Слава Україні!

Современный подход к антимикробной терапии воспалительных заболеваний бронхов

Современный подход к антимикробной терапии воспалительных заболеваний бронхов

К наиболее распространенным заболеваниям бронхов в настоящее время относят острые бронхиты, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь и муковисцидоз. Несмотря на различную этиологию, в возникновении,

Р.И. Ильницкий, к.м.н., кафедра терапии стоматологического факультета Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев

К наиболее распространенным заболеваниям бронхов в настоящее время относят острые бронхиты, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь и муковисцидоз. Несмотря на различную этиологию, в возникновении, прогрессировании и обострении этих заболеваний немаловажную роль играет инфекция – вирусная, бактериальная и грибковая. Наиболее весомые достижения на сегодняшний день наблюдаются в лечении бактериальной и грибковой инфекций трахеобронхиального дерева. В лечении воспалительных заболеваний бронхов нельзя игнорировать стратегию и общие принципы проведения антибактериальной терапии.

Стратегия и принципы антибактериальной терапии

Учитывая возможности и несовершенство современной микробиологической диагностики, по данным большинства ученых, в 30-50% случаев не удается осуществить этиологическую верификацию инфекционного процесса [1, 2, 16]. Поэтому при выборе методов лечения руководствуются преимущественно клиническими показаниями для применения антибактериальных препаратов. Основным таким показанием является клинический диагноз [1, 2, 19]. В идеальном случае этот диагноз должен иметь микробиологическую расшифровку.
Стратегия современной антибактериальной терапии должна базироваться на трех основных направлениях [19]:
• этиологическом – с целью эрадикации патогенного возбудителя;
• патогенетическом – с целью разорвать важнейшие звенья патологического процесса;
• симптоматическом – с целью выиграть время для проведения других радикальных методов лечения заболевания (хирургического вмешательства, методов реанимации и интенсивной терапии и тому подобное). 
Общепринятыми принципами проведения антибактериальной терапии являются [1, 2, 19] следующие.
1. Перед началом лечения необходимо осуществить забор образцов всего возможного биологического материала для полноценного микробиологического исследования.
2. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия должна учитывать все эпидемиологические и клинические аспекты возникновения заболевания для установления «гипотетического», но максимально приближенного к настоящему микробиологического возбудителя и быть направленной против этого возбудителя. Она должна начинаться как можно раньше при наличии объективных критериев бактериального процесса.
3. В процессе выбора антибактериального средства принимаются во внимание не только клинические показания, но и индивидуальная переносимость препарата, указания о предыдущем применении, наличие противопоказаний, удобство дозирования и стоимость лечения.
4. Пациент и (или) его семья должны быть проинформированы о цели и возможных сроках проводимого лечения, возможности замены препаратов, их вероятных побочных действиях, необходимости придерживаться режима дозирования.
5. После выделения культуры микроорганизма проводится этиотропная терапия. При этом коррекцию лечения и окончательный выбор антибактериального препарата необходимо проводить с учетом: 
• несовершенства классического бактериологического исследования и возможности его ошибки;
• конкретной чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам;
• данных медицинской литературы об эффективности антибактериальных препаратов против данной инфекции;
• конкретной эпидемиологической ситуации (соответствия «гипотетического» возбудителя выделенной культуре микроорганизма, сведений об антибиотикорезистентности); 
• врачебного опыта. 
6. В случае необходимости применяют комбинированную (сочетанную) терапию несколькими препаратами, которые имеют синергическое антибактериальное действие и/или более широкий антимикробный спектр. Препараты должны иметь оптимальные фармакодинамические и фармакокинетические свойства и не усиливать вероятное токсичное действие друг друга.
7. Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и должна быть достаточной для достижения цели лечения (клинического эффекта).

Oстрый бронхит
Острым бронхитом называется острое воспалительное заболевание бронхов, вызываемое различными инфекционными агентами и некоторыми неинфекционными факторами, клинически проявляющееся остро возникшей респираторной симптоматикой, чаще всего кашлем и одышкой, при отсутствии в анамнезе легочного заболевания.
