Сахарный диабет

Добрий день. З Вашими проблемами треба звернутися до терапевта для обстеження та лікування. Не хворійте!

Здравствуйте. Сахарным диабетом называют болезнь, которая проявляется постоянно повышенным уровнем сахара крови. Таким образом если нет повышения уровня сахара крови выше нормы, значит и нет диабета. Нормальный уровень сахара крови составляет натощак 3,3 - 5,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды меньше 7,8 ммоль/л. Диагноз сахарного диабета правомочен при обнаружении у больного сахара крови выше 11,1 ммоль/л при любом определении сахара крови, или уровня сахара крови натощак выше 6,1 ммоль/л и через 2 часа после еды выше 11,1 моль/л. Для более тонкого понимания сахарного диабета рекомендуем ролик Методы введения инсулина нашей Видеоэнциклопедии.

Комбинация препаратов, которые Вы принимаете в настоящее время является одной из наиболее эффективных. Дозировка – почти максимальна. Поэтому пытаться найти другие сочетания препаратов нецелесообразно, так как выраженного эффекта этот поиск не даст. К сожалению, назначение инсулина, остается практически единственным вариантом для поддержания нормального уровня глюкозы крови.
Но, прежде необходимо учесть - есть ли у Вас избыток веса.
Снижение веса, при его избытке может восстановить эффективность пероральных препаратов. Следует учитывать, что наличие хронических воспалительных заболеваний может быть причиной высокого уровня глюкозы крови.
И, наконец, рациональное питание – возможно Вы, не зная того, употребляете продукты повышающие сахар крови. Изменив рацион питания уменьшите гликемию.

Приведу в качестве ответа на Ваш вопрос выдержку из статьи "Что нужно знать гастроэнтерологу о сахарном диабете третьего типа?" Н.Б. Губергриц и соавт.
(http://www.health-ua.com/articles/1759.html) "Сахарный диабет (СД), по различным данным, развивается у 10-90% больных хроническим панкреатитом (ХП), причем в половине случаев – инсулинозависимый СД (ИЗСД). Столь большая разница данных литературы по поводу частоты СД при ХП связана как с плохой диагностикой основного заболевания, так и с различной вероятностью развития эндокринных нарушений при различных формах ХП.
Нарушение толерантности к углеводам, как правило, развивается уже на ранней стадии ХП. СД может также формироваться в начале клинической манифестации ХП, но все же чаще устойчивое нарушение углеводного обмена возникает в среднем через 5 лет после начала основного заболевания. Далее частота развития СД при ХП приобретает линейную зависимость от времени. Например, по данным D. Malka и соавт. (2000), при манифестации ХП СД диагностируется в 10% случаев, причем в 2% случаев – ИЗСД.
Через 10 лет от начала основного заболевания СД выявляется уже в 50±3% случаев, ИЗСД – в 26±3% случаев. Через 25 лет течения ХП эти показатели составляют соответственно 83±4% и 53±6%. Ежегодная вероятность развития СД при ХП составляет 3,5%, а ИЗСД – 2,2%. Следовательно, почти у 80-90% больных, страдающих ХП, через 25 лет от начала ХП крайне велика вероятность развития СД."

