Слава Україні!

Аспекты патогенетической терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей

Аспекты патогенетической терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей

ОРВИ — наиболее часто встречающаяся патология в амбулаторной практике врачей. Взрослые переносят в среднем 2-4 простуды в течение года, дети — несколько больше. В структуре заболеваемости у детей ОРВИ и грипп стоят на первом

Т. И. Мальчевская, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней № 1 НМУ им. А. А. Богомольца, г. Киев

ОРВИ — наиболее часто встречающаяся патология в амбулаторной практике врачей. Взрослые переносят в среднем 2-4 простуды в течение года, дети — несколько больше. В структуре заболеваемости у детей ОРВИ и грипп стоят на первом месте.

По данным МЗ Украины, на 46-ю неделю число заболевших ОРВИ составило 41945, половина из них — дети. Реальная цифра, наверняка, еще больше, поскольку многие из заболевших не обращаются за медицинской помощью. На долю ОРВИ приходится 20% выданных больничных листов, что ведет к неизбежным материальным потерям.

Такая распространенность простудных заболеваний объясняется их высокой контагиозностью, снижением неспецифических факторов защиты и системного иммунитета, большим разнообразием возбудителей ОРЗ и их вирулентностью: 6 групп вирусов и 300 подтипов их могут вызывать заболевание. Каждый тип вируса имеет избирательную тропность к дыхательным путям. Риновирусы и вирусы парагриппа наиболее тропны к эпителию носовых ходов и гортани; излюбленная локализация аденовирусов — слизистая верхних дыхательных путей; респираторно-синтициальный вирус у детей обусловливает более тяжелое течение ОРЗ по сравнению со взрослыми и часто осложняется бронхообструктивным синдромом.

Тенденция изменения подтипов вируса гриппа прослеживается каждые три года, резистентность к ним утрачивается. Смертельная пандемия гриппа под названием «испанская лихорадка» в начале прошлого столетия унесла, по предположительным подсчетам, 20 млн. жизней во всем мире. Девять десятилетий спустя научный медицинский мир и государственные институции изрядно поволновались из-за SARS-синдрома, вызываемого коронавирусом, не знающим границ, нередко сопровождающегося фульминантным фатальным исходом.

Практически в каждом случае ОРВИ развивается воспалительный процесс в околоносовых пазухах. Таким образом, риносинусит является одним из типичных проявлений ОРВИ, имея в большинстве случаев вирусную этиологию. Причем, исследования по влиянию симптомов риносинусита на качество жизни пациента, проводившиеся в США, Европе, России, удивили специалистов. Оказывается, при риносинусите качество жизни снижается в большей степени, чем при хронических обструктивных заболеваниях легких и даже при стенокардии. Это кажущееся простым на первый взгляд заболевание серьезно вредит человеку во всех сферах его жизнедеятельности, включая сексуальный аспект (А. С. Лопатин, Медицинская кафедра, 2002, № 4).

Цитопатический эффект вирусов, наблюдающийся при ОРВИ, направлен на мерцательный эпителий, нарушает мукоцилиарный клиренс. Эффективность мукоцилиарного очищения определяется степенью активности ресничек мерцательного эпителия и реологическими характеристиками слизи. Секрет дыхательных путей составляет неотъемлемую часть мукоцилиарной системы, являющейся первой линией защиты организма.

В условиях воспаления меняются реологические свойства слизи и функциональное состояние ресничек, на 60-80% уменьшается или останавливается мукоцилиарный транспорт, особенно в наиболее узких местах выходных отверстий околоносовых пазух, что приводит к нарушению их вентиляции, гипоксии выстилающего эпителия, снижению гуморальных и клеточных механизмов защиты. Уменьшается количество иммуноглобулинов, лизоцима, сурфактанта, которые в норме способствуют санации дыхательных путей. Нарушенные барьерные функции слизистой способствуют еще большему снижению местного иммунитета и уменьшают способность фагоцитов поглощать возбудителей инфекции. Таким образом, под действием вирусов повреждается и гибнет мерцательный эпителий верхних дыхательных путей, развивается отек слизистой носа и околоносовых пазух с обструкцией естественных выводных соустьев околоносовых пазух. В дальнейшем ухудшается мукоцилиарный клиренс, изменяются количественные и качественные характеристики носового секрета, а также дренаж околоносовых пазух и барабанной полости, что, помимо застойных явлений, создает условия для вторичного бактериального воспаления. Таким образом запускается сложный каскад реакций местного и общего иммунитета. Длительная перегрузка мерцательного эпителия приводит к его дистрофии и атрофии. Порочный круг патогенеза риносинусита замыкается (рис. 1).