Основное значение в возникновении острого бронхита принадлежит в 90% случаев респираторным вирусам: возбудителям гриппа и парагриппа, риновирусам, коронавирусам, вирусам Коксаки и респираторно-синцитиальному вирусу [16]. В остальных случаях наиболее частыми возбудителями являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis [17]. У детей и пациентов со сниженным иммунитетом возбудителями острого бронхита могут быть Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis [16, 17]. 
В редких случаях причиной острого бронхита может быть ингаляционное воздействие некоторых химических соединений – двуокиси серы, окислов азота, органической пыли, отравляющих газов [16, 17].
При неосложненном течении острого бронхита противомикробная терапия в большинстве случаев не показана. Вместе с тем, можно считать оправданным применение некоторых медикаментозных средств, имеющих противовирусную активность, – амизона и интерферона. Большинство современных исследований ставит под сомнение эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции, поэтому проводится чаще всего симптоматическое лечение в домашних условиях. 
Лишь некоторым категориям больных показана рациональная антибиотикотерапия – лицам пожилого возраста с серьезной сопутствующей патологией, больным с признаками гнойного эндобронхита, выявленным при бронхоскопическом исследовании или выделяющим гнойную мокроту [16, 17]. Препараты преимущественно назначаются внутрь. Лекарственным средством выбора является амоксициллин, назначаемый по 500 мг 3 раза в сутки, а при гнойном бронхите – амоксициллин/клавулановая кислота по 625 мг 3 раза в сутки. К альтернативным средствам относятся цефаклор по 500 мг 3 раза в сутки и цефуроксим аксетил по 500 мг 2 раза в сутки внутрь. Препараты принимаются в течение 7-10 дней. При подозрении на микоплазменную этиологию острого бронхита (семейные и коллективные вспышки заболевания с наличием внелегочной симптоматики) препаратами выбора являются современные макролиды. Чаще всего назначается азитромицин по 500 мг в первые сутки, затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4-6 дней [6], кларитромицин по 500 мг 1-2 раза в сутки или спирамицин по 3 млн. МЕ 2 раза в сутки на протяжении 10 дней. Альтернативным препаратом является доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Во всех случаях антибактериальной терапии с внутренним введением лекарств необходима диетическая или медикаментозная профилактика дисбактериоза кишечника назначением ксенобиотиков (ацидофилус, линекс).

Хронические обструктивные заболевания легких
По современным представлениям, хроническое обструктивное заболевание легких (синоним: хроническая обструктивная болезнь легких) – это болезненное состояние организма, характеризующееся ограничением воздушного потока в бронхиальном дереве, которое не является полностью обратимым [9, 21, 22, 27]. Такая патология – результат необычного (особенного) ответа легких воспалительного характера на, как правило, длительное воздействие вредных частичек или газов, содержащихся во вдыхаемом воздухе. Особенностью ограничения воздушного потока в бронхиальном дереве является его прогрессирование – усиление легочной недостаточности с течением времени [21, 22]. 
Понятие хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в настоящее время определяет патологию, которая характеризуется обструкцией дыхательных путей в результате хронического бронхита и эмфиземы легких [17, 22]. При этом следует подчеркнуть, что ограничение воздушного потока в дыхательных путях обусловлено сочетанным поражением бронхов (хронический обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы легких, прежде всего, межальвеолярных перегородок (эмфизема легких). Соотношение между этими патогенетическими звеньями двуединого патологического процесса индивидуально варьирует, определяя конкретную клиническую симптоматику [17]. Бронхиальная обструкция при ХОЗЛ бывает лишь частично обратимой и сопровождается гиперреактивностью бронхов.
Комплекс лечебных мероприятий при ХОЗЛ должен предусматривать [21, 24]: 
• отказ пациента от курения;
• прекращение или минимизация воздействия других этиологических факторов;
• рациональную фармакотерапию (базисную терапию при стабильном состоянии больного и лечение обострений заболевания);
• оксигенотерапию на поздних стадиях заболевания;
• методы хирургического лечения по показаниям.
