Слава Україні!

Лечение больных с метаболическим синдромом

Лечение больных с метаболическим синдромом

Проблема метаболического синдрома (МС) приобрела первостепенное значение из-за высокой распространенности, которая составляет от 5 до 20%, по результатам проведенных крупных многоцентровых исследований (Фремингенское исследование и др.),

Е. И. Митченко, д. м. н., профессор; В. Ю. Романов, отдел дислипидемий Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, г. Киев

Проблема метаболического синдрома (МС) приобрела первостепенное значение из-за высокой распространенности, которая составляет от 5 до 20%, по результатам проведенных крупных многоцентровых исследований (Фремингенское исследование и др.), продемонстрировавших тесную взаимосвязь между артериальной гипертензией и другими компонентами МС [1, 3] (рис. 1, 2). Поэтому на сегодняшний день актуальной задачей стала своевременность лечения метаболических нарушений, включающего медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции, а при выборе антигипертензивных препаратов — учет их метаболической активности и органопротекторного действия.

Цели и задачи исследования

Результаты крупных исследований (UKPDS, ABCD, CAPP) убедительно продемонстрировали, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) достоверно уменьшают частоту развития осложнений артериальной гипертензии, наряду с доказанной их метаболической нейтральностью и выраженным органопротекторным эффектом, и являются препаратами первого ряда в лечении артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, диабетической нефропатии. Отсутствие влияния на углеводный и липидный обмены, хорошая переносимость пациентами отличают их от остальных классов антигипертензивных препаратов. При длительном приеме ИАПФ не возникает риска развития тяжелых побочных реакций. Установлен и тот факт, что ИАПФ оказывают положительное воздействие не только благодаря непосредственному снижению артериального давления, но и за счет своего органопротекторного эффекта. Это подтвердили результаты многочисленных исследований (HOPE, SAVE и другие), в которых было доказано, что ИАПФ значительно снижают частоту развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, гипертрофии левого желудочка, церебрального атеросклероза, гипертензивной и диабетической нефропатии, улучшают показатели выживаемости [2]. Способность ИАПФ блокировать АПФ, в результате чего снижается концентрация ангиотензина II, повышается содержание брадикинина и почечных простагландинов, приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления [6, 8]. При изучении влияния ИАПФ на функцию эндотелия был обнаружен ангиопротекторный эффект данных препаратов. ИАПФ восстанавливают баланс вазоактивных эндотелиальных факторов (повышение секреции эндотелием оксида азота, уменьшение выработки эндотелина I), что способствует нормализации тонуса сосудов. Благодаря способности расширять выносящие артериолы клубочков, снижать внутриклубочковое гидростатическое давление, проницаемость мембраны клубочков осуществляется нефропротекторный эффект ИАПФ [1, 7].

Одним из наиболее перспективных и широко применяемых в настоящее время ИАПФ является представитель третьего поколения ИАПФ — лизиноприл. Данные, полученные в исследовании STOP-2, продемонстрировали высокую антигипертензивную эффективность лизиноприла, которая не уступала по эффективности таким антигипертензивным препаратам, как β-блокаторы и диуретики. В исследовании GISSI-3 лизиноприл улучшал показатели выживаемости пациентов при назначении его с первых суток инфаркта миокарда, а также уменьшал частоту развития сердечной недостаточности. У больных сахарным диабетом и с нормальными показателями артериального давления, вошедших в исследование EUCLID, было продемонстрировано нефропротекторное действие лизиноприла, он уменьшал проявления микроальбуминурии.

В связи с этим в настоящее время ИАПФ рассматриваются кардиологами, эндокринологами, нефрологами одной из самых перспективных групп лекарственных препаратов, которые особое значение приобретают при лечении пациентов, страдающих МС с высоким риском развития ИБС.

Поэтому целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности и фармакодинамических эффектов представителя ИАПФ — лизиноприла дигидрата, под торговой маркой ЛИПРИЛ производства ЗАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод».

Материалы и методы

В исследование было включено 30 больных, средний возраст их составил 47,8±2,1 лет, из них 17 женщин и 13 мужчин с гипертонической болезнью (ГБ) II стадии. С учетом данных предыдущих исследований у 17 (11 мужчин и 6 женщин) было установлено сочетание ГБ и ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения I-II ФК. У 15 пациентов были диагностированы различные проявления нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет (СД), инсулинорезистентность, повышение НОМА-индекса более 3). Нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) были обнаружены у 22 больных. Все исследуемые имели избыточную массу тела, средний индекс массы тела равнялся 31,2±1,7 кг/м2, что соответствовало ожирению I-II степени, а также проявления абдоминального ожирения, окружность талии у женщин и мужчин 91,7±2,1 см и 104,5±2,7 см соответственно.

Пациенты с повышенной чувствительностью к лизиноприлу, выраженными нарушениями функции почек, стенозом почечных артерий, аортальным стенозом, бронхиальной астмой, инфекционными и онкозаболеваниями в исследовании не принимали участия.

Методы исследования включали: общеклиническое обследование, измерение уровня глюкозы в крови натощак и при нагрузочном глюкозотолерантном тесте, определение липидного спектра крови, суточное мониторирование артериального давления, ЭКГ, велоэргометрию для верификации ИБС, двухмерную эхокардиографию.

Результаты исследования и их обсуждение

Антигипертензивная эффективность, переносимость и безопасность лизиноприла оценивалась в остром фармакологическом тесте в разовой дозе 10 мг у всех 30 пациентов после отмены гипотензивных препаратов на протяжении двух суток. Препарат назначали в 8 часов утра, после чего в положении сидя через 0,5, 1, 2, 4, 8, 12 и 24 часа осуществляли контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и возможных побочных реакций исследуемого лекарственного средства. Критерием эффективности препарата считалось снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст. или не менее чем на 10% от исходного уровня. Результаты острого фармакологического теста продемонстрировали снижение систолического АД у 72% и диастолического АД у 77% больных. Антигипертензивный эффект через 24 часа сохранялся у 69% обследуемых.

