Принципи діагностики та лікування стабільної стенокардії в рекомендаціях Європейської спілки кардіологів 2006р.

Ще в 1772 р. Вільям Геберден охарактеризував клінічну картину типового нападу стенокардії як дискомфорт у грудях, щелепі, спині, лопатці або руках, що, як правило, зумовлюється фізичним навантаженням або емоційним стресом і усувається після відпочинку або прийому нітрогліцерину. Сьогодні в Європі на стенокардію страждають 20-40 тис. осіб на мільйон населення. За статистичними даними, поширеність цього захворювання різко зростає з віком: у жінок з 0,1-1% віком 45-54 роки до 10-15% віком 65-74 роки; у чоловіків з 2-5% віком 45-54 роки до 10-20% віком 65-74 роки. Основною етіологічною причиною стабільної стенокардії (СС) залишається атеросклероз; разом із тим зростає частка хворих, які переносять типові ангінозні напади, незважаючи на інтактність коронарних судин (коронарний синдром Х).

З огляду на постійне вдосконалення методів інструментальної діагностики, фармакотерапії та хірургічного лікування ішемічної хвороби серця (ІХС) європейська група експертів продовжує роботу над створенням рекомендацій, обґрунтованих доказовими даними високого рівня. У 2006 р. опубліковано нові рекомендації Європейської спілки кардіологів із ведення хворих із СС.

Згідно з новими рекомендаціями для підтвердження клінічного діагнозу СС необхідно виключити наявність у хворого нестабільної стенокардії, що може виникати:

• як стенокардія спокою, тобто у вигляді больового нападу характерної природи та локалізації, що виникає у спокої та триває до 20 хв;
• як попередньо СС, що швидко наростає за важкістю та інтенсивністю нападів при нижчих порогових рівнях фізичного навантаження за короткий період часу (4 тижні або менше);
• як напад стенокардії, що виник уперше, причому пацієнт відзначає помітне обмеження звичної активності протягом 2 місяців від початкових проявів.

На сьогодні незмінною залишається класифікація важкості СС, запропонована Канадською кардіоваскулярною спілкою, згідно з якою хворих відносять до 4 функціональних класів залежно від толерантності до фізичного навантаження.

Клас I: «Звична діяльність не викликає стенокардію». Напади виникають лише в разі посиленого, швидкого або тривалого навантаження.

Клас II: «Незначне обмеження звичної діяльності». Стенокардія виникає при ходьбі вгору, швидкому підйомі сходами або навантаженні після їди, у прохолодну погоду, при емоційному стресі або лише протягом перших кількох годин після ранкового пробудження.

Клас III: «Помітне обмеження звичної фізичної активності». Стенокардія при ходьбі на відстань одного або двох кварталів по рівній місцевості або подоланні одного прогону сходами в нормальному ритмі за звичайних умов.

Клас IV: «Неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту», або «Стенокардія спокою».

Діагностика

Рекомендації ЄСК-2006 щодо лабораторних досліджень для початкової оцінки СС поділяються на класи згідно з доказовістю тих чи інших діагностичних тестів.

Клас I (для всіх пацієнтів) передбачає визначення:

• ліпідного профілю крові натще, в тому числі ХС, ЛПНЩ, ЛПВЩ та тригліцериди (рівень доказовості B);
• глюкози крові натще (рівень доказовості B);
• загального аналізу крові, включаючи рівень гемоглобіну та лейкограму (рівень доказовості B);
• креатиніну (рівень доказовості C).

Клас I (за спеціальними показаннями на основі клінічної оцінки) включає:

• визначення маркерів міокардіального пошкодження, якщо передбачається клінічна нестійкість або наявність у хворого гострого коронарного синдрому (ГКС) (рівень доказовості A);
• вивчення функції щитоподібної залози, якщо є клінічні підстави (рівень доказовості C).