В фармакотерапии ХОЗЛ в настоящее время используют два подхода [17, 21]: 
• проведение базисного лечения при стабильном состоянии больного;
• лечение обострений заболевания.

Методы лечения обострений ХОЗЛ
Обострением ХОЗЛ считается относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы обычной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы лечения [21]. Основной причиной обострения ХОЗЛ являются инфекции нижних дыхательных путей. Однако в некоторых случаях обострения могут вызываться внезапным загрязнением окружающей воздушной среды (выбросы промышленных предприятий в сочетании с плохими погодными условиями, работа в условиях запыленности и загазованности), неправильным проведением базисной терапии или ее отсутствием [21, 22].
Ведущими клиническими симптомами обострения ХОЗЛ являются: усиление одышки, появление или усиление выслушиваемых дистанционно свистящих хрипов, часто сопровождается усилением интенсивности кашля и увеличением количества выделяемой мокроты. В большинстве случаев изменяется также характер мокроты – она становится слизисто-гнойной или гнойной. Тяжелое обострение заболевания требует госпитализации и проведения интенсивной терапии в условиях стационара. 
Основа лечения инфекционно зависимых обострений ХОЗЛ – рациональная антибиотикотерапия в сочетании с адекватной бронхолитической и муколитической терапией, а также с методами эндобронхиальной санации при необходимости [7, 19, 20]. Показаниями к назначению антибиотиков, по нашему мнению, служат [17, 19]:
• гнойный характер мокроты или повышение степени гнойности мокроты, увеличение ее количества; 
• общие признаки интоксикации – лихорадка или субфебрильная температура тела, плохой аппетит, сильная слабость; 
• выявление бронхоскопическим исследованием признаков слизисто-гнойного и/или гнойного эндобронхита ІІ-ІІІ степени воспаления – при наличии возможности проведения такого исследования;
• повышение количества и процентного содержания нейтрофилов в периферической крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Сначала используется эмпирическая антибактериальная терапия (до выделения культуры микробиологического возбудителя), и выбор антибиотика, главным образом, базируется на сравнительной эффективности антибактериальных препаратов у данной категории больных [1, 19].
В случае обострения ХОЗЛ в зависимости от спектра вероятных бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам можно выделить три категории больных [1, 19].
І категория – больные в возрасте до 65 лет, без признаков тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ1 > 50% от должной величины), без сопутствующей патологии и частых обострений заболевания. Среди бактериальных возбудителей у таких больных преобладают штаммы Haemophilus influenzae, не продуцирующие бета-лактамазы, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Антибактериальными препаратами выбора являются амоксициллин, современные макролиды [6, 25, 26], доксициклин и ко-тримоксазол, которые назначают преимущественно внутрь в средних терапевтических дозах. Амоксициллин назначают взрослым по 500 мг 3 раза в день за полчаса до еды. Среди современных макролидов преимущество у азитромицина – в 1-й день 500 мг, а затем в течение 4-6 дней по 250 мг/сут, а также спиромицина – по 3 млн. МЕ 3 раза в день. Курс лечения – 7-10 дней.
ІІ категория – больные старше 65 лет и/или с признаками тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ1 < 50% от должной величины), и/или сопутствующей патологией, и/или частыми обострениями заболевания. К этой категории относятся также больные, которые получают системные кортикостероиды. Среди бактериальных возбудителей преобладают штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые продуцируют бета-лактамазы, пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae, некоторые энтеробактерии. Препаратами выбора являются ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины ІІ-ІІІ генерации (цефуроксим, цефотаксим), фторхинолоны (преимущество у респираторных фторхинолонов – левофлоксацина, моксифлоксацина и гатифлоксацина) [14, 23]. Препараты желательно назначать в виде ступенчатой терапии (2-3 дня – парентерально, потом 7-8 дней – внутрь). Например, амоксициллин/клавуланат – взрослым по 1,2 г 3 раза в сутки внутривенно в течение 2-3 дней, а затем по 625 мг 3 раза в сутки внутрь 7-8 дней; левофлоксацин – по 500 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно 2-3 дня, а затем внутрь в такой же дозе 7-8 дней. 