Ответ прост: тот, который лучше всего "удерживает" уровень сахара крови у Вас в течение суток - во-первых, тот, который Вам наиболее удобно использовать, т. е. колоть, - во вторых, и - втретьих, естественно, тот, который не вызывает у Вас побочных эффектов (например, аллергических реакций, что на практике встечается действительно редко). Исходя из этих критериев, в принципе, все инсулины хороши. Т. е. если при применении назначенного Вам вашим врачём инсулина у Вас отличные показатели сахара крови в любое время суток, если нет гипогликемий (снижения уровня сахара крови ниже нормы), если применение назначенных инсулинов Вам удобно, т. е. не ограничивает или, вернее сказать, не столь значительно ограничивает Ваш уклад жизни, и, само собой разумеется, если эти инсулины не вызывают побочных реакций - такие инсулины хороши. Поверьте этим условиям могут отвечать любые инсулины: импортные и отечественные, дорогие и относительно доступные по цене, выдаваемые Вам бесплатно государством и те, что, к сожалению, государство не может обеспечить всем нуждающимся.
Но.... Есть некоторые особенности различных инсулинов, которые лежат в основе осознанного выбора того или иного инсулина для каждого конкретного пациента. Первое. Сегодня мы используем исключительно генноинженерные инсулины, т. е. инсулины, получаемые при помощи биотехнологии, а это значит, что все относительные недостатки инсулинов производимых из животного сырья - поджелудочных желёз свиней и крупного рогатого скота (свиные и бычьи инсулины) - нас больше не волнуют, потому что получаемый при помощи генной инженерии инсулин на 100% соответствует нашему человеческому инсулину. В нашей стране нам доступны такие генноинженерные инсулины как Хумодар, Фармасулин, Актрапид, Протафан, Микстард, Хумулин. Большинство больных в нашей стране ролучают именно их. Поверьте, правильно применяя любой из них вполне реально держать Ваш диабет под контролем. Однако особенности действия этих инсулинов иногда влияют на результат. Так, генноинженерные инсулины короткого действия начинают действовать только приблизительно через 30 мин от момента их подкожного введения. Поэтому пациенту, применяющему их, необходимо колоть их до еды, чтобы начало их действия совпадало со временем повышения уровня сахара поосле приёма пищи. Таким образом последовательность действий пациента - следующая: "считаем" количество углеводов "в тарелке", рассчитываем дозу инсулина, которую на это количество углеводов следует ввести, укалываем это количество короткого инсулина, затем через 30 мин садимся есть и едим ровно столько, сколько запланировали, не больше, ведь иначе уколотого инсулина не хватит и сахар будет высоким, и, наоборот, если на середине тарелки у пациента пропадёт аппетит и съедено будет меньше запланированного, может возникнуть гипогликемия, ведь количество введённого инсулина будет большим, чем необходимо. Согласитесь, что соблюдать такую последовательность действий не всегда удобно и, прямо скажем, при интенсивном образе жизни не всегда осуществимо.Что же касается генноинженерных инсулинов продлённого действия, то при их применении также у некоторых пациентов возможны определённые проблемы. Это прежде всего ночные гипогликемии, которые связаны с тем, что эти инсулины имеют пик действия, т. е. при подкожном их введении, всасываие их происходит с постепенным увеличением их концентрации в крови. Вследствие этого у некоторых пациентов возникают гипогликемии в ночное время (1-3 час ночи), что в свою очередь приводит к повышению уровня сахара натощак. В данной ситуации наращивание дозы инсулина, только усугубляет ситуацию. Определённую помощь могут оказать некоторые хитрости с диетой или переносы времени инъекции продлённого инсулина, но увы, в ряде случаев из-за этих особенностей "идеальных сахаров" достичь не удаётся. С целью устранения недостатков обычных генноинженерных инсулинов были изобретены аналоги инсулинов. Эти инсулины имеют такую же структуру, как у человеческого инсулина, однако у них были заменены некоторые аминокислоты, ввиду чего у них появились некоторые особые свойства. Таким образом были созданы аналоги инсулинов ультракороткого действия (в Украине - это Новорапид и Эпайдра) и аналоги инсулинов продлённого действия (в Украине - Лантус и Левемир). Ультракороткие аналоги имеют следующие особенности: время наступления действия их наступает более рано, что позволяет их применять после еды, т. е. пациент может колоть именно столько, сколько нужно из расчёта "съеденных" углеводов, это намного удобнее. Аналоги инсулинов продлённого действия имеют также преимущества: они не имеютпика действия, т. к. их концентрация в крови остаётся почти постоянной в любое время суток, что существенно уменьшает риск развития гипогликемий в ночное время. По этой ссылке Вы сможете просмотреть видеоролик о правильной методике введения инсулина: Методика введения инсулина.
Определённую помощь в инсулинотерапии может также оказать инсулиновая помпа. Дело в том, что у некоторых пациентов даже использование аналогов инсулинов не решает всех проблем. Нельзя забывать что, вводя из вне синтетический инсулин мы только пытаемся имитировать то, что в норме за нас делает поджелудочная железа. Приблизить инсулинотерапию к физиологической, облегчить расчёты дозировки, уменьшить число иньекций инсулина, улучшить компенсацию диабета на фоне уменьшения количества гипогликемий - всё это может помочь сделать инсулиновая помпа. Пожалуй можно сказать, что о такой инсулинотерапии до появления инсулиновых помп можно было только мечтать. Однако не стоит также забывать, что помпа - это только особый способ введения инсулина, сама она за Вас думать не будет и поэтому наличие помпы для введения инсулина не исключает необходимости в расчётах и регулярном контроле уровня сахара крови.
И ещё один очень важный момент в инсулинотерапии. Дело в том, что каким бы инсулином не пользовались для нормализации уровня сахара крови, не стоит рассчитывать на хороший результат, если Вы не делаете это правильно и осознанно. "Правильно" - значит, что всякий раз, когда Вы колете короткий инсулин под еду, необходимо пересчитывать количество съеденных углеводов, при укалывании продлённого инсулина на ночь необходимо помнить о том какой был уровень сахара натощак сегодня утром. Как Вы понимаете, всё это просто невозможно без контроля уровня сахара натощак и через 2 часа после каждого приёма пищи. "Осознанно" - это значит, что Вы не должны быть пассивными при проведении инсулинотерапии. Вы постоянно должны анализировать почему у Вас не получается достичь идеальной компенсации диабета, почему возникают гипогликемии в определённое время суток, почему одни продукты приводят к повышению сахара крови, а другие нет и т. д. Мне приходилось встречать людей, принимавших самые дорогие инсулины, но не меряющих регулярно уровень сахара крови, не изменявших дозы инсулина в зависимости от принимаемой пищи, и поэтому сахар крови у них часто был очень высоким и наблюдались частые гипогликемии, а следовательно неуклонно прогрессировали осложнения диабета. Что сказать, не редко виноваты в такой плохой "обученности" пациентов инсулинотерапии и мы, врачи, не уделяя достаточно времени обучению, но, всё-таки, многое зависит от Вас, наши дорогие пациенты. Поэтому, мой совет такой: не удовлетворены своими "сахарами" ищите прежде всего того, кто Вам внятно растолкует, почему у Вас так обстоят дела, а не "идеальный" инсулин. Также рекомендуем к просмотру ролик Методы введения инсулина нашей Видеоэнциклопедии.