До діагностичних процедур класу доказовості IІа у нових європейських рекомендаціях належить оральний тест толерантності до глюкози (рівень доказовості B), до класу IІb – визначення Hs-C-реактивного білка (рівень доказовості B), ліпопротеїну (a), ApoA та ApoB (рівень доказовості B), гомоцистеїну (рівень доказовості B), HbA1c (рівень доказовості B), NT-BNP (рівень доказовості B).

Найважливіша роль у діагностичному алгоритмі при стенокардії по праву належить інструментальним методам дослідження, зокрема електрокардіографії (ЕКГ), що залишається найдоступнішим способом оцінки функції міокарда. Рекомендації щодо ЕКГ спокою при початковій діагностичній оцінці СС у консенсусі ЄСК-2006 також поділяються за класами доказовості.

Клас I (для всіх пацієнтів) включає ЕКГ спокою за відсутності ангінозного болю (рівень доказовості C) та ЕКГ спокою під час епізоду болю (якщо можливо) – рівень доказовості B.

Електрокардіографічні стрес-тести дають змогу виявити ЕКГ-зміни, пов'язані з міокардіальною ішемією, а саме – горизонтальну або косонизхідну депресію або елевацію сегмента ST (≥1 мм (0,1 мВ) тривалістю ≥60-80 мс після закінчення QRS комплексу), особливо коли ці зміни супроводжуються загрудинним болем, спричиненим стенокардією, з'являються при незначному навантаженні й тривають понад 3 хв після його припинення.

Для діагностики СС успішно використовуються стрес-тести з фізичним навантаженням під контролем ехокардіографії, допплерівської візуалізації, з міокардіальною перфузією радіофармпрепаратами²⁰¹Th і ^99mTc під контролем однофотонної емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ), стрес-тест із магнітним резонансом, амбулаторний моніторинг ЕКГ.

Також застосовуються фармакологічні провокаційні проби з короткодіючими симпатоміметиками (добутамін), які підвищують потребу міокарда в кисні, коронарними вазодилататорами (аденозин і дипіридамол), що забезпечують різницю між ділянками, що постачаються неураженими коронарними артеріями, де перфузія зростає, та ділянками, які постачаються значно стенозованими судинами, де перфузія зростає менше або навіть зменшується (феномен обкрадання).

Чутливість та специфічність різних інструментальних методів відносно СС наведено в таблиці.

Неінвазивні методики для визначення коронарної кальцифікації та анатомії коронарних судин при СС – комп'ютерна томографія (ультрашвидкісна або електронно-променева КТ (ЕПКТ), мультидетекторна, або багатошарова, КТ (МДКТ), магнітно-резонансна артеріографія – використовуються лише за певних умов, зазначених у європейських рекомендаціях. КТ-ангіографія при СС може бути застосована в пацієнтів із низькою дотестовою вірогідністю хвороби, неінформативною ЕКГ навантаження або стрес-тестом із візуалізацією (Клас IIb, рівень доказовості C).

На сьогодні для визначення анатомії коронарних судин широко використовують інвазивні методики: коронарну артеріографію (сумарний рівень основних ускладнень при діагностичній катетеризації становить 1-2%; сумарний рівень смерті, інфаркту міокарда (ІМ) або інсульту – 0,1-0,2%) та інтраваскулярне ультразвукове дослідження.

Лікування

Лікування СС насамперед має бути спрямоване на:

• покращання прогнозу через запобігання IМ та коронарної смерті шляхом зупинки росту атеросклеротичної бляшки, її стабілізації унаслідок зменшення запалення та збереження ендотеліальної функції, запобігання тромбозу при виникненні ендотеліальної дисфункції або розриві бляшки;
• повне усунення або зменшення до мінімуму симптомів захворювання.

Для досягнення цих цілей лікарю передусім необхідно налагодити продуктивну співпрацю із хворим, пояснити йому суть захворювання, можливості та перспективи лікування.

Рекомендації зі зміни способу життя у пацієнтів із СС передбачають:

• відмову від тютюнопаління;
• обмеження вживання продуктів із високим умістом холестерину та насичених жирів із одночасним розширенням раціону за рахунок продуктів рослинного походження;
• обмеження вживання алкоголю;
• збільшення щоденної фізичної активності.

