ІХ Міжнародний семінар лікарів-інтерністів: доказова медицина та формулярна практика в Україні

Сучасна медицина вимагає постійного оновлення інформаційного арсеналу практикуючого лікаря. Чудову можливість дізнатися про останні науково-практичні розробки з питань патофізіології захворювань внутрішніх органів, їх діагностики та лікування отримали учасники ІХ Міжнародного семінару лікарів-інтерністів, що проходив 26-28 жовтня в столичному Будинку вчителя.

Організували захід Міжнародне товариство внутрішньої медицини та Асоціація лікарів-інтерністів України на чолі з її президентом, членом-кореспондентом АМН України, членом Європейського товариства кардіологів, професором Василем Захаровичем Нетяженком. Під час семінару було проведено курс післядипломної освіти лікарів на тему «Формулярна система згідно з позиціями доказової медицини: світовий досвід», у якому взяли участь понад 200 українських та іноземних фахівців.

Учасників семінару привітав В.З. Нетяженко, відзначивши, що подібні заходи мають виняткове значення для розвитку вітчизняної охорони здоров’я, адже вони дають змогу отримувати прикладні знання високого рівня відповідно до актуальних потреб української медицини. За його словами, провідною ідеєю семінару було запровадження сучасних рекомендацій Європейського товариства кардіологів щодо формування правильної тактики ведення пацієнтів із серцево-судинними та супутніми захворюваннями.

На 9 пленарних засіданнях семінару виступили провідні українські науковці: академік АМН України Г.В. Дзяк, професори Б.М. Маньковський, О.А. Коваль, М.М. Долженко, О.Й. Жаринов, В.К. Тащук, В.В. Поворознюк, Д.Д. Іванов, І.Г. Березняков, а також фахівці-генетики, кардіологи, пульмонологи, ендокринологи, нефрологи та гастроентерологи з Великої Британії, Угорщини, Швейцарії, Сербії і Швеції.

Генні методи лікування та діагностики

Особливу увагу всіх присутніх привернули доповіді професора Е. Бейкера (Велика Британія), який розповів про блискучі перспективи використання генетичних методів для діагностики та лікування серцево-судинних та інших патологій. За його словами, нещодавно впроваджений метод генної терапії грунтується на введенні в клітини враженого органу або його окремих структурних елементів специфічних генів, що кодують синтез речовин, здатних коригувати існуючі патологічні зміни в метаболізмі тканин. Подібні ідеї у світовій медичній науці існували кілька десятків років, але лише наприкінці минулого сторіччя вчені розробили способи інтеграції необхідного генетичного матеріалу в метаболічні реакції патологічно зміненої тканини. З цією метою використовуються два типи носіїв – вірусні та невірусні. Дослідження провідних лабораторій світу показали, що саме віруси найбільш придатні для занесення потрібних генів.

Британський науковець розповів, що в кількох дослідженнях уже вивчалися можливості генної терапії відносно подовження тривалості ефективного функціонування аорто-коронарних шунтів. Метод грунтувався на введенні в клітини шунта специфічних генів, що кодують синтез речовин, здатних місцево блокувати проліферацію та міграцію клітин непосмугованих м’язів, що часто призводить до звуження просвіту шунта та його облітерації. Іншим варіантом потенційного клінічного застосування генної терапії є блокування шляхів взаємодії металопротеїназ в атеросклеротичних бляшках, унаслідок чого знижується ймовірність їх руйнування та тромбоутворення.

Інша доповідь доктора Бейкера стосувалася відкриття «поліморфізму окремих нуклеотидів» (ПОН) – поширених у популяції змін геному. Дослідження ПОН дають змогу встановити зв’язок між хворобою та специфічними змінами ПОН у популяції. Відомо, що генетичний матеріал кожної людини містить унікальний ПОН, що проявляється численними генетичними змінами. Науковці встановили, що більшість ПОН безпосередньо не відповідають за розвиток хвороби. Разом із тим ці зміни геному працюють як біологічні маркери для визначення положення хвороби на генетичній карті людини, тому що, як правило, вони розташовані поряд із геном, який із високою імовірністю відповідає за розвиток хвороби.