Само по себе слово "помпа" означает не что иное, как насос. Таким образом инсулиновая помпа или инсулиновый насос, или инсулиновый дозатор представляет собой устройство, состоящее из резервуара, наполненного инсулином, электрического насоса, выдавливающего инсулин из резервуара и микрокомпьютера, управляющего этим процессом. Далее посредством соединительной гибкой трубочки-катетера инсулин подаётся под кожу: постоянно, имитируя, таким образом, постоянную (базальную) секрецию инсулина, а также, периодически (болюсно), для снижения сахара после приёма пищи. Рекомендуем Вам посмотреть ролик Методы введения инсулина нашей Видеоэнциклопедии.
Здесь хотелось бы сделать некоторое замечание. Дело в том, что многие пациенты, недавно узнавшие об инсулиновых помпах, уверены в том, что помпа, как искусственная поджелудочная железа сама вводит инсулин в соответствии с потребностями организма, когда это требуется. Это в корне не верно. Процессом введения инсулина всё равно управляет пациент. Это значит, что постоянную корректировку как базального, так и болюсного инсулина будете проводить Вы сами в соответствии, в принципе, с теми правилами, которым Вас обучил Ваш эндокринолог или инструктор школы самоконтроля. Но в чём же тогда преимущества инсулиновой помпы по сравнению с обычным введением инсулина при помощи многократных инъекций шприцем или шприцручкой?
Почему-то обычно основным преимуществом инсулиновых помп считают отсутствие необходимости в многократных инъекциях. Да, действительно, если учесть, что на интенсивной схеме инсулинотерапии необходимо в день производить, как минимум, три инъекции короткого инсулина «под еду» и одну инъекцию продлённого инсулина на ночь, то в пересчёте на 3 дня это соответствует в сумме 12 подкожным инъекциям. Несмотря на определённый прогресс в этом вопросе, а именно появление специальных шприцручек, а также игл со специальной заточкой, делающих уколы намного менее болезненными, необходимо всё-таки признать, что многократные уколы являются всё-таки противоестественными. Противоестественными потому, что это во-первых больно, во-вторых требует определённых условий (не в любом обществе удобно, задрав рубашку, набирать нужную дозу и призводить укол). Поэтому, когда под кожей в течение, как минимум 3х дней (больше не рекомедуется инструкцией, однако некоторым пациентам удавалось донашивать и до семи дней), находится постоянный катетер и через него можно, нажав на кнопку пульта в виде брелка, запросто ввести требуемую дозу инсулина, не привлекая внимания застольной компании, то, согласитесь, - это совершенно ИНОЕ «качество жизни». Таким образом, вместо, как минимум, 12-ти инъекций, мы производим лишь одну во время установки катетера под кожу.
Но я бы хотел остановиться на других особенностях инсулинотерапии при помощи инсулиновых насосов, из-за которых именно я рекомендую этот способ введения инсулина своим пациентам.
Во-первых, это новые возможности для введения базального инсулина. В обычной жизни поджелудочная железа выделяет инсулин, как уже упоминалось выше, в двух режимах: базальном (постоянно и понемножку) и болюсном «под еду» (временно и помногу). При этом инсулин – гормон, время жизни которого составляет минуты, - действует именно столько, сколько нужно для поддержания стабильного уровня глюкозы и, соответственно, не действует тогда, когда в нём нет потребности. Постоянная секреция инсулина необходима всем клеткам организма человека для поддержания их в нормальной жизнедеятельности. Однако в норме базальная секреция никогда не бывает постоянно одинаковой, т. е. в определённые часы суток инсулина выделяется меньше, например, в ночное время, а в другие часы – больше, например, утром. Отсюда, понятно, почему у некоторых пациентов с сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии, возникают некоторые проблемы. Так, например, среди пациентов, находящихся на схеме с применением в качестве базального инсулина препараты инсулина продлённого действия НПХ (чтобы было понятно в нашей стране это такие инсулины как Протафан, Фармасулин НNP, Хумодар В) могут испытывать гипогликемии в ночное время. Всё дело в том. Что пик действия этих инсулинов приходится на ночное время (1-3 час ночи). В это же время отмечается наивысшая чувствительность к инсулину, т. е. инсулин ночью более сильно снижает сахар, чем днём. Ситуация осложняется также тем, что в данное время человек спит и, соответственно не в состоянии перекусить. Поэтому и возникают гипогликемии в ночное время с последующим повышением сахара крови натощак. В этой ситуации уменьшение дозы приводит к тому, что недостаточное поступление инсулина не способно «перекрыть» ночной выброс сахара печенью с последующим повышением сахара натощак, а повышение дозы также приводит к повышению сахара натощак из-за усиления ночной гипогликемии.
Значительным шагом вперёд стало появление беспиковых аналогов инсулина продлённого действия (в нашей стране это Лантус с периодом действия 24 часа и Левемир – действует 12 часов), высвобождение которых после подкожной инъекции идёт постепенно, как бы имитируя базальную секрецию инсулина поджелудочной железой в норме. Однако, тем не менее, поступление постоянно с одной и той же скоростью определённых количеств инсулина тоже не может полностью соответствовать физиологическим потребностям организма. Помните выше мы говорили о постоянно, я бы сказал почасово и, даже, поминутно меняющейся потребности в базальном инсулине. Так вот при введении инсулина при помощи насоса это становится вполне возможным. Помпа программируется на каждый период суток на введение инсулина с определённой скоростью: определённое количество единиц в час. При помощи помпы можно подобрать дозировки с точностью до 0,01 ЕД, так называемый «шаг помпы». Кстати, в современных помпах в качестве инсулина используются только ультракороткие аналоги инсулина, т. е. те инсулины, которые начинают действовать быстро (уже через 15 мин после подкожного введения) и время действия которых очень короткое (до 2 часов). Учитывая такие возможности помпа позволяет как бы более точно «вычертить» суточный базальный профиль инсулинотерапии: ночью вводить меньше, на утро и день больше и, таким образом, значительно помочь в решении проблемы ночных гипогликемий.