Всупереч сподіванням, під час спеціальних досліджень вітаміни та антиоксиданти не впливали на зниження кардіоваскулярного ризику.

Антиагреганти. На сьогодні найбільш вивченим із позицій ефективності та безпеки залишається аспірин. Оптимальний антитромботичний ефект аспірину проявляється в дозі 75-150 мг/день, відносне зниження серцево-судинного ризику, зумовлене аспірином, може зменшуватися поза зазначеним діапазоном доз.

Оглядовий аналіз дослідження CURE показав зростання ризику кардіоваскулярних ускладнень при застосуванні аспірину в дозі ≥200 проти ≤100 мг/день у пацієнтів із ГКС.

У дослідженні USPHS (United States Physicians Health Study) аспірин застосовувався в дозі 325 мг/добу, а в дослідженні SAPAT (Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial) – 75 мг/день. Спостерігалося подвоєння кількості кровоточивих пептичних виразок при зростанні дози аспірину з 75 до 160 мг, яка в свою чергу теж подвоювалася при збільшенні дози до 325 мг/день. Однак метааналіз довготривалих досліджень не виявив чіткого дозозалежного зв'язку відносно ризику шлунково-кишкових кровотеч.

Альтернативою аспірину є клопідогрель та тиклопідин – тієнопіридинові похідні, що діють як неконкуруючі антагоністи АДФ-рецепторів тромбоцитів та володіють антитромботичним ефектом, подібним до ефекту аспірину. Профілактичну ефективність тиклопідину доведено переважно при інсульті, але через ризик виникнення нейтропенії, тромбоцитопенії та інших побічних ефектів у всіх рекомендаціях із антиагрегантної терапії його замінено на клопідогрель. Дослідження CAPRIE продемонструвало переваги застосування клопідогрелю при стабільній ІХС. Клопідогрель у дозі 75 мг/день був дещо ефективнішим (ARR 0,51% за рік; р=0,043) щодо профілактики кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів високого ризику (з ІМ, інсультом або захворюваннями периферичних судин в анамнезі) порівняно з аспірином у дозі 325 мг/день. Проте частота виникнення шлунково-кишкових кровотеч виявилася лише дещо меншою на тлі терапії клопідогрелем порівняно з аспірином (1,99 проти 2,66% протягом 1,9 років лікування), незважаючи на те що аспірин застосовувався у високій дозі. Таким чином, клопідогрель може призначатися в разі непереносимості аспірину в пацієнтів із високим ризиком артеріальних тромбозів.

Після коронарного стентування, ГКС або ІМ зі ST-елевацією клопідогрель може комбінуватися з аспірином протягом обмеженого періоду, однак така комбінація не обґрунтована при СС. Слід пам’ятати про взаємодію ліків: аторвастатин дозозалежно інгібує вплив клопідогрелю на АДФ-опосередковану активацію тромбоцитів.

Окремою проблемою є антиагрегантна терапія у пацієнтів зі схильністю до шлунково-кишкових ускладнень на тлі прийому аспірину. Гастропротекція із застосуванням інгібіторів протонної помпи (ІПП) – ланзопразол у дозі 30 мг на день – продемонструвала ефективність щодо зниження рецидивів виразкових ускладнень з 14,8 до 1,6% (р=0,008) у пацієнтів із гастродуоденальними виразками після ерадикації H.pylori, які протягом року приймали аспірин у дозі 100 мг.

Додавання до аспірину (80 мг/день) ІПП (езомепразол у дозі 40 мг/день) показало кращі результати профілактики рецидивуючих виразкових кровотеч у пацієнтів із виразковою хворобою та захворюваннями судин, ніж перехід на клопідогрель.

Інший антиагрегант – дипіридамол – не рекомендований європейськими експертами для антитромботичної терапії при СС через низьку ефективність і ризик виникнення феномену коронарного обкрадання.