Нові погляди на причини виникнення ангіогенних патологій у своїй доповіді «Раннє старіння – нова модель кардіоваскулярного ризику» розкрив професор П. Нільсон (Швеція), розповівши про особливості генетичних проявів старіння протягом різних періодів життя людини (25% генів людини визначають її довголіття) та зв’язок між довжиною теломеру та смертністю у віці понад 60 років. Цікаво, що за результатами оцінки довжини теломерів одним із факторів, що призводять до найінтенсивнішого старіння судин, виявилося паління. Як генетичну модель старіння професор Нільсон навів синдром Хатчінсона-Гілфорда (прогерія), клінічними симптомами якого є затримка росту за нормального розвитку інтелекту, склеродермія, алопеція, маленький зріст і низька маса тіла, атеросклероз та середня тривалість життя 13 років. Зважаючи на таке походження серцево-судинних захворювань, шведський науковець навів ще один аргумент на користь захисту судин шляхом відмови від паління, проведення контролю за вмістом ліпідів (застосування статинів) – артеріальним тиском та глікемією, блокади ренін-ангіотензинової системи (РАС) за допомогою інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА), застосування антиоксидантів і вітамінів. Отже, можна зробити висновки, що старіння – це біологічний феномен, однією з ознак якого є довжина теломеру на кінці нитки ДНК, а передчасне біологічне старіння може бути пов’язане з пошкодженням судин, хронічним запаленням, ендотеліальною дисфункцією та атеросклерозом.

Гіпертонічна хвороба

Як українські, так і закордонні доповідачі значну увагу приділяли проблемам стратифікації ризику, діагностики та ведення пацієнтів із гіпертонічними кризами. Важливим було також обговорення клінічних аспектів резистентності до аспірину та тієнопіридинів. Зокрема професор Нільсон чітко сформулював алгоритм діагностики та невідкладної терапії при розвитку гіпертонічного кризу:

• збір клінічного анамнезу та обстеження пацієнта (серцево-судинної та центральної нервової систем, очного дна);
• лабораторні показники: загальний аналіз сечі, креатинін, сечовина, електроліти, розгорнута гемограма, за необхідністю визначається активність реніну, альдостерону та катехоламінів у плазмі крові;
• клінічний перебіг зумовлює особливості подальших досліджень: ехокардіографія, комп’ютерна (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку, абдомінальна ультрасонографія, торакоабдомінальна КТ або МРТ, ультразвукове дослідження судин.

У своїй доповіді «Гострий коронарний синдром: новітні підходи до подолання аспіринорезистентності та резистентності до тієнопіридинів» професор В.З. Нетяженко навів основні антитромбоцитарні агенти та точки їх впливу, механізми розвитку аспірино- та клопідогрельрезистентності, методи визначення резистентності та особливості подвійної резистентності.

Видатний український кардіолог представив класифікацію антитромбоцитарних агентів:

• інгібітори тромбоксану А2 (ацетилсаліцилова кислота (АСК);
• інгібітори фосфодіестерази (дипіридамол);
• блокатори ІІb/ІІІа глікопротеїнових рецепторів (абциксимаб, ептифібатид, тирофібан);
• антагоністи ADФ-рецепторів (клопідогрель, тиклопідин).

Згідно з консенсусом щодо застосування антитромбоцитарних препаратів у пацієнтів групи високого ризику тривала антитромбоцитарна терапія (АТТ) аспірином знижує показники відносного ризику смерті внаслідок судинних причин на 25%, нефатального інфаркту міокарда (ІМ) – на 1/3, нефатального інсульту – 1/4, судинної смертності – на 1/6.

На сьогодні визначають такі основні механізми аспіринорезистентності:

• зниження біодоступності АСК – неадекватна доза, посилений метаболізм, взаємодія з іншими препаратами, конкуренція з іншими нестероїдними протизапальними препаратами за рецептор;
• генетичні відхилення – мутація та/або поліморфізм гена циклооксигенази-1 (ЦОГ-1), поліморфізм глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів, експресія ЦОГ-2 у тромбоцитах і клітинах ендотелію.

Дуже корисними з клінічного погляду були наведені результати дослідження HARISMA, під час якого застосовувалася подвійна антитромбоцитарна терапія (аспірин+клопідогрель) у хворих із високим ризиком виникнення атеросклерозу (цукровий діабет, гіпертензія, гіперхолестеринемія) або наявністю перенесеного ІМ чи інсульту. У цих категорій пацієнтів було доведено зниження ризику розвитку ІМ, інсульту або смерті на 12,5%.