Ещё пару слов о гипогликемиях на фоне физической нагрузки. Эта проблема является частым спутником молодых пациентов, ведущих активный образ жизни, занимающихся спортом. Дело в том, что на фоне физической работы скелетные мышцы в процессе сокращения потребляют глюкозы и, таким образом сахар крови сам по себе снижается без участия инсулина. Допустим, что некий человек, живущий с сахарным диабетом, ввёл какое-то количество продлённого инсулина вчера вечером, а сегодня пошёл на тренировку. У него сахар крови снижается сам по себе во время физической нагрузки, да ещё и инсулин продолжает поступать в кровь из подкожной клетчатки и в результате возникает гипогликемия, единственным спасением от которой являются перекусы легкоусвояемых углеводов. К сожалению, как Вы понимаете, в данной ситуации мы никак не можем приказать введённому вчера продлённому инсулину временно не всасываться. Согласитесь также, что не совсем удобно играть в футбол с пакетом сока или ездить на велосипеде с пачкой печенья. А если физическая нагрузка была не запланирована и «дежурный» бутерброд просто не был заготовлен…. Не секрет, что каждая гипогликемия это «удар по сосудам», что именно во время гипогликемии наиболее часто появляются поражения мелких сосудов глаз, почек и др. органов. Здесь нам на помощь также может прийти инсулиновая помпа: мы можем временно уменьшить количество вводимого базального инсулина, или вообще отключить его поступление. Проблем с ношением помпы при этом почти не бывает, т. к. катетер можно удобно устанавливать, а во время пребывания в воде помпу вообще можно снять и затем также безпрепядственно подключить, что позволяет делать пластиковый разъём катетера. Поэтому заключаю, что инсулиновая помпа незаменима для молодых, активных, мобильных, спортивных людей. И ещё несколько слов о введении инсулина под еду или как говорят в народе «подколках под еду». Не скрою, что в моей работе именно борьба за сахар через 2 часа после приёма пищи занимает едва ли не основное место. Хочу обратить Ваше внимание, что именно сахар через 2 часа после еды как нельзя больше влияет на частоту макрососудистых осложнений у больных диабетом, то есть, переводя на русский язык, сахар через 2 часа после еды несёт большую ответственность за развитие инфарктов и инсультов. Именно инфаркты и инсульты являются причинами преждевременной смертности наших пациентов. Я не умаляю важности других осложнений, связанных с диабетом, но, как врач, проработавший на скорой помощи в течение пяти лет, считаю именно этот момент наиболее важным мерилом своей врачебной деятельности. В тоже время, наблюдая за ситуацией с постпрандиальной гликемией (сахаром крови через 2 часа после еды) у пациентов с сахарным диабетом в нашей стране (о других странах судить не могу) становится дейсвительно грустно.
Причин этому несколько. Во-первых исторически так сложилось, что поликлиническая служба способна обеспечить пациентам с диабетом измерение сахара только натощак, а так как большинство больных не имеют глюкометров или имеют их, но не имеют тест-полосок к ним (или вынуждены их экономить, т. к. цена одной полоски к любому глюкометру составляет 3 грн.). Таким образом, большинство пациентов имеют возможность измерения сахара только натощак.
Во-вторых, отсутствие или почти отсутствие обучения самоконтролю приводит к тому, что многие пациенты даже не знают о том, что необходимо измерять сахар через 2 часа после еды. И ещё, не секрет, что при ситуации, когда необходима интенсивная инсулинотерапия (все больные с1 типом диабета и некоторые больные со 2 типом), расчёт дозы инсулина «под еду» должен производится при каждом приёме пищи в зависимости от количества съеденных углеводов. Для удобства пересчёта количества съеденных углеводов была придумана система хлебных единиц, которая проста как «пареная репа». Но почему-то именно её нет времени (в поликлинике у врача на одного пациента выделяется 5 минут) и некому (школ самоконтроля по сути нет) «вложить» в пациента. Всё это приводит к тому, что большинство пациентов даже находясь на схеме «четырёх инъекций» продолжают колоть одни и те же дозы изо дня в день без изменений, а следовательно при несовпадении количества съеденных углеводов уколотому количеству инсулина, то страдают от гипогликемий, то от высокого сахара через 2 часа после еды. «Благо» многие об этом так и не узнают, т. к. снова сахар через 2 часа после еды не измеряют (простите за кощунство).
И в-третьих, считаю причиной плохого контроля сахара через 2 часа после еды существование практики перевода пациентов, нуждающихся в интенсивной инсулинотерапии, на схему с применением двух инъекций комбинированного инсулина. Комбинированные инсулины (в нашей стране это Микстард, Новомикс, Фармасулин 30/70, Хумодар К25) содержат уже готовую смесь продлённого инсулина НРХ и короткого инсулина. Что же происходит при назначении комбинированных инсулинов? Вечерняя (перед ужином) инъекция смеси короткого и продлённого инсулинов удовлетворительно снижает сахар крови через 2 часа после ужина и снижает сахар крови вследствие ночной продукции глюкозы печенью. Утренняя (перед завтраком) инъекция смеси инсулинов удовлетворительно снижает сахар через 2 часа после завтрака, а повышение сахара через 2 часа после обеда «по идее» должно «перекрываться» наступающим к этому времени пиком действия продлённого инсулина. Налицо явные преимущества. Пациент вводит инсулин не четыре, а два раза в день. Пациент избавлен от постоянных подсчётов дозы короткого инсулина «под еду» в зависимости от съеденного. При этом врач избавлен от длительных объяснений больному, что же такое эти самые хлебные единицы, для чего они нужны и как с ними, извините, жить дальше. Идиллия, не правда ли?
Но давайте посмотрим, что же происходит на самом деле. В первую очередь о сахаре через 2 часа после еды, Вы ведь помните, что выше мы говорили о том, что именно он «повинен» в преждевременной смертности от инсультов и инфарктов. В норме поджелудочная железа сама решает за нас сколько необходимо выделить инсулина для того, чтобы через 2 часа после еды сахар вернулся к норме. Коль скоро при сахарном диабете ответственность за «нормальный сахар» целиком и полностью положена на нас, это значит, что рассчитывать необходимую для нормализации сахара крови после еды дозу инсулина придётся нам самим и всякий раз, когда мы едим углеводы. Естественно наше застолье никогда не бывает одинаковым. Сегодня на завтрак мы едим одно, завтра другое. То же самое и с обедом и с ужином в течение всей нашей жизни. Мы свободны в еде – это часть нашей с вами Свободы. Даже ограничивая рацион от так называемых легко усвояемых углеводов, всёравно набор и количество даже «разрешённых» продуктов в различные приёмы пищи всегда отличается. Соответственно, если количество углеводов, съеденное за приём пищи отличается, может ли быть всегда одинаковой доза инсулина. Естественно – нет. Её постоянно нужно менять. А при применении комбинированного инсулина, даже, если Вы «разбираетесь» в хлебных единицах, вы дозировку короткого инсулина изменить не сможете, т. к. «рискуете» занизить или завысить дозу смешанного предварительно с ним продлённого инсулина. Поэтому-то варьировать дозой комбинированного инсулина как под завтрак, так под обед и под ужин практически не возможно.
