемедицинской практике составляет до 60%.
Еще в XVIII веке во время своих медицинских экспериментов с магнетизмом Антон Месмер заметил, что очень часто облегчение и выздоровление больных наступают и без прикосновений используемых им для лечения магнитов (однажды он просто забыл их дома).
Значение впечатления, которое производит на пациента врач, хорошо известно из истории, по опыту Г.А. Захарьина (1829-1897). Этот выдающийся врач использовал следующую обстановку во время консультаций состоятельных пациентов. После осмотра профессор в одиночестве в специальной затемненной комнате обдумывал диагноз и лечение. В это время в доме должны были соблюдать полную тишину. От такой консультации впечатление, произведенное на больного и его близких, благоприятно отражалось на результатах лечения и позволяло врачу добиваться поразительных успехов.
В 1807 г. американский президент Томас Джефферсон написал в дневнике, как один из самых успешных известных ему врачей признавался, что в своей практике «он применял больше хлебных шариков, капель из подкрашенной воды и порошка из ясеня, чем других средств вместе взятых». Ничуть не осуждая врача, президент назвал такую практику «благая ложь».
Хочется вспомнить знаменитого терапевта ХIX века М.Я. Мудрова, который лечил «специальными» порошками с названиями «золотой», «серебряный», «простой». Названиям соответствовал цвет бумаги, в которую было завернуто средство. Эти порошки оказывали ч

Пользователей также интересует