ІІІ категория – больные с частыми обострениями, независимо от возраста, постоянными признаками бронхиальной обструкции и выделением гнойной мокроты. Из бактериальных возбудителей чаще выделяют штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые продуцируют бета-лактамазы, пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae, бактерии семейства Enterobacteriaceae (чаще – Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.), Pseudomonas aeruginosa. Препаратами выбора являются классические и респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), современные, в том числе – антисинегнойные, бета-лактамы (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, имипенем/цилостатин, меропенем). Препараты назначают, как правило, парентерально. Например, моксифлоксацин применяется у взрослых по 400 мг в/в капельно, имипенем/цилостатин – по 500 мг 4 раза в день в/в капельно, цефтазидим – по 1,0 г 4 раза в день в/м или в/в. Курс лечения составляет не менее 10 дней.
После выделения культуры возбудителя (на 3-4-е сутки после начала лечения) врач оценивает данные микробиологического исследования, результаты эмпирической терапии, при необходимости в дальнейшем используется этиотропная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя.

Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь – это приобретенное хроническое заболевание легких, которое характеризуется персистирующим гнойно-воспалительным процессом, преимущественно в виде гнойного эндобронхита, и клинически проявляется преимущественно синдромами бронхиальной эктазии и общей гнойной интоксикации [3, 5, 8, 11]. Бронхоэктазы – это патологические образования дистальных отделов бронхиального дерева, появившиеся в результате локального расширения, выпячивания, изменения структуры и функции стенок мелких бронхов [8, 11, 18]. Инфекционно-воспалительный процесс при бронхоэктатической болезни протекает, в основном, в бронхиальном дереве (в первичных бронхоэктазах, изредка – перибронхиально), а не в легочной паренхиме [8, 11, 13]. 
Следует отметить, что кроме первичных бронхоэктазов, являющихся патоморфологическим субстратом бронхоэктатической болезни, выделяют также вторичные бронхоэктазы, которые являются осложнением или проявлением другого заболевания легких [8, 13]. Чаще всего вторичные бронхоэктазы возникают вследствие воспалительно-деструктивных поражений легких – стафилококковой деструкции легких, острого абсцесса и гангрены легких, туберкулеза легких. Основным их отличием от бронхоэктатической болезни является возникновение вначале патологических изменений в респираторном отделе легких – легочной паренхиме, а лишь затем вторично в бронхиальном дереве [8, 18].
Самая частая (излюбленная или типичная) локализация бронхоэктазов – базальные и язычковые сегменты левого легкого, а также базальные сегменты и средняя доля правого легкого [5]. Патологические расширения мелких бронхов чаще всего имеют цилиндрическую или мешотчатую формы. Слизистая оболочка пораженных бронхов покрыта метаплазированным многослойным плоским эпителием, который местами замещается грануляционной тканью. В колонизации дистальных отделов бронхиального дерева чаще всего принимают участие Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Proteus spp., Mycoplasma pneumoniae [8, 13, 17].
Лечение больных бронхоэктатической болезнью проводится двумя основными способами – оперативным и консервативным [5, 11, 13, 17]. 
Оперативное лечение – радикальный способ, позволяющий достичь практического излечения. При односторонних бронхоэктазах и хороших функциональных показателях легочной вентиляции выполняется оперативное удаление пораженных сегментов или целой доли легкого (сегментарная резекция или лобэктомия), иногда пульмонэктомия. Операцию выполняют, как правило, в период ремиссии заболевания. Перед хирургическим лечением необходимо провести санацию (при показаниях – оперативную) имеющихся очагов инфекции в носоглотке и ротовой полости [11, 13, 17].
Консервативное лечение бронхоэктатической болезни применяется при отсутствии показаний к оперативному лечению (или при наличии противопоказаний), а также перед запланированным оперативным вмешательством. 