И ещё немного о свободе и комбинированных инсулинах. Если Вы находитесь на схеме инсулинотерапии с применением комбинированного инсулина и всё-таки хотите иметь «хорошие сахара» (ещё раз прошу простить сарказм), то учтите, что для этого Вам нужно вести образ жизни строго говоря «по расписанию». Вам нужно перед завтраком за 30 мин сделать первую инъекцию, затем через 2 часа перекусить, т. к. к этому времени начнёт действовать продлённый инсулин, а через 4 часа пообедать, т. к. к этому времени наступит пик действия продлённого инсулина. Таким образом получается, что о свободы, о которой Вы мечтали, соглашаясь на инсулинотерапию при помощи двух инъекций комбинированного инсулина Вам не видать как… Для кого же вы скажете тогда нужны инсулины? Отвечу. По видимому всё же нужны. В случаях с пациентами, например, в возрасте, когда расчёты «затруднены», когда идеальная компенсация, граничащая с гипогликемиями просто не нужна или опасна и речь идёт о «доживании». Но много ли таких. Мой небольшой опыт показывает, что слишком многие из наших пациентов способны овладеть расчётами инсулина по хлебным единицам, чтобы всем так сходу предлагать терапию комбинированными инсулинами.
Извините, мы отвлеклись от темы. Какие же преимущества в поддержании нормального сахара через 2 часа после еды даёт нам введение инсулина при помощи инсулиновой помпы? Во-первых, не секрет, что даже, владеющие системой хлебных единиц, не всегда на каждый приём углеводов «подкалывают» инсулин. То есть на завтрак, обед и ужин, конечно же, вводится всё как положено, а вот на яблоко, печенье или небольшой бутерброд, съеденные в промежутках между основными приёмами пищи – сознайтесь сами себе, - не всегда. Причины: не хочется «лишних» уколов (больно ведь все-таки), нет времени (сомнительное оправдание, но всё же бывает и такое), неудобно (в компании, например, или на деловой встрече, конференции), и наконец количество съеденного настолько мало, что и делений на ручке или шприце таких нет (как например ввести 0,5 единицы инсулина?). А ведь все эти «пропуски» так или иначе сказываются на компенсации диабета. Поэтому не приходится удивляться, что даже при якобы «полном прилежании» по отношению к «своим сахарам» в итоге мы получаем не удовлетворительный показатель гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует об отсутствии компенсации. Так вот при помощи помпы все эти вопросы решаются очень просто. Во-первых, катетер постоянно стоит под кожей и пульт в виде брелка у вас всегда под рукой. Не составляет никакого труда дополнительно ввести любое, хоть самое малое, количество инсулина. Всё это вы делаете, не привлекая внимание окружающих и в любой обстановке. Также современные помпы оснащены калькуляторами, которые помогут Вам рассчитать дозировку правильно. Наконец в инсулиновых насосах имеются различные режимы для введения инсулина «под еду» для пищи состоящей из различных углеводсодержащих продуктов и для различных ситуаций застолья. Словом всё то, что позволит Вам добиться максимально хороших результатов. Вот почему я обеими руками за этот метод проведения инсулинотерапии.
Каковы же недостатки? Пожалуй, на сегодняшний день основным можно считать стоимость. Помпа, с которой я бы порекомендовал начинать стоит от $3 000 плюс ежемесячно расходы на расходные материалы составляют около $200, плюс $200 на инсулин (напомним в помпах применяются в основном ультракороткие аналоги: Эпайдра или Новорапид). В принципе инсулин в некоторых областях Украины выдаётся бесплатно, но что касается остальных расходов, всё это целиком и полностью ложится на плечи больных и/или их близких. За рубежом расходы на инсулиновые помпы «с удовольствием» покрывают страховые компании, т. к. для многих пациентов это приводит к значительному улучшению прогноза и количества осложнений, а следовательно и последующих расходов на их лечение. Что же касается проблем эксплуатации: пузырьков в катетере, возможных нагноений в местах стояния катетера, неудобств в связи с постоянным ношением прибора с собой и др., то, на мой взгляд, всё же чаша весов перевешивает в пользу внедрения этого способа инсулинотерапии. И ещё: НОШЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ ПОМПЫ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ СИНОНИМОМ КОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА. При отсутствии постоянного контроля за сахаром крови, при отсутствии пересчётов дозы инсулина «под еду», в конце концов, при отсутствии чёткой мотивации на результат этот прибор, ставший уже некоторым атрибутом привилегированности в определённых кругах, может превратиться в бесполезную электронную игрушку.
Что касается беременности. В этот период Вам и Вашему малышу особенно необходимо иметь идеальную компенсацию диабета. При этом критерии компенсации для пациенток с диабетом на период беременности ещё более строгие, которых не так легко добиться при помощи традиционных способов введения инсулина. Поэтому введение инсулина при помощи помпы поможет Вам добиться лучших результатов. С чего начать? В принципе, если Вы зайдёте, например, на сайт одного из крупнейших производителей инсулиновых помп американской компании Медтроник и поищите закладку, где можно приобрести помпу, Вы увидите фразу: «Ищите своего врача». Это значит, что для того, чтобы пользоваться инсулиновой помпой обязательно нужен врач, который сможет поддержать Вас на первых порах. Сегодня в Украине уже достаточно много врачей имеют понятие об инсулиновых помпах. Постоянно постановкой инсулиновых помп занимаются, например, в Центре эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей Минздрава Украины в Киеве, ул. Харьковское шоссе 121, тел. 8 (044) 560-55-20, 8 (044) 560-68-64.