Цукровий діабет та супутня патологія

Не менш практично орієнтованою була доповідь професора Б.М. Маньковського про особливості використання статинів та аспірину в пацієнтів із цукровим діабетом. Значну зацікавленість аудиторії викликали представлені українським науковцем останні рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA, 2006) щодо лікування цієї ендокринної патології:

• нещодавні дослідження остаточно підтвердили, що модифікація способу життя, зосереджена на зниженні споживання насичених жирів та холестерину, зменшенні ваги та підвищенні фізичної активності, здатна суттєво покращити ліпідний профіль у пацієнтів із цукровим діабетом;
• хворим із клінічно вираженими серцево-судинними захворюваннями слід призначати лікування статинами для досягнення зниження рівня ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) на 30-40%; в разі потреби можна встановити цільовий рівень ЛПНЩ – <70 мг/дл (1,8 ммоль/л) шляхом призначення високих доз статинів;
• у пацієнтів без клінічно виражених серцево-судинних захворювань первинною метою слід вважати зниження ЛПНЩ до показників <100 мг/дл (2,6 ммоль/л);
• хворим віком за 40 років незалежно від вихідних значень ЛПНЩ потрібно призначати лікування статинами з метою зниження ЛПНЩ на 30-40%;
• фармакотерапія доречна і в пацієнтів віком до 40 років, але, крім цукрового діабету, вони мають додаткові фактори ризику, тому не можуть досягнути цільових значень ліпідів лише за рахунок зміни способу життя;
• зниження тригліцеридів необхідно здійснювати до показників <150 мг/дл (1,7 ммоль/л), а підвищення ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) – до >40 мг/дл (1,15 ммоль/л). У жінок цільова концентрація ЛПВЩ повинна бути на 10 мг/дл вищою, ніж у чоловіків, тобто 50 мг/дл.

Добре організовані масштабні дослідження показали, що зниження рівня тригліцеридів та підвищення ЛПВЩ за допомогою фібратів пов’язане зі зниженням серцево-судинних подій у пацієнтів із клінікою кардіоваскулярних захворювань, низьким рівнем ЛПВЩ та незначно зміненими показниками ЛПНЩ. Професор Б.М. Маньковський зазначив, що хоча комбіноване лікування за допомогою статинів та інших ліпідознижуючих медикаментів може бути необхідним для досягнення цільових величин холестерину, такий терапевтичний підхід поки що належно не оцінено в дослідженнях відносно впливу на кількість кардіоваскулярних подій та загальну безпеку пацієнтів. Слід пам’ятати і те, що під час вагітності статини застосовувати не можна.

Що ж стосується антиагрегантної терапії, то останні рекомендації Американської асоціації діабету встановили такий алгоритм призначення аспірину:

• аспірин (75-162 мг/добу) з метою вторинної профілактики слід призначати тим хворим на цукровий діабет, у яких в анамнезі вже є прояви серцево-судинного захворювання;
• аспірин (75-162 мг/добу) з метою первинної профілактики доцільно призначати пацієнтам із цукровим діабетом 2 типу за умови підвищеного серцево-судинного ризику, зокрема у тих, чий вік перевищує 40 років, та за наявності додаткових факторів ризику, наприклад обтяженого сімейного анамнезу, гіпертонічної хвороби, паління, дисліпідемії чи альбумінурії;
• первинна профілактика аспірином має здійснюватись і в осіб із цукровим діабетом 1 типу та підвищеним серцево-судинним ризиком, тобто у пацієнтів віком за 40 років із додатковими факторами ризику.

Серцева недостатність

Неабияку увагу слухачів привернула доповідь професора Фолата (Швейцарія), присвячена лікуванню серцевої недостатності (СН) та стану цієї проблеми в Європі. Незважаючи на доведену високу ефективність іАПФ, β-адреноблокаторів, антагоністів альдостерону та широку розповсюдженість офіційних клінічних рекомендацій з лікування СН, дуже часто лікування цієї патології грунтується майже виключно на особистому досвіді лікаря. Питання, чому така тенденція спостерігається навіть у високорозвинених країнах, залишилося без відповіді.

Проведене дослідження EURO-HF включало близько 11 тис. пацієнтів і вивчало частоту призначення різних препаратів з доведеною у процесі лікування ефективністю. Перше місце посіли діуретики (86,9%), друге – іАПФ (61,8%), третє та четверте місця розділили β-адреноблокатори та серцеві глікозиди (36,9 та 35,7% відповідно). Професор Фолат зупинився й на дозуванні препаратів, зокрема на залежності тривалості життя та перебігу захворювання від досягнення цільових доз на прикладі дослідження MERIT, під час якого вивчався вплив різних доз метопрололу. Так, найкращі результати, а саме зниження кількості повторних госпіталізацій та рівня смертності, спостерігалися в групі пацієнтів, які приймали високі дози препаратів. Насамкінець учений нагадав про обов’язковий індивідуальний підхід до пацієнтів із оцінкою віку та статі, визначенням причини виникнення СН (залежність від ішемічної хвороби серця), наявності супутніх захворювань, проведенням реваскуляризації. Для поліпшення лікування зазначеної патології було запропоновано кілька цікавих ідей щодо проведення дослідження на ранніх (NYHA I-II), а не лише на пізніх стадіях СН. Важливо також пам’ятати про необхідність індивідуального підбору препаратів та їх доз, визначення та спрямованості на покращання якості життя і можливості спілкування пацієнта з лікарем через інтернет.

Відносно інтенсивної терапії гострої серцевої недостатності (ГСН), згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів вона включає декомпенсовану хронічну СН, набряк легень, кардіогенний шок, гіпертензивну та правошлуночкову СН. За даними дослідження EURO-HF II, частота виникнення декомпенсованої СН на тлі хронічної СН становить 62,9% порівняно з ГСН de novo – 37,1%. Вражають і результати EURO-HF II відносно виникнення ранньої та пізньої смертності. Так, найпоширенішими причинами виникнення смерті в лікарні при розвитку ГСН стали кардіогенний шок (36,9%) та набряк легень (9,9%), протягом наступних трьох місяців ситуація кардинально не змінювалась, але вже протягом першого року смертність за рахунок набряку легень і правошлуночкової СН становила 13,4 та 11,1% відповідно. У тому ж дослідженні порівнювалася смертність від декомпенсованої хронічної СН та ГСН de novo. Результати були такими: протягом першого року (17,7 проти 11,5%) ГСН de novo стала найпоширенішою причиною госпітальної смертності, а кардіогенний шок був головною причиною ранньої смерті. Головними факторами ризику зростання смертності протягом першого року захворювання були хронічна СН, вік, підвищений сироватковий креатинін і вихідний систолічний артеріальний тиск (САТ) <100 мм рт. ст. Під час дослідження було доведено, що іАПФ та β-адреноблокатори сприяють підвищенню рівня виживання.

Препаратом першої лінії для лікування гострого коронарного синдрому (ГКС) визнано добутамін, дія якого полягає у стимуляції серцевих β-рецепторів. Однак, незважаючи на його доведену ефективність, під час застосування добутаміну можуть виникати такі проблеми, як тахіфілаксія, підвищення потреби в кисні та, як наслідок, ішемія міокарда й аритмія. Було також наголошено, що використання добутаміну може суттєво погіршити довготривалий прогноз.

Висновки для практикуючих лікарів

Раціональність застосування інотропних препаратів при ГСН із систолічною дисфункцією:

• САТ>100 мм рт. ст. – призначати вазодилататор (нітрогліцерин, нітропрусид), у разі ефективності перевести на фуросемід та іАПФ, у випадку відсутності реакції призначати інотропні препарати;
• САТ 80-100 мм рт. ст. – застосовувати вазодилататор (нітрогліцерин, нітропрусид);
• САТ<85 мм рт. ст. – призначати добутамін і/або допамін >5 мг/кг/хв і/або норадреналін.

β-Блокатори

Професор В.К. Тащук присвятив свою доповідь результатам великих рандомізованих досліджень із використання β-адреноблокаторів при лікуванні СН. За даними CIBIS III, початкове лікування бісопрололом із подальшим додаванням еналаприлу зумовлювало зниження рівня раптової кардіальної смерті протягом першого року спостереження. Результати дослідження SENIORS дали змогу розглядати β-адреноблокатори як препарати для лікування хронічної СН у пацієнтів похилого віку. Професор нагадав про значення цієї групи препаратів у боротьбі з різними формами порушення ритму, а також про необхідність їх призначення з метою профілактики виникнення фібриляції передсердь та повторних ІМ.

Висновки для практикуючих лікарів

Рекомендовані дози β-адреноблокаторів при лікуванні СН:

• метопролол CR/XL – початкова доза – 12,5-25, цільова – 200 мг/добу;
• бісопролол – початкова доза – 1,25, цільова – 10 мг/добу;
• небіволол – початкова доза – 1,25, цільова – 10 мг/добу;
• карведилол – початкова доза – 3,125, цільова – 50 мг/добу.

Слід зазначити, що учасники семінару отримали чимало корисних знань і з інших розділів внутрішньої медицини, зокрема пульмонології, нефрології, ендокринології та ревматології. У цілому чітка організація та висока інформативність лекційного матеріалу всіх доповідачів залишили виключно приємні враження, тому на останньому засіданні семінару слухачі обрали головного організатора заходу – професора В.З. Нетяженка – членом секретаріату Міжнародного товариства внутрішньої медицини.

Підготував Олександр Нагребецький