Рис.1. Порочный круг синусита

Факторами, нарушающими нормальную аэрацию придаточных пазух носа, могут быть искривления носовой перегородки, врожденные аномалии развития латеральной стенки полости носа, аллергический ринит, аденоидные вегетации.

Ключевой проблемой как острых, так и хронических заболеваний верхних дыхательных путей является патологически измененный секрет. Механизмы его образования недооцениваются врачами, а упрощенное представление об этом процессе суживает круг адекватных мукорегулирующих препаратов.

Кроме того, при лечении воспалений верхних дыхательных путей необходимо подавлять гиперергическую воспалительную реакцию (которая зачастую выступает союзником вирусной инфекции), угнетать репликацию вирусов и восстанавливать адекватный иммунный ответ.

При лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей необходимо решить ряд клинических задач по воздействию на определенные патогенетические механизмы. Не следует забывать слова Вальтера Ослера, основателя всемирно известного медицинского института им. Джона Гопкинса: «Начинающий врач выписывает по 20 лекарств для лечения каждой болезни, а опытный — одно для лечения 20». Практика назначения при ОРВИ сразу четырех, а то и больше препаратов не всегда оправдана.

Уникальным с этой точки зрения является препарат Синупрет (немецкой компании Бионорика), который на фармацевтическом рынке удерживает свои позиции в течение семидесяти лет.

Фармакологические эффекты Синупрета

Синупрет обладает выраженным секретолитическим и противовоспалительным действием, помимо этого, проявляет антивирусные и иммуномодулирующие свойства. Такой многофункциональный подход к лечению имеет очевидное преимущество перед стандартной муколитической терапией, если принять во внимание патологические изменения, возникающие при риносинусите. Восстанавливая мукоцилиарный клиренс, уменьшая отек слизистой, снижая вязкость секрета, восстанавливая вентиляцию и дренаж, Синупрет решает главные задачи в лечении ринита, острого и хронического синусита и других заболеваний верхних дыхательных путей, а также воспалительных заболеваний среднего уха.

Синупрет — растительный комплекс, в его состав входят следующие активные компоненты. Корень генцианы оказывает рефлекторное действие, он стимулирует усиление секреции в респираторном тракте. Цветки первоцвета (секретолитическое и отхаркивающее действие) положительно влияют на мукоцилиарный клиренс. Трава щавеля имеет противовоспалительное, антимикробное и антиоксидантное действие. Цветки бузины обладают противовоспалительным, спазмолитическим и секретолитическим действием. Трава вербены оказывает отхаркивающее, противовоспалительное, жаропонижающее, секретолитическое действие.

Активные компоненты, входящие в состав Синупрета, дополняют фармакологические свойства и клинические эффекты друг друга при лечении риносинусита. Так, секретолитический эффект присущ в равной степени каждому из растительных ингредиентов Синупрета. Воздействуя на слизистую желудка, опосредованно влияя через n. Vagus, они способствуют секретолизису. Трава щавеля и вербены подавляют процессы экссудации и снижают проницаемость сосудистой стенки, обусловливают выраженный противовоспалительный эффект, не уступающий эффекту фенилбутазона.

Траве щавеля и вербены присущ и иммуномодулирующий эффект. В эксперименте in vitro установлено, что Синупрет повышает неспецифические факторы иммунной защиты: стимулирует фагоцитоз, повышает концентрацию интерлейкина 1В, выделяемого клетками моноцитарно-макрофагальной системы; ингибирует циклооксигеназу, снижая продукцию медиатора воспаления простагландина Е2. Входящие в состав Синупрета цветки первоцвета (примулы) и трава вербены предотвращают репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса (B. Glatthaar, V. Christoffel, 1998).