Итак, Юлия Викторовна, насколько я Вас правильно понял, суть проблемы в том, что Вас смущает несоответствие между уровнем гликозилированного гемоглобина 7% (соответствует норме, т. е. о том, что Ваш диабет за последние 3 месяца был в состоянии компенсации) и высоким уровнем сахара крови 25-30 (что свидетельствует о декомпенсации). Конечно же, ни у меня, ни у подавляющего большинства моих коллег-диабетологов нет никаких оснований не доверять показателю гликогемоглобина как критерию компенсации сахарного диабета, и если этот показатель мы находим на уровне 7%, мы говорим – ура!!! и спешим поздравить нашего пациента с вожделенной компенсацией.
Но для того, чтобы понять и принять этот показатель, как очень необходимый для контроля за компенсацией диабета, я думаю, необходимо уточнить «откуда», грубо говоря, он берётся. Дело в том, что в крови человека глюкоза имеет свойство связываться с различными другими молекулами, а именно белками, жирами (липидами) и нуклеиновыми кислотами (ДНК и РНК), в результате чего образуются стойкие соединения (комплексы). Так, при соединении глюкозы с белком образуется комплекс – БЕЛОК+ГЛЮКОЗА. Одним из таких хорошо известных белков крови является гемоглобин – белок, придающий красный цвет нашей крови. Глюкоза может образовывать комплекс и с гемоглобином – этот комплекс называется гликозилированным гемоглобином. Количество гемоглобина, связанного с глюкозой, небольшое – несколько процентов. Несколько упрощая, можно сказать, что, так как гемоглобин циркулирует в крови в течение 3 месяцев, то и процент гемоглобина, присоединившего глюкозу, зависит от того, какой уровень глюкозы был в крови в течение всех этих 3х месяцев. Т. е., чем выше был уровень глюкозы во все периоды времени за истекшие 3 месяца, тем выше процент гликозилированного гемоглобина, потому что большее количество глюкозы смогло присоединиться к этому белку. Таким образом, гликозилированный гемоглобин – это суммарный или интегральный показатель того, как изменялся уровень глюкозы за последние 3 месяца. Понятно, что сахар крови мог отличаться и быть то меньше, то больше, но в среднем мы получаем определённое число, которое и даёт информацию о компенсации диабета за последние 3 месяца.
В данном случае мне трудно судить о том как во времени соотносятся полученный Вами уровень гликогемоглобина и сахар крови 25-30 ммоль/л. Из выше сказанного понятно, что, если вчера вы сдали анализ на гликогемоглобин и получили номальный показатель, а сегодня у Вас сахар 30, то ситуацию следует расценивать следующим образом: ЗА ИСТЕКШИЕ 3 МЕСЯЦА у Вас с контролем диабета было всё в порядке, а СЕГОДНЯ имеется проблема. Совсем другое дело, когда ситуация выглядит так: уровень гликогемоглобина, сданный сегодня, составляет 7%, а все предыдущие 3 месяца у меня сахара были на уровне 25-30 ммоль/л. Налицо ошибка тестирования: либо лаборатории (попробуйте пересдать анализ в другой), либо глюкометра (сравните 2-3 раза показатели Вашего глюкометра с показателями, полученными из той же капли крови во время сдачи анализа на сахар в лаборатории (не на другом глюкометре!)).
Хотя, конечно, чаще эндокринологам приходится сталкиваться с пациентами, которые «клянутся» в том, что «все 3 месяца они имели отличные сахара» и недоумевают, почему это гликозилированный гемоглобин у них 12% (что соответствует среднему сахару за последние 3 месяца на уровне 19,5 ммоль/л) и осложнения диабета растут как снежный ком. Именно гликозилированный гемоглобин в таких случаях помогает «вывести на чистую воду». Я думаю в этой связи становится понятно почему так важно КАЖДЫЕ 3 МЕСЯЦА СДАВАТЬ КРОВЬ НА ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН. Потому что хотя «анализ – не лечит», но он помогает поскорее выявить состояние декомпенсации и соответственно принять меры к устранению причин такого положения: добавить ещё одну сахароснижающую таблетку или изменить дозу уже принимаемой, или подкорректировать дозировки инсулина. Поэтому первый вопрос, который я задаю своим пациентам, когда они приходят на повторную консультацию, – это: «Какой у Вас был показатель гликозилированного гемоглобина за истекшие 3 месяца?» И только после получения ответа на этот вопрос у нас появляется предмет для разбора. Всё очень просто: если Вы не достигли цели (гликогемоглобин 6,5% и ниже), значит у Вас что-то не в порядке, значит, давайте вместе подумаем, что Вы делаете не так или чего Вы не делаете, чтобы достичь компенсации. Согласитесь, Юлия Викторовна, что измерять гликогемоглобин 2 раза в год – это, мягко говоря недостаточно? Вы рискуете упустить драгоценное время.
По поводу бетаметозона. Это гормональный препарат с мощным противовоспалительным действием, одним из побочных эффектов которого является повышение сахара крови, что может быть одной из причин декомпенсации диабета. Если в его назначении действительно имеется необходимость, помочь в решении проблемы может временное увеличение доз инсулина или количества/дозы сахароснижающих таблеток. Связь инъекций бетаметазона с гипогликемиями, думаю, вряд ли возможна. Скорее всего, имели место какие-то ошибки в инсулинотерапии.
Что касается суточного мониторинга глюкозы. Прошу не считать меня ретроградом или противником прогресса, в данном случае я высказываю только свою субъективную прагматическую точку зрения по этому вопросу. Что такое CGMS? CGMS (аббревиатура от англ. Continuous glucose monitoring system – система для длительного мониторинга глюкозы) - это прибор, который состоит из подкожного датчика (сенсора), способного определять уровень глюкозы в жидкости, заполняющей межклеточное пространство и прибора, соединяемого с сенсором при помощи кабеля. Измерение уровня сахара происходит каждые 5 минут, в результате чего в последующем на мониторе компьютера мы можем видеть. как изменялся уровень сахара в течение всех суток. Сенсор может стоять под кожей и определять уровень сахара в течение 2-3 суток. Некоторым пациентам удаётся «донашивать» его до 5 дней. Дальше нужно менять сенсор. Стоимость этого исследования составляет несколько сотен гривен.
Каким пациентам нужен этот прибор? Конечно же, не тем, у кого всё хорошо, т. е. сахара при самостоятельном определении их на глюкометре не выше 7 ммоль/л натощак и 9 ммоль/л через 2 часа после еды, не тем у кого отсутствуют гипогликемии и уровень гликогемоглобина 6,5-7% и ниже. Что же касается пациентов с декомпенсированным диабетом, т. е. высокими показателями гликемии, пациентов с частыми гипогликемиями, CGMS конечно может способствовать прояснению причин возникновения такого состояния. Но, на мой взгляд, в большинстве случаев для выяснения этих самых причин как высокого сахара, так и эпизодов гипогликемии вполне достаточно обычного измерения уровня сахара при помощи глюкометра. Вы спросите, а как же ночные гипогликемии? Не вижу никаких проблем в том, чтобы определить уровень сахара в ночное время в 1.00, в 3.00 и 5.00 (исследовать, так называемый ночной гликемический профиль). Без сомнения, занимательно наблюдать изменения графика уровня глюкозы на экране монитора, но стоимость исследования несоразмерно высока по сравнению с определением уровня сахара при помощи глюкометра. К тому же, что может решить для компенсации пациента 3 дня мониторинга, если для того, чтобы судить об этой самой компенсации нам необходимо удерживать уровень сахара в норме в течение 3 месяцев? Что же, в таком случае, каждые 3 дня в течение 3 месяцев выкладывать круглую сумму за сенсор, чтобы достичь целевого показателя гликогемоглобина? Я думаю, что пока этот метод диагностики не может быть первичным для декомпенсированных пациентов и начинать всё же стоит в первую очередь с «пищевого» дневника, ревизии знаний о хлебных единицах, пересчёте индивидуальной чувствительности к инсулину, в том числе в различные периоды суток, исключении «ночных» гипогликемий или гипогликемий на фоне физической нагрузки, синрома «утренней зари» и т. д.. Всё это вполне реально выяснить при помощи глюкометра.
В самых свежих (2008 г.) Рекомендациях по диагностике и лечению пациентов с сахарным диабетом одного из наиболее авторитетнейщих мировых сообществ в диабетологии, Американской диабетологической ассоциации, о показаниях к CGMS сказано только одно: нечувствительность пациента к гипогликемии. И только. Во всех иных ситуациях следует руководствоваться показаниями всё того же глюкометра. В норме снижение сахара ниже нормальных значений ощущается в виде характерной симптоматики: потливость, сердцебиение, дрожь во всём теле. В таких ситуациях пациент может вовремя принять что-то сладкое, тем самым, предотвращая прогрессирование этого состояния. CGMS, по мнению экспертов, рекомендуется только в тех случаях, когда у больного сахарным диабетом вследствие развившейся нейропатии ощущение гипогликемии уменьшается или отсутствует. Ситуация, как Вы понимаете, опасная, т. к., если вовремя не будут приняты меры, гипогликемия может зайти далеко, вплоть до гипогликемической комы. Кроме того, возникновение гипогликемии приводит к последующему повышению сахара, т. к. в результате выброса адреналина в ответ на снижение сахара крови происходит «вымывание» глюкозы из депо (печень, мышцы). Часто также такие «скрытые» гипогликемии могут приводить к декомпенсации диабета. Уверен, также в потенциальной «плодовитости» метода суточного мониторинга глюкозы для научных исследований. Что же касается других методов контроля компенсации сахарного диабета (например, определение фруктозамина крови или спетрофотометрия кожной аутофлюоресценценции), то на сегодняшний день они не считаются рекомендованными для широкого применения, а применяются только в научных целях.