Основу консервативного лечения при обострении воспалительного процесса составляют методы эндобронхиальной санации, сочетающиеся с рациональной антибиотикотерапией и применением иммунокорригирующих препаратов [8].
Для улучшения самоочистки бронхоэктазов проводят санационные фибробронхоскопии с местным применением антисептиков, антибиотиков и препаратов, которые улучшают выделение мокроты. Лечебные бронхоскопии проводят каждые 2-3 дня до улучшения эндоскопической картины и ликвидации или уменьшения признаков гнойного эндобронхита. Иногда, особенно при плохой переносимости лечебных бронхоскопий, можно применять метод микротрахеостомии с эндотрахеальным введением антибиотиков и антисептиков [8, 17].
С учетом опыта пульмонологической клиники нашей кафедры разработаны основные принципы рациональной антибиотикотерапии в лечении обострений бронхоэктатической болезни [8].
1. При выборе антибиотиков для проведения эмпирической терапии необходимо руководствоваться конкретной эпидемиологической ситуацией, которая привела к обострению болезни, а также анамнестическими данными о предыдущих курсах антибактериальной терапии (о выборе антибиотиков см. ниже).
2. Обязательное выявление микробиологического возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам. При этом проводится забор всех возможных биологических сред – мокроты, промывных вод бронхов и бронхиального секрета, крови, плевральной жидкости.
3. Окончательный выбор антибактериального препарата необходимо проводить как с учетом чувствительности к нему микроорганизма, так и конкретной эпидемиологической ситуации, врачебного опыта, а также данных научной медицинской литературы. 
4. Основными критериями прекращения антибактериальной терапии являются уменьшение или ликвидация признаков гнойного эндобронхита при эндоскопическом контроле, а при осложнении кровохарканьем – полное его прекращение. Курс лечения одним антибактериальным препаратом не должен превышать 10-14 дней.
5. При проведении фармакотерапии используются разные способы введения антибактериальных препаратов, как правило, применяется внутривенный, эндобронхиальный и ингаляционный пути введения. Для ингаляционной терапии лучше использовать небулайзеры – современные компрессионные и ультразвуковые ингаляторы.
При эмпирическом выборе антибиотика преимущество имеют ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II-III генерации (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) и современные респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) [8, 12]. Наличие гнилостного запаха изо рта и выделение гнойной мокроты требует применения препаратов с высокой антианаэробной активностью – амоксициллин/клавуланата, моксифлоксацина, гатифлоксацина. В случае назначения цефалоспориновых антибиотиков их необходимо сочетать с метронидазолом и/или линкозамидом (линкомицином или клиндамицином). Указанные препараты назначают парентерально, лучше – внутривенно в средних терапевтических дозах. После достижения терапевтического эффекта через 5-7 дней лечения можно перейти на введение того же лекарства внутрь при его хорошей биодоступности. 
Учитывая длительный характер антибактериальной терапии, необходимо профилактическое назначение противогрибковых препаратов [19]. Преимущество имеет флуконазол – внутрь по 150 мг 1-2 раза в неделю. При возникшей клинической симптоматике орофарингеального кандидоза флуконазол применяют по 50-100 мг/сут в течение 7-14 дней. Клинические признаки кишечного дисбактериоза и преобладание в копрограмме грибковой флоры (чаще всего Candida spp.) служат основанием для назначения ксенобиотиков (бифи-форм, линекс, биоспорин, ацидофилус) и натамицина. Препарат назначается по 1 таблетке, в специальной кишечнорастворимой оболочке, содержащей 100 мг действующего вещества, 4 раза в сутки на протяжении 7-10 дней. Альтернативным препаратом является нистатин – внутрь по 500 000 ЕД 4 раза в сутки на протяжении 10-14 дней. 

Муковисцидоз
Муковисцидоз – распространенное наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена муковисцидоза (гена CF) и характеризующееся нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов, прежде всего дыхательной и пищеварительной систем, а также тяжелым прогрессирующим течением [4, 10, 17]. 