Следующий этап исследования — изучение антигипертензивного эффекта препарата ЛИПРИЛ в хроническом фармакологическом тесте на протяжении 8 недель приема. На начальном этапе препарат назначали в дозе 10 мг в сутки. При отсутствии антигипертензивного эффекта, который оценивали на протяжении первой недели приема препарата, при снижении АД менее чем на 10% от исходного и если оно не достигло уровня 140/90 мм рт. ст., дозу увеличивали до 20 мг в сутки. Контроль эффективности лекарственного средства осуществляли ежедневно, при необходимости дозу лизиноприла повышали до 30 и 40 мг в сутки. При анализе полученных данных было выявлено, что средняя доза препарата составила 15 мг, а максимальная — 25 мг в сутки для пациентов с ГБ II степени, ожирением I степени, в то время как у более тяжелого контингента больных с ГБ II степени и ожирением II степени, НТГ или СД средняя суточная доза лизиноприла равнялась 25 мг, а максимальная достигала 40 мг.

В начале исследования и по окончании 8-недельного приема препарата проводили суточное мониторирование АД, двухмерную эхокардиографию, биохимический анализ крови (рис. 3).

Анализ полученных данных продемонстрировал отсутствие значимого влияния исследуемого препарата на ЧСС у пациентов на протяжении двухмесячного приема (p> 0,05). Убедительные результаты получены при оценке антигипертензивного действия лизиноприла на показатели максимальных значений АД, суточного профиля АД у пациентов при проведении суточного мониторирования АД в исходе и конце лечения. Отмечается достоверное уменьшение (p<0,05) максимальных значений систолического и диастолического АД в конце 8-недельного курса лечения лизиноприлом по сравнению с исходными показателями (табл. 1). Среднесуточное снижение максимальных значений систолического и диастолического АД составило 17,8% и 20,8% соответственно. Обращает на себя внимание положительное влияние данного препарата на показатели суточного профиля АД. Так, процент пациентов, у которых до начала лечения отмечался суточный тип кривой «non-dipper», уменьшился к концу исследования с 41,7 до 22,2%, а пациентов с «night piker» сократился с 16,6 до 11,1%. Однако необходимо отметить, что последняя категория пациентов была самой тяжелой в клиническом плане и для достижения положительного антигипертензивного эффекта им требовались более высокие дозы лизиноприла (25 мг в сутки), а иногда и двухразовый прием (20 мг 2 раза в день).

На фоне приема препарата ЛИПРИЛ по результатам двухмерной эхокардиографии была установлена тенденция к повышению сократительной способности левого желудочка (ЛЖ), что проявилось в увеличении фракции выброса на 5,3% и уменьшении конечно-систолического объема ЛЖ на 7,2% (табл. 2). Остальные показатели структурно-функционального состояния миокарда оставались без динамики, что может быть связано с недостаточно длительным сроком приема препарата.

По данным биохимических исследований крови, существенного влияния на показатели уровня глюкозы в крови не было отмечено, в то время как при анализе липидного спектра крови отмечена тенденция к снижению уровней общего холестерина, триглицеридов и ЛПНП, что может быть связано с соблюдением гиполипидемической диеты пациентами и снижением массы тела за указанный срок наблюдения (табл. 3).

Таким образом, результаты острого и хронического фармакологического тестов свидетельствуют о выраженном антигипертензивном эффекте препарата ЛИПРИЛ и его хорошей переносимости (побочный эффект в виде сухого кашля отмечался у одного пациента), об отсутствии негативного влияния на состояние углеводного и липидного обменов и позитивном влиянии на сократительную способность миокарда. Все вышесказанное позволяет считать ЛИПРИЛ препаратом выбора при лечении артериальной гипертензии у больных, страдающих метаболическим синдромом.

Выводы

  1. Продемонстрирована высокая антигипертензивная эффективность препарата ЛИПРИЛ производства ЗАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод» при лечении артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом.
  2. Установлено, что рекомендуемая доза препарата ЛИПРИЛ для больных с ГБ II степени и ожирением I степени составляет 15 мг один раз в сутки, а для более тяжелого контингента больных с ГБ II степени, ожирением II степени, НТГ или СД она должна быть увеличена до 25 мг один раз в сутки (максимальная доза 40 мг в сутки).
  3. Препарат ЛИПРИЛ производства ЗАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод» проявил метаболическую нейтральность к углеводному, липидному обмену и продемонстрировал позитивное влияние на сократительную способность левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом.

Литература

  1. Артеріальна гіпертензія — медико-соціальна проблема. Методичний посібник. К., 2002, 101 с.
  2. Лутай М.И. Ангиопротекторное, противоатеросклеротическое действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента//Украинский кардиологический журнал, 2002, № 6 (додаток), с. 4-12.
  3. Маньковский Б.Н. Лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. К., Морион, 2001, 72 с.
  4. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1998 dec; 37 (12): 1595-607.
  5. Reaven G.M. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia role in hypertension, dyslipidemia and coronary heart disease. Amer Heart J 1991; 1283-8.
  6. Schrier R.W., Estacio R.O. Additional follow-up from the ABCD trial in patients with type 2 diabetes and hypertension. N Engl J Med 2000; 343:1969.
  7. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А. и др. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией //Кардиология, 1997, №12, с. 37-41.
  8. Fabiani M.E., Dinh D.T., Nassis L. Angiotensin-converting enzyme: Basic properties distribution and functional role// Hypertension.-200.-P.90-100.