Поражение какого-либо одного нерва, как осложнение диабета, так называемая мононейропатия, вполне возможно. Однако чаще мы имеем дело с поражением нескольких нервных стволов, что указывает на наличие у пациента диабетической полинейропатии. В данном случае диагноз устанавливается методом исключения других заболеваний периферической нервной системы. То есть для того чтобы с определённой долей уверенности утверждать, что у Вашей мамы имеется поражение седалищного нерва вследствие развития осложнения сахарного диабета нужно иметь веские основания. В вашем вопросе Вы говорите о том, что Вашей маме проводились курсы лечение, но не указываете на основании чего был поставлен диагноз: производилось ли рентгенологическое исследование позвоночника или магнитно-резонансная томография (МРТ) и, если эти исследования проводились, какой же субстрат болезни. Хотелось бы обратить Ваше внимание на то, что причиной болей в спине может быть не только грыжа диска, но и опухоли, и туберкулёз, и сосудистые заболевания, и нередкие в климактерии компрессионные переломы тел позвонков и т. д. Боль в спине может причинять значительные страдания, поэтому, пожалуйста, проведите, прежде всего, обследование позвоночника. Рекомендуем посмотреть ролик Диабетическая нейропатия (повреждение нервов) нашей Видеоэнциклопедии.

Вообще, я не являюсь менеджером здравоохранения. Как Вы понимаете, в задачу врача эндокринологической клиники не входит контроль над поставками медикаментов в регионы. Но меня как практикующего врача не могут не волновать вопросы обеспечения моих больных медикаментами, ведь возможности больного – это наши возможности ему помочь. Думаю, что на этот вопрос Вам дадут более исчерпывающий ответ в управлении охраны здоровья Вашей областной администрации, т. к., насколько мне известно, именно эти учреждения сейчас осваивают распределённые Минздравом средства на покупку инсулина.

Сахарный диабет является одним из показаний для проведения процедуры ЭКО, особенно если наряду с этим эндокринным расстройством присутствует еще и трубный фактор (нарушение проходимости труб). Стоит заметить, что в любом случае, перед процедурой ЭКО необходимо будет предварительно корректировать Ваш эндокринный статус и отслеживать его на протоколах. Если сахарный диабет у Вас находится в стадии декомпенсации или имеются осложнения, то для проведения процедуры эко необходимо будет получить разрешение и заключение эндокринолога, терапевта и др. Так что обращайтесь в любую из клиник репродуктивного здоровья. Удачи Вам!

С этим вопросом Вам лучше обратиться к гинекологу.

Основная идея диеты при диабете 1 типа заключается в чётком соотношении между количеством съеденных углеводов, т. к. только они повышают сахар крови и дозой инсулина. Для достижения этой цели была придумана система хлебных единиц. Суть её заключается в том, что количество углеводов равное 10-12 г было принято за 1 единицу, условно названную хлебной. Зная количество съеденного, "на глаз" можно определить сколько в пище было углеводов и в последующем рассчитать дозу инсулина, необходимого для усвоения пищи. Количество различных продуктов соответствующего одной хлебной единице можно найти в различных книгах по диабету. Кстати, на "белковые" (мясо, рыбу) и "жировые" (масло, жир, сало) продукты инсулин колоть не нужно, т. к.они практически не повышают сахар. Также нужно иметь в виду, что есть продукты, содержащие скрытые углеводы, например, сосиски и колбасы (содержат крахмал и сою), а также котлеты (содержат хлеб). Конечно перечислить все тонкости в формате вопрос-ответ практически не представляется взможным, но поверьте, что на сегодняшний день есть многое для того, чтобы управлять диабетом.

Извините, но опыта ведения таких пациентов у меня нет. Противопоказания и показания к этой процедуре у Вас оценивает нарколог.

Соль вопроса: что же в действительности есть у Вашей мамы - нейропатия, атеросклероз или их комбинация? Нейропатию можно диагностировать уже на приёме эндокринолога при помощи камертона, монофиламента, типтерма, для диагностики же атеросклероза потребуется ультразвуковая доплерография. От правильности постановки диагноза зависит успех лечения. По поводу препаратов простагландинов моё мнение следующее: они действительно эффективны у очень небольшого числа пациентов, для отбора которых требуется специфическое обследование и отсутствие противопоказаний.

Насколько вероятно передача заболевания по наследсту в вашей ситуации – вопрос к генетикам. Предрасположенность у детей к сахарному диабету может быть.

Классические симптомы сахарного диабета: сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание. Однако, нередко в дебюте заболевания возможны также похудение, запах ацетона изо рта, плохое заживание ран, вялое течение гнойных процессов (фурункулов, карбункулов и т. д.), рецидивирующая молочница и. д. Масок начинающегося диабета в действительности достаточно много. Поэтому, при любом подозрении, пожалуйста не отказывайте себе в проверке крови на сахар, а также не игнорируйте профосмотров - это поможет своевременно поставить диагноз до появления тяжёлых осложнений.