Слава Україні!

Клиническое питание в педиатрии

Клиническое питание в педиатрии

Питание играет ключевую роль в процессах роста и развития детей. Организм ребенка нуждается в достаточном количестве белка, аминокислоты которого идут на синтез белков острой фазы воспаления, цитокинов, иммунных факторов и т. д.; адекватном потреблении жиров и углеводов как источника энергии; микроэлементов и витаминов, определяющих адекватность антиоксидантной защиты организма.

Н.В. Хайтович, д.м.н., кафедра педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев

Белково-энергетический гомеостаз в условиях надлежащего кислородного режима составляет основу жизнедеятельности организма и является фактором преодоления многих патологических состояний. Поэтому для больного ребенка питание – важный элемент, во многом определяющий активность воспалительного ответа, адекватность иммунного статуса, длительность и тяжесть заболевания. Уменьшение потребления пищи во время любого острого заболевания (инфекция, травма, оперативное вмешательство) усиливает катаболические процессы, характерные для острой фазы. Отсутствие полноценной коррекции питания пациента приводит к нарушению белкового (увеличение элиминации азота с мочой в 2-3 раза, мышечных белков), углеводного (возрастание окисления глюкозы в тканях и основного обмена на 10-100%) и жирового обмена (увеличение окисления жиров, повышение уровня свободных жирных кислот, умеренная кетонемия, дефицит эссенциальных жирных кислот) [1]. Снижение нутритивного статуса ребенка делает его особенно чувствительным к развитию инфекционных осложнений, увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения.

Проблема калорийно-белковой недостаточности особенно актуальна в педиатрии в последнее время. Это объясняется ухудшением экологических условий проживания в больших городах, распространенностью хронических заболеваний, в т. ч. органов пищеварения, несбалансированностью питания.
Недостаточность питания – частый признак у детей, которые находятся на стационарном лечении. Уже через 24 часа без питательной поддержки в организме фактически полностью исчерпываются запасы углеводов, тогда он получает энергию из жиров и белков. Происходят не только количественные, но и качественные изменения метаболизма. У больных с исходным нарушением питания жизненные резервы особенно снижены. Результатом формирования синдрома гиперметаболизма является развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии тяжелой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций преобразования основных питательных веществ. Для корректной оценки происходящих при гиперметаболическом катаболическом синдроме разнообразных расстройств обмена веществ используют термин «метаболическая дисфункция».
У 2/3 детей, находящихся на стационарном лечении, необходимое поступление энергии в организм составляет менее 75%. 48% детей с низкой массой тела, госпитализированных в стационар, были направлены педиатром, 31% – психиатром, 21% – хирургом [2].
Хроническая гипоксия, которая сопровождает практически все заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, является причиной гиперметаболизма. Так, при сердечной недостаточности гиперметаболизм отмечается вследствие гуморальных нарушений, которые обусловливают повышение окисления липидов [3].
Нарушение питания вследствие негативного энергетически-белкового баланса – одна из существенных проблем у детей с муковисцидозом [4-6]. Кроме этого, у больных муковисцидозом отмечается значительный дефицит жирорастворимых витаминов (особенно А, Е), эссенциальных жирных кислот, изредка – минералов, а также остеопения [7].
Существенно нарушен нутритивный статус у ВИЧ-инфицированных детей [8], детей со злокачественными новообразованиями [9, 10], хронической почечной недостаточностью [11].
Доказано, что у больных с длительными хроническими заболеваниями, в т. ч. нервной анорексией, уменьшается дыхательный коэффициент и синтез протеинов, недостаточность питания ассоциируется с повышением расходования энергии в покое [12].
У детей с врожденными пороками сердца возникает потребность во введении пластического материала – белка, аминокислот для коррекции деструкции поперечно-полосатых мышц. Считается, что жалобы пациентов с хронической сердечной недостаточностью на неполноценный вдох, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, характерные для прогрессирования болезни, во многом обусловлены изменениями, развивающимися в поперечно-полосатых мышцах. Функциональная неполноценность этих мышц (стойкое утомление, снижение силы) обусловлена в первую очередь морфологической перестройкой и значимым уменьшением их массы. Тяжесть состояния пациента в период прогрессирования хронической сердечной недостаточности обусловлена не только изменениями гемодинамики (уменьшение фракции выброса, повышение общего периферического сопротивления), но и уменьшением массы тела в целом.
Питание больных детей, организованное с учетом имеющейся патологии, сопутствующих заболеваний и отклонений в развитии, а также состояния здоровья ребенка, должно быть направлено в первую очередь на нормализацию обменных процессов, нарушенных в результате болезни, урегулирование функционального состояния отдельных органов и систем, повышение иммунологической реактивности организма.

Нутритивная поддержка (НП) относится к категории высокоэффективных методов интенсивной терапии и направлена на предотвращение у больных, находящихся в тяжелом (или крайне тяжелом) состоянии, потери массы тела и снижения синтеза белка, развития иммунодефицита, электролитного и микроэлементного дисбаланса, дефицита витаминов и других нутриентов. В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы различные виды искусственного питания: полное или частичное парентеральное; энтеральное (зондовое); смешанное питание.