Синупрет обладает комплексным действием, его можно подключать к стандартным протоколам лечения заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха. Основными задачами лечения являются нормализация количества и качества секрета, восстановление функции мукоцилиарной системы, ликвидация воспалительного отека слизистой дыхательных путей, слуховой трубы, барабанной полости и улучшение вентиляции и дренажа; борьба с инфекционным началом, профилактика развития и лечение бактериальной суперинфекции, профилактика хронизации процесса (таблица).

Клиническая эффективность Синупрета и его ингредиентов подтверждена в большом количестве достоверных научных исследований. Убедительно показана клиническая эффективность Синупрета в сравнении со стандартными синтетическими секретолитиками. Так, в сравнении с N-ацетилцистеином (A. Braun et al., 1990; Pinnow et al., 1991) и амброксолом (Pape/Simm, 1991; Wahls/Maerz, 1990) Синупрет продемонстрировал, по меньшей мере, равную секретолитическую активность (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение эффективности Синупрета и стандартного секретолитика (N-ацетилцистеина) при остром синусите

Критерием эффективности была избрана рентгенологическая динамика. Количественно эффект оказался одинаковым, однако по качественной оценке Синупрет оказался предпочтительным.

Эффективность Синупрета для лечения пациентов с воспалительными заболеваниями дыхательных путей доказана в ходе целого ряда контролируемых плацебо исследований. Дизайн этих исследований, отбор пациентов, исследуемые параметры и их обработка строго соответствовали международным правилам.

Исследования, проведенные в Германии, подтвердили, что при остром синусите и обострении хронического синусита добавление Синупрета к обычной антибиотикотерапии увеличивает эффективность последней примерно на 35% (Neubauer/R.W. Ma..rz. Placebo-controlled, randomized double blind clinical trial with Sinupret® sugar-coated tablets on the basis of a treatment with antibiotics and decongestant nasal drops in acute sinusitis. Phytomedicine 1994:1:177-181) (рис. 3).

Рис. 3. Синупрет и плацебо назначали в дополнение к базисной антибиотикотерапии и местному применению сосудосуживающих капель. Первичным целевым критерием были данные рентгеновских исследований. Количественно и качественно лечение было значительно эффективнее в группе Синупрета

Это не означает, что Синупрет нужно назначать только как дополнительное средство при антибиотикотерапии. Он высоко эффективен в виде монотерапии при лечении острых и среднетяжелых форм риносинусита, отечно-катаральных и серозных форм риносинусита и рецидивирующего его течения. Целесообразно использовать препарат при трахеобронхитах (E. Ernst, R. W. Marz, Ch. Sieder: Der Nutzen von Sinupret® bei akuter Bronchitis im Vergleich zu ublichen Expektorantien. Fortschritte der Medizin 1997:11:52-53), респираторных поражениях, особенно у лиц, контактирующих с пылью и солями тяжелых металлов, а также аквалангистов.

Результаты длительных клинических, фармакологических и токсикологических исследований не представляют никаких свидетельств о потенциальном риске приема Синупрета в период беременности (ретроспективное многоцентровое исследование: Becker MKF. C. Ismail, С. Sieder, A. Zampich, A. Queiber-Luft, R. W. Marz: Safety of a herbal preparation in pregnancу a retrospective multicenter study. Abstract, 6th ESOP Meeting, Budapest,1998). Постмаркетинговое наблюдение по выявлению побочных эффектов растительных и синтетических секретолитиков установило минимальную частоту развития побочных эффектов у Синупрета. Вещество, из-за которого может возникнуть аллергия на примулу, — примин — не содержится в той части растения, которая используется для изготовления Синупрета.

Синупрет назначают по 2 драже 3 раза в день или по 50 капель 3 раза в день, детям с двух лет — по 15 капель 3 раза в сутки. Длительность приема Синупрета зависит от клинической картины заболевания. Капли принимают в неразведенном виде, детям можно добавлять их в сок или чай. Драже проглатывают не разжевывая, запивают небольшим количеством воды. Противопоказаниями для приема Синупрета является индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты возникают очень редко.

При соблюдении режима дозирования может применяться во время беременности.