Пенициллоз

Известен редко встречающийся пенициллиоз (пенициллоз Marneffei вызывающийся первичным патогеном – диморфным микромицетом Penicillium marneffei). Это эндемическое заболевание, распространенное в Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке, вызывает кожные и подкожные поражения у людей, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а также у домашних животных, бамбуковых крыс, мышей.

МКБ -10: B48.4

Общая информация

Другие виды Penicillium, относящиеся к плесневым микромицетам, могут быть причиной оппортунистической инфекции у лиц с нарушениями иммунитета. Грибы рода Penicillium обильно присутствуют во внешней среде, внутренних помещениях и являются одним из наиболее частых лабораторных контаминантов, поэтому диагноз пенициллиоза у больных может быть подтвержден только путем исследования ткани на наличие грибов.

Грибы этого рода часто ассоциируются с аллергическими заболеваниями и могут вызывать клиническую симптоматику у сенсибилизированных лиц. Известны гиперсенситивные пневмониты, вызванные вдыханием органической пыли и, в частности, частиц грибов, болезнь легких при использовании увлажнителей и кондиционеров, болезнь сыроваров, сабероз, связанный с вдыханием пробковой пыли, частиц заплесневелого дуба, содержащих пенициллы и пр. Потребление сыров «Камамбер», «Рокфор» и других, содержащих сине-зеленые включения с разновидностями Penicillium, также иногда может вызывать определенную клиническую симптоматику.

Этиология

Penicillium marneffei – диморфный гриб, дающий мицелиальные и дрожжевые колонии при различных условиях развития. При микроскопии обнаруживаются округлые и овальные (эллиптические) дрожжевые клетки около 3 мкм в диаметре, присоединенные внутри гелиоцитов или разбросанные вокруг ткани; вытянутые клетки – до 8 мкм длиной с перегородкой, часто изогнутые, как сосиска. В отличие от Histoplasma capsulatum, редкие клетки Penicillium marneffei в ткани двуядерные.

Помимо P. marneffei, патология человека может быть обусловлена P. crustareum, P. glaucum, P. bertai, P. bicolor, P. spinulosum, P. citrinum, P. notatum, P. citrinum и другими видами. Идентификация отдельных видов пенициллов достаточно трудоемка, доминирование разновидностей пенициллов может зависеть от конкретного места и обстановки.

Патогенез

Заражение происходит при ингалировании спор. Поражение ткани характеризуется профузным ростом, сосудистой инвазией, тромбозом и инфарктами.

Факторы риска: ВИЧ-инфицированность, иммуносупрессия в связи с цитостатической и кортикостероидной терапией по поводу коллагенозов, гематологических нарушений, при трансплантации почек, при миелогрануломатозе, остром лейкозе, эндокардит на протезированном клапане, посттравматический эндофтальмит и др.

Встречаемость сенсибилизации к Penicillium у больных бронхиальной астмой приближается к 25%.

Клиническая картина

Нахождение в организме животного P. marneffei может не сопровождаться большими поражениями, однако могут наблюдаться поражение печени и генерализованные поражения ретикуло-эндотелиальной системы. У иммунокомпетентных лиц (чаще фермеров) эндемических районов возможны случаи кожных и подкожных поражений с вовлечением региональных лимфатических узлов, вплоть до развития диссеминированного пенициллоза. Для лимфаденита характерны множественность поражения с изъязвлением, нагноением и формированием свищей; для кожных поражений также характерны множественность, эритематозность, иногда – глубокие подкожные абсцессы.

Тяжелые оппортунистические микозы с развитием генерализованных форм более характерны для иммунокомпроментированных больных. Клиническими проявлениями пенициллоза являются лихорадка, потеря веса, анемия, фунгемия, что, при отсутствии терапии, может приводить к смерти. В процесс наиболее часто вовлекаются кожа (в 80% поражения кожи напоминают контагиозный моллюск), лимфатические узлы, легкие, печень, селезенка. При гепатоспленомегалии желтуха не характерна. Возможно также поражение костей и костного мозга, кишечника, перикарда, почек, мозга, микотический кератит. Остеомиелитические поражения (единичные, множественные, включающие различные кости) определяются в виде холодных абсцессов. При вовлечении в процесс кишечника возможен перфоративный перитонит.

При поражении легких может возникать единичная или множественная инфильтрация. На рентгенограммах легких они имеют вид неоднородных инфильтратов различных размеров, иногда – с ателектазами, инфарктами, абсцедированием и поражением плевры.

Диагностика

Опрос: выявить возможность пребывания в эндемических регионах, производственные условия.

Осмотр: обращать внимание на наличие поражений кожи, вторичных иммунодефицитных состояний.

Для постановки достоверного диагноза микотической пневмонии необходимо микроскопическое исследование гистопатологического материала с выявлением дрожжеподобных клеток с продольной перегородкой (Penicillium marneffei) в тканях, и плесневых форм – в культуре. Культура похожа на Histoplasma, однако, в отличие от последней, при росте на агаре под колониями определяется красный пигмент. Но, даже при повторном получении Penicillium из мокроты больных с легочной патологией, диагноз представляет сомнение.

Лабораторные исследования

Обязательные

• Микроскопия окрашенных по Райту, GSM или PAS-методом (клетки Penicillium marneffei не красят гематоксилином-эозином) мазков гноя, мокроты, бронхоальвеолярного смыва, мочи, костного мозга, материала из очагов поражения кожи, биоптатов лимфатических узлов.
• Посев на среде Сабуро с антибактериальными антибиотиками гноя, содержимого легочных абсцессов, мокроты, бронхоальвеолярного смыва, крови, костного мозга, биопсийного материала кожи, костей или печени при 25°С и 37°С с демонстрацией теплового диморфизма для выявления Penicillium marneffei.
• Определение антител к Penicillium marneffei сыворотке крови ELISA-тестом.
• Гистологическое исследование биопсийного материала из очагов поражения.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные

• Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
• С целью получения материала для микроскопии и посева – бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва.

Консультации специалистов

Обязательные

• Дерматолог – для диагностики кожных поражений.

Лечение

Лечение тяжелых форм начинается с амфотерицина B в течение 2 недель до улучшения состояния, с последующим назначением итраконазола (400 мг ежедневно в течение 8 недель), затем – с переходом на поддерживающую терапию итраконазолом (по 200 мг). При ВИЧ-инфицировании на фоне активной антиретровирусной терапии возможно прекращение поддерживающей терапии. При резистентности к описанной терапии возможно применение вориконазола.