Антикоагулянти (варфарин або інгібітори тромбіну), що є альтернативою аспірину або комбінуються з ним у пацієнтів високого ризику після ІМ, не показані при СС, якщо для цього немає спеціальних показань, наприклад фібриляції передсердь (ФП).

Масштабних досліджень із застосування ліпідознижуючих препаратів при СС не проводилось, але останній метааналіз показав, що статини та w3 жирні кислоти здатні знижувати смертність у пацієнтів із СС. Метааналіз досліджень із застосування фібратів не підтвердив здатності цієї групи препаратів знижувати загальну смертність.

Антигіпертензивна терапія. Результати численних досліджень довели, що зниження артеріального тиску (АТ) саме по собі зменшує кардіоваскулярний ризик у пацієнтів із ІХС. На сьогодні основними антигіпертензивними засобами залишаються діуретики, інгібітори АПФ, β-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів (БКК). Наразі тривають дискусії відносно наявності у певних представників антигіпертензивнх препаратів кардіопротекторних ефектів, що не залежать від їх здатності знижувати АТ. Важко розмежувати ефекти інгібіторів АПФ, пов'язані зі зниженням АТ, і ті, що не зумовлені зменшенням АТ при СС. У той же час ризик кардіоваскулярної смерті або повторного ІМ на тлі лікування постінфарктних пацієнтів β-блокаторами знижується приблизно на 30%. β-Блокатори з внутрішньою симпатоміметичною активністю не показали достатнього захисного ефекту, а найпоширеніший препарат атенолол не має доказів відносно зниження смертності після перенесеного ІМ. β₁-Блокада метопрололом або бісопрололом виявилася ефективною щодо зниження кардіологічних ускладнень у пацієнтів із серцевою недостатністю (СН). Карведилол – неселективний β-блокатор, що зв’язується з α₁-рецепторами, знижує ризик смертності та госпіталізацій із приводу кардіоваскулярних випадків у хворих на СН.

Метааналіз 72 досліджень із порівняння антагоністів кальцію та β-блокаторів при СС виявив подібну ефективність цих двох класів препаратів.

БКК, що знижують частоту серцевих скорочень, можуть використовуватися як альтернатива β-блокаторам у пацієнтів після ІМ і без СН, які не переносять β-блокатори.

Зважаючи на наявний арсенал засобів фармакотерапії та доказові дані щодо їх застосування при ІХС, європейські експерти сформулювали конкретні алгоритми лікування СС.

Рекомендації щодо фармакотерапії для покращання прогнозу в пацієнтів зі стабільною стенокардією

Клас I:

• аспірин у дозі 75 мг/день усім пацієнтам без специфічних протипоказань (активних шлунково-кишкових кровотеч, аспіринової алергії або попередньої інтолерантності до аспірину) – рівень доказовості A;
• статини всім пацієнтам із коронарними захворюваннями (рівень доказовості A);
• інгібітори АПФ пацієнтам із такими супутніми показаннями, як гіпертензія, СН, дисфункція лівого шлуночка (ЛШ), попередній ІМ з лівошлуночковою дисфункцією або цукровий діабет (рівень доказовості A);
• β-адреноблокатори пацієнтам після ІМ або зі СН (рівень доказовості A).

Клас IIa:

• інгібітори АПФ усім пацієнтам зі стенокардією та підтвердженою коронарною хворобою (рівень доказовості B);
• клопідогрель як альтернативний антиагрегант пацієнтам із СС, які не можуть приймати аспірин (рівень доказовості B);
• статини у високих дозах пацієнтам високого ризику (>2% річних кардіоваскулярної смертності) з підтвердженою коронарною хворобою – рівень доказовості B.

Клас IIb:

• фібрати пацієнтам із низьким рівнем ЛПВЩ та високим рівнем тригліцеридів на тлі цукрового діабету або метаболічного синдрому (рівень доказовості B);
• фібрати або нікотинова кислота як додаткова терапія до статинів пацієнтам із низьким рівнем ЛПВЩ, підвищеним рівнем тригліцеридів та високим серцево-судинним ризиком (0,2% річних кардіоваскулярної смертності) – рівень доказовості C.

Фармакотерапія симптомів ішемії

Лікування нітратами тривалої дії знижує частоту та важкість нападів стенокардії й може підвищувати толерантність до фізичного навантаження (клас I, рівень доказовості B).

На сьогодні широко застосовуються β₁-адреноблокатори, обґрунтовані як антиангінальні препарати, – метопролол CR, атенолол та бісопролол.

Цільові дози, що забезпечують досягнення повного антиангінального ефекту: 10 мг/добу бісопрололу, 200 мг/добу метопрололу CR, 100 мг/добу атенололу (клас I, рівень доказовості B).

Дигідропіридинові БКК рекомендовано комбінувати з β-адреноблокаторами, що нівелюють рефлексогенну серцеву симпатичну активацію (клас I, рівень доказовості B).

Метааналіз порівняння ефектів β-блокаторів та БКК при СС показав, що β-блокатори ефективніші за БКК відносно зменшення нападів стенокардії, але вплив на фізичну толерантність та ішемію обох класів препаратів подібний.

Інші засоби. Нікорандил (рекомендована доза 20 мг для запобігання стенокардії) має подвійний механізм дії та є активатором калієвих каналів із нітратною складовою та нітратоподібними ефектами. Дослідження IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) продемонструвало суттєве зниження більшості коронарних ускладнень при СС на тлі терапії нікорандилом як додаткового до базисного лікування засобу порівняно з плацебо (клас IIb, рівень доказовості B).

Препарати, що пригнічують функцію синусового вузла, наприклад івабрадин, діють через селективне блокування І_f-каналів синусового вузла та мають негативний хронотропний ефект у спокої та під час навантаження. Блокада If-каналів має доведену антиангінальну ефективність, тому івабрадин може використовуватися як альтернативний препарат у пацієнтів, які не переносять β-адреноблокатори.

Триметазидин та ранолазин – препарати, рекомендовані для лікування СС, захищають міокард від ішемії через оптимізацію процесів утилізації глюкози (клас IIb, рівень доказовості B).

Молсидомін – вазодилататор із механізмом дії, подібним до органічних нітратів, у відповідних дозах є ефективним антиішемічним та антиангінальним препаратом.

Терапія окремих форм стабільної стенокардії

Для полегшення симптомів у пацієнтів із синдромом X (у разі тривалого болю, що не усувається, незважаючи на проведені заходи І класу) можуть застосовуватися амінофілін або іміпрамін (клас IIb, рівень доказовості C).

Для полегшення симптомів і/або зменшення вираженості ішемії у пацієнтів із вазоспастичною стенокардією показане лікування антагоністами кальцію та, за необхідності, нітратами – у хворих з нормальною коронарною артеріограмою або лише необструктивними пошкодженнями коронарних артерій (клас І, рівень доказовості B).

Рекомендації з реваскуляризації для покращання прогнозу в пацієнтів із стабільною стенокардією

Клас I:

• аортокоронарне шунтування (АКШ) при значному ураженні лівої коронарної артерії або важкому стенозі проксимального сегмента лівої низхідної та огинаючої коронарних артерій (рівень доказовості A);
• АКШ при значному проксимальному стенозі трьох основних судин, особливо у пацієнтів із дисфункцією ЛШ або ранньою чи тривалою зворотною ішемією на функціональних тестах (рівень доказовості A).

Метааналіз 29 досліджень за участю 9918 пацієнтів не виявив різниці між звичайним коронарним стентуванням та стандартною балонною ангіопластикою відносно термінів смерті, виникнення ІМ або потреби в АКШ.

Висновки

Стенокардія, спричинена коронарним атеросклерозом, – поширене захворювання, що за відсутності адекватного лікування призводить до непрацездатності хворого та значного зниження якості життя.

Незважаючи на сумісність із довголіттям, СС збільшує ризик розвитку ІМ та/або серцево-судинної смерті.

За умови відповідного лікування симптоми СС, як правило, контролюються, а прогноз здебільшого є сприятливим.