Энтеральное – наиболее физиологичная форма клинического питания, имеет много преимуществ у больных, которые находятся в тяжелом состоянии. Как известно, энтеральное питание способно обеспечивать всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроорганизмы кишечника от системной циркуляции. Такие «непитательные» эффекты могут быть настолько же важны, как и трофическая функция энтерального питания [13]. Адекватное применение энтерального питания как формы НП снижает выраженность стрессовой реакции, достоверно увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток, способствует предотвращению атрофии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, снижает частоту желудочно-кишечных кровотечений, риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности [14].
Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются: механическая острая кишечная непроходимость; ишемия кишечника; несостоятельность межкишечного анастомоза; непереносимость компонентов энтеральной смеси; сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200 мл/сут.
Используют три точки приложения энтеральной поддержки: желудок, двенадцатиперстная и тощая кишки. Выбор точки приложения определяется возможностью осуществить доступ, риском аспирации желудочного содержимого и предполагаемой продолжительностью энтерального питания.
Наиболее простая и физиологическая точка приложения энтерального питания – желудок. При этом реже отмечаются неаспирационные осложнения (диарея, запор). При парезе желудка, нарушении сознания, риске аспирации желудочного содержимого и питательной смеси можно использовать дистальную часть двенадцатиперстной кишки или тощую кишку.
Выделяют два основных варианта энтерального питания: зондовое (tube feeding) – введение энтеральных смесей в зонд или стому и sip feeding – пероральный прием питательной смеси через трубочку маленькими глотками.
В случае невозможности самостоятельного питания через рот используют вариант зондового энтерального питания. Пути осуществления доступа для организации энтерального питания подразделяются на чрескожные эндоскопические, хирургические и назоэнтеральные (гастральные). Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью НП.
По продолжительности НП подразделяют на краткосрочную (до 3 недель), средней продолжительности (от 3 недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энтерального питания на протяжении менее 3 недель используют назогастральный или назоеюнальный доступ. При необходимости длительной или средней продолжительности НП принято применять чрескожную эндоскопическую гастро-, дуодено-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию.
Преимущества энтеральной терапии в сравнении с парентеральной: лучшее поддержание структурной и функциональной интеграции желудочно-кишечного тракта, снижение риска бактериальной транслокации, легкость и безопасность назначения, большая физиологичность и эффективность использования нутритивных субстратов, уменьшение гепатобилиарных осложнений, улучшение исхода и снижение стоимости лечения [10].
Нужно отметить, что при энтеральной НП у каждого третьего пациента возникают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (абдоминальные спазмы, диарея, тошнота и рвота, вздутие живота, эзофагеальный рефлюкс, желудочно-кишечные кровотечения). У 10-15% больных на фоне энтеральной терапии отмечают метаболические нарушения (метаболизма кальция, магния, фосфора, баланса жидкости, гиперосмолярные состояния, гипер- или гипогликемия), а у 2-10% – механические повреждения (при введении зонда), у 6-8% – инфекционные поражения. Детям энтеральное питание назначают только при невозможности принимать пищу обычным путем [15], и поэтому энтеральное питание пока мало используется в педиатрии.
В Великобритании в середине 90-х годов прошлого столетия среди 28 644 пациентов, которые получили рекомендации по поводу НП, 27 413 (96%) назначали нутритивные препараты для перорального использования. При этом 51% больных, которым осуществляли пероральную НП, были младше 18 лет. Среди пациентов, которым назначали энтеральное питание, дети составляли только 6%. В 24% случаев НП назначают детям с недостаточностью лактозы, в 17% – при недостаточности питания [16]. В неонатальный период обычно используется назоэнтеральный зонд.
Основная нутритивная цель при тяжелых заболеваниях – переход от парентерального к энтеральному питанию и кормлению через рот [15, 17].
Концепция перорального использования энтеральных смесей заключается в использовании гиперкалорической гипернитрогенной безлактозной адаптированной энтеральной смеси в тех ситуациях, когда зонд пациенту не нужен и сохранена (или восстановлена) возможность самостоятельного питания через рот, но имеется высокая потребность в белковых и энергетических субстратах вследствие особенностей патологического процесса либо хирургической травмы. Наиболее актуальна данная методика у больных, перенесших вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта, но не нуждающихся в зондовом питании. При этом начинать прием специализированных безлактозных продуктов через рот можно со вторых суток после операции. Кроме того, пероральное использование энтеральных смесей показано при нервной анорексии.
Проведено много исследований по изучению эффективности разных видов НП. В рандомизированных исследованиях выявлено, что у некоторых групп пациентов энтеральное питание было более эффективным, чем парентеральное и пероральное, как относительно уменьшения длительности пребывания пациента в стационаре, так и по конечным результатам лечения, снижению стоимости терапии [18].
При хронической почечной недостаточности пероральная НП – идеальный вариант, но больной часто нуждается в комплексном применении пероральной поддержки и парентерального питания во время гемодиализа или в качестве альтернативы – энтеральном питании в домашних условиях [11]. Энтеральное питание через гастростому эффективно и улучшает поступление энергии в организм ребенка, а вследствие этого – и нутритивный статус. Гастростома – безопасный и удобный метод, который следует использовать при нарушении питания