Следствием мутации гена CF, расположенного в 7 аутосоме, являются структурно-функциональные изменения кодируемого им белка – муковисцидозного трансмембранного регулятора (белка CFTR – cystic fibrosis transmembran regulator), который играет роль одного из ионных каналов в клетке, обеспечивающего активный транспорт ионов хлора. В результате нарушается ионный транспорт через мембрану клеток экзокринных желез, внутри которых накапливаются ионы хлора. Это приводит к изменению электрического потенциала в просвете выводных протоков желез, что способствует поступлению в большом количестве ионов натрия из просвета протока внутрь клетки. Указанные изменения обусловливают выработку экзокринными железами секрета с измененными физико-химическими свойствами и повышенной вязкостью [4, 10, 17]. 
Наиболее часто поражаются слизистые оболочки органов дыхания и пищеварения. В первую очередь еще во внутриутробном периоде вследствие повышенной вязкости секрета происходит закупорка выводных протоков поджелудочной железы, что в дальнейшем вызывает перерождение ее ткани и значительные нарушения пищеварения. Больше всего страдает переваривание жиров, что обусловлено уменьшением количества бикарбонатов и низким рH панкреатического секрета, снижением активности липазы [10, 15, 17].
Одновременно в патологический процесс вовлекаются органы дыхания с преимущественным поражением слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Мутация гена CF является причиной увеличения вязкости бронхиального секрета, прежде всего золя, вследствие снижения в нем концентрации ионов натрия и хлора с одновременным уменьшением водного компонента. При этом значительно нарушается эвакуаторная функция мерцательного эпителия, возникает мукоцилиарная недостаточность с избыточным накоплением патологического секрета в различных участках бронхиального дерева [10, 15]. Неизбежные респираторные инфекции приводят к колонизации нижних дыхательных путей бактериальной флорой, а присоединение воспалительного процесса увеличивает количество бокаловидных клеток, что, в свою очередь, вызывает увеличение продукции вязкого слизистого секрета. 
Первоначально нижние дыхательные пути колонизируются Haemophilus influenzae, затем – Staphylococcus aureus, позднее – seudomonas aeruginosa и в некоторых случаях – Burkholderia cepacia. Обнаружение в мокроте Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia ассоциируется с неблагоприятным пульмонологическим статусом и прогнозом [15, 28]. К 25-летнему возрасту около 80% больных муковисцидозом оказываются инфицированными Pseudomonas aeruginosa [15, 19].
Лечение больных муковисцидозом должно проводиться на протяжении всей жизни [10]. После выявления заболевания необходимо разработать стратегический комплекс лечебных мероприятий с учетом их применения в фазах обострения и ремиссии. Лечение больных целесообразно проводить в амбулаторных условиях с учетом рекомендаций и под контролем врачей регионарных центров муковисцидоза [10]. При наличии показаний больных следует госпитализировать в стационары, имеющие опыт лечения этого заболевания, или специализированные профильные отделения. 

Лечение легочных обострений заболевания
Рациональная антибактериальная терапия является основным методом лечения обострения воспалительного процесса в легких. В идеале она должна проводиться после микробиологической верификации возбудителя с учетом его чувствительности [19].
При нетяжелых обострениях заболевания можно применять местные антибиотики, среди которых препаратом выбора является тиамфеникола ацетилцистеинат. Это – сочетание в одной лекарственной форме антибиотика тиамфеникола с муколитиком ацетилцистеином [19]. Такая форма препарата позволяет длительно сохранять бактерицидную концентрацию в очаге воспаления. Спектр антимикробной активности препарата широк, охватывает грамположительную, включая Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, и грамотрицательную, включая Haemophilus influenzae, микрофлору. Тиамфеникола ацетилцистеинат используются преимущественно местно в виде ингаляций (взрослым – по 250-500 мг 1-2 раза в день, детям – по 125-250 мг 1-2 раза в день в зависимости от возраста), а также для эндобронхиального введения во время лечебных бронхоскопий. Перед введением вышеупомянутую разовую дозу препарата растворяют в 1-2 мл физиологического раствора.
Для эрадикации Staphylococcus aureus чаще всего применяют у взрослых оксациллин 4-6 г/сут, ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота в дозе 3,6 г/сут внутривенно, ампициллин/сульбактам – 4,5 г/сут парентерально) и цефалоспориновые антибиотики первого и второго поколения (цефазолин 3-4 г/сут, цефуроксим 3-6 г/сут). Препаратами резерва служат цефалоспорины четвертого поколения (цефепим 2-4 г/сут – взрослым пациентам), карбапенемы (имипинем/цилостатин 2-6 г/сут), гликопептиды (ванкомицин 2-4 г/сут, тейкопланин 400 мг/сут), новые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 1-2 г/сут) [10, 17, 19].
В последние годы наибольшую актуальность имеет эрадикация палочки Pseudomonas aeruginosa, частота выявления которой в бронхиальном секрете достигает 70-75%. При хронической колонизации этим микроорганизмом нижних дыхательных путей отмечается наиболее торпидное и тяжелое течение заболевания, рефрактерность к антибактериальной терапии и пессимистический прогноз.
Для лечения псевдомонадной инфекции у взрослых используют: цефтазидим 3-9 г/сут внутривенно, цефаперазон 4-6 г/сут внутривенно, азлоциллин до 15 г/сут внутривенно, ципрофлоксацин 400-600 мг/сут внутривенно капельной инфузией, тобрамицин по 75 мг трижды в сутки парентерально. В тяжелых случаях при резистентной микрофлоре применяются резервные антибиотики – меропенем 3 г/сут внутривенно, пиперациллин/тазобактам по 2,25 г 3-4 раза в сутки в/в капельной инфузией.
Курсовое лечение антибиотиками, как правило, продолжается не менее 10-14 дней. С профилактической целью назначают противогрибковые препараты (флуконазол 150 мг 1 раз в неделю внутрь). Проводится колонизация кишечного тракта молочнокислыми бактериями (бифи-форм, линекс, ацидофилус) или продуктами их жизнедеятельности (капли хилак форте). В случаях осложнения течения заболевания орофарингеальным кандидозом флуконазол применяют по 50-100 мг/сут внутрь в течение 7-14 дней или кетоконазол по 200 мг/сут в течение 5-10 дней. 
Учитывая частое использование антибиотиков, исходное поражение основных органов пищеварения, течение муковисцидоза часто осложняется дисбактериозом и кандидозом кишечника. В этих случаях препаратом выбора является натамицин, который выпускается в таблетках со специальной оболочкой, растворимой в кишечнике. Препарат не всасывается в пищеварительном тракте, создавая терапевтические концентрации в толстом кишечнике, являющемся резервуаром инфекции, назначается по 100 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Литература
1. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., РЦ Фармединфо, 2000, 192 с.
2. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. – М.: Издательство ИИА «Ремедиум», 2001, 480 с. 
3. Борохов А.Н., Палеев Н.Р. Бронхоэктатическая болезнь // Болезни органов дыхания (руководство). – М., 1990, т. 3, с. 231-244.
4. Гембицкая Т.Е. Особенности муковисцидоза у взрослых // Сов. мед, 1984, №4, с.107-110.
5. Гришин М.М., Загорулько А.К. Причины развития хирургических форм бронхоэктатической болезни // Укр. терапевт. журн. – 2000. – Т.2, №1. – С. 42-44.
6. Дзюблик А.Я. Азитромицин в лечении инфекций дыхательных путей // Український хіміотерапевтичний журнал, 2002, №2, с. 9-14.
7. Ільницький Р.І. Ендобронхіальна санація – важливий метод лікування хронічного гнійного обструктивного бронхіту // Актуальні проблеми клінічної пульмонології: Матеріали науково-практичної конференції (Київ, 23 січня 2003 р.). – К., «Книга-плюс», 2003, с. 47-48.
8. Ільницький Р.І., Сахарчук І.І., Дудка П.Ф. та інші. Сучасні погляди на діагностику та консервативне лікування бронхоектатичної хвороби // Укр. пульмонол. журн., 2002, №3 (37), с.55-59.
9. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень // Наказ МОЗ України №499 від 28.10.2003 р. «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів», К., 2003, с. 50-58.
10. Інструкція про клінічну класифікацію муковісцидозу; консенсус щодо діагностики, лікування та профілактики муковісцидозу // Наказ МОЗ України №499 від 28.10.2003 р. «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів», К., 2003, с. 92-100.
11. Кокосов А.Н. Бронхоэктатическая болезнь // Терапевт. арх., 1999, №3, с. 70-72.
12. Мальцев В.І., Попов С.Б., Шляєва І.Є. та ін. Перспективи клінічного застосування нового вітчизняного антибіотика – цефтріаксону виробництва АТ «Київмедпрепарат» // Клінічна фармація, 1997, Т. 1, №1, с. 74-76.
13. Окороков А.Н. Бронхоэктатическая болезнь //Диагностика внутренних болезней: Т.3. Диагностика болезней органов дыхания: М., Мед. лит., 2001, с.147-156.
14. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны. – М., Биоинформ, 1995, 208 с.
15. Парсонз П.Э. Секреты пульмонологии / Поли Э. Парсонз, Джон Э. Хеффнер; Пер. с англ. – М., МЕДпресс-информ, 2004, 648 с.
16. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Рук. Для практикующих врачей /В.П.Яковлев, С.В.Яковлев и др.; Под общ. Ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева – М., Литтерра, 2003, 1008 с. 
17. Сахарчук І.І., Ільницький Р.І., Бондаренко Ю.М. та інші. Клінічна пульмонологія / За ред. І.І. Сахарчука. – К., «Книга-плюс», 2003, 368 с. 
18. Сахарчук І.І., Ільницький Р.І., Дудка П.Ф. та інші. Діагностичні критерії бронхоектатичної хвороби // Актуальні проблеми клінічної пульмонології: Матеріали науково-практичної конференції (Київ, 23 січня 2003 р.). К., «Книга-плюс», 2003, с. 84-85.
19. Сахарчук І.І., Мальцев В.І., Ільницький Р.І. Антибактеріальна і протимікозна терапія у клінічній медицині К., «Книга плюс», 2004, 424 с.
20. Симонов С.С., Прокопчук С.Н., Ломоносов С.П. Сочетанное применение антибиотиков с амброксолом повышает эффективность антибактериальной терапии у больных с инфекциями нижних дыхательных путей // Клиническая антибиотикотерапия, 2003, №1 (21), 
с. 30-33.
21. Фещенко Ю., Гаврисюк В. Хронические обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение // Ліки України, 2004, №9, с. 14-17.
22. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Горовенко Н.Г. Хронические обструктивные заболевания легких. К., Морион, 2001, 80 с.
23. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Горовенко Н.Г. «Респираторный» фторхинолон левофлоксацин (таваник) в лечении инфекционных заболеваний дыхательных путей // Укр. хіміотерапевт. журн, 2001, №2 (10), с. 7-12.
24. Яшина Л.О. Хронічний обструктивний бронхіт: сучасні технології лікування // Журн. сучасного лікаря. Мистецтво лікування, 2003, № 4 (4), с. 14-20.
25. Beghi G., Berni F., Carratu L. et al. Efficacy and tolerability of azithromycin versus amoxicillin/clavulanic acid in purulent exacerbation of chronic bronchitis // J. Chemother. – 1995. – 7 (2). – P. 146-152.
26. Schonfeld W., Kirst H.A. Macrolide Antibiotics. Birkhauser Verlag. – Switzerland, Basel, 2002. – 324 p.
27. Statement paper (American Thoracic Society): Standards for the diagnosis and care of patients with COPD // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – 152. – S. 77-120. 
28. Taylor R.F., Gaya H., Hodson M.E. Pseudomonas cepacia: Pulmonary infection in patients with cystic fibrosis // Respir. Med. – 1993. – V. 87. – P. 187-192.