Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на гарячку невідомого походження

Гарячка невідомого походження (ГНП) – патологічний стан, основним проявом якого є гарячка вище 38,3 °С (багаторазові підйоми) протягом 3 тиж і більше, причина якої не відома.

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України № 626 від 8.10.2007 р.

Код МКХ-10: R50

1. Сфера дії протоколу:

• амбулаторна – кабінети лікарів-імунологів, інфекціоністів, ревматологів, фтизіатрів, пульмонологів, онкологів, гематологів, терапевтів і сімейних лікарів поліклінік, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології;
• стаціонарна – імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології, діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, гематологічні, інфекційні, реанімаційні відділення різних лікувальних закладів, центри фтизіатрії, СНІДу й онкології.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги.

Амбулаторні умови:

I ланка (загальна) – виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного профілю та сімейними лікарями у хворого ГНП та спрямування його на консультацію до лікарів: інфекціоніста, фтизіатра, гематолога, ревматолога, імунолога, онколога;

IІ ланка (спеціалізована) – діагностика, диференційна діагностика, спрямування хворого в інфекційне, ревматологічне, гематологічне відділення інших медичних закладів, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології (на основі диференційної діагностики), за неясного генезу гарячки – спрямування хворого в імунотерапевтичне відділення чи до медичних центрів клінічної імунології та алергології (на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка); диспансерне спостереження таких хворих – у консультативно-поліклінічних відділах медичних центрів клінічної імунології та алергології; за відсутності центру – спрямування хворого з ГНП в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні (за важкого стану) відділення різних лікувальних закладів.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференційна діагностика, переведення хворого в інфекційне, ревматологічне, гематологічне відділення інших медичних закладів, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології (згідно з основним захворюванням), симптоматичне лікування хворого з ГНП в імунотерапевтичних відділеннях чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках медичних центрів клінічної імунології та алергології; після стаціонарного лікування – диспансерне спостереження в консультативно-поліклінічних відділах медичних центрів клінічної імунології та алергології; за відсутності центру – в діагностичних, терапевтичних, реанімаційних (за тяжкого стану) відділеннях інших медичних закладів; після стаціонарного лікування – диспансерне спостереження в кабінетах лікарів-імунологів поліклінік.

3. Критерії встановлення діагнозу:

• періодична гарячка 38,3 °С і вище (більше 3 тиж);
• загальна слабкість;
• знижена працездатність;
• диференційна діагностика: інфекції (25-50%), злоякісні новоутворення (5-15%), автоімунні хвороби (15-24%), інші не з'ясовані (10-30%).

4. Перелік та обсяг медичної допомоги.

Амбулаторно-поліклінічний етап:

• збір анамнезу хвороби (частота й особливості перебігу інфекції);
• збір антенатального, постнатального, спадкового (автоімунні й онкологічні хвороби), алергологічного, вакцинального, хірургічного анамнезів;
• дані географічного, професійного маршрутів;
• загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення автоімунних хвороб, проявів пухлин;
• загальний аналіз крові: еритроцити, тромбоцити, лейкоцити з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів¹;
• загальний аналіз сечі¹;
• RW, антитіла до ВІЛ1/2¹;
• маркери туберкульозу¹;
• маркери вірусів гепатиту В та С¹;
• визначення групи крові та резус-фактора¹;
• аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма¹;
• біохімічні показники: AЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина тощо;
• коагулограма (за показаннями);
• рівень гормонів ТТГ, Т₃, Т₄;
• протеїнограма¹;
• гострофазові білки¹;
• загальна комплементарна активність сироватки (CH50), С3-, С4-, С2-компоненти комплементу²;
• фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)²;
• рівень IgM, IgG, IgА, IgЕ в сироватці крові²;
• лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+-/56+-лімфоцити (%, Г/л)²;
• специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, гельмінтів тощо²;
• LE-клітини та їх види;
• РФ, ЦІК, кріоглобуліни²;
• анти-dsДНК, антинуклеарні антитіла тощо²;
• онкомаркери (за показаннями)²;
• бактеріальні посіви ушкодженої шкіри, слизових оболонок і біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків;
• цитологічні дослідження секретів, зскрібків, відбитків (за показами);
• рентгенографія органів грудної клітки, суглобів, кісток (за показаннями);
• ЕКГ;
• УЗД внутрішніх органів;
• ехокардіографія (за показаннями);
• урографія (за показаннями);
• електроенцефалографія, реоенцефалографія, ехоенцефалографія (за показаннями);
• консультації лікарів: інфекціоніста, гематолога, ревматолога, фтизіатра, онколога та ін., профіль яких визначається характером виявлених змін.

Стаціонарний етап:

Вище вказані дослідження в разі госпіталізації можна не повторювати (протягом тижня). У стаціонарах додатково проводять такі обстеження:

• ДНК-діагностика інфекцій: простого герпесу, цитомегаловірусу, ЕБВ, інших герпетичних інфекцій, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблій, гельмінтів, аспергіл, кандид тощо (за показаннями)²;
• цитологічні, гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показаннями);
• фенотипування лейкоцитів для виявлення лімфом і лейкозів (за показаннями);
• реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами²;
• визначення активуючих маркерів лімфоцитів²;
• визначення маркерів апоптозу²;
• визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатантах (за показаннями)²;
• визначення запальних і протизапальних цитокінів (спонтанних і стимульованих) у сироватці та супернатантах (за показаннями)²;
• трансторакальна ехокардіографія (за показаннями);
• фіброгастроскопія (за показаннями);
• колоноскопія (за наявності крові в калі);
• обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок (за показаннями);
• комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія паренхіматозних органів, лімфатичних вузлів, верхньощелепних пазух, кісток, головного мозку тощо (за показаннями);
• консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін.

Обстеження проводять під час госпіталізації та виписування хворого зі стаціонару та за потреби контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи.

У хворого із синдромом гарячки етіотропну терапію не проводять через неясний генез гарячки.

Симптоматична терапія:

• нестероїдні протизапальні засоби, в тому числі аналгетики як жарознижувальний засіб.

Симптоматичну терапію проводять до стабілізації температури тіла.

У разі встановлення остаточного основного діагнозу, синдромом якого була гарячка, лікування проводять згідно з відповідними протоколами.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування:

• 14-18 днів – для диференційної діагностики та стабілізації синдрому гарячки.

7. Критерії ефективності лікування:

• суттєве покращання, покращання, без змін, прогресування, погіршання;
• оцінка пацієнтом свого стану на основі анкети якості життя EQ-5D: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційний стан. Для оцінки якості життя використовують таку шкалу: відсутність затруднень, незначні затруднення, виражені затруднення.

8. Очікувані результати лікування:

• встановлення генезу гарячки та забезпечення спеціалізованої медичної допомоги пацієнту з відповідною хворобою, яка супроводжувалася синдромом гарячки, призначенням етіотропного, патогенетичного лікування згідно з відповідними протоколами;
• регрес клініко-лабораторних симптомів гарячки в результаті симптоматичної терапії;
• відновлення працездатності, підвищення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика:

• повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 3 л води протягом доби;
• достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження;
• оптимізація умов праці (навчання);
• заборона інсоляції;
• вторинна профілактика бактеріальних, вірусних, протозойних, гельмінтних і грибкових інфекцій (за показаннями).

10. Диспансерне спостереження:

• хворі на ГНП перебувають на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога;
• під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога: частота оглядів – 1 раз на 3 міс з постійним діагностичним пошуком генезу ГНП;
• за необхідності – проведення консультації інших спеціалістів залежно від характеру проявів хвороби.

¹показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога;
²дослідження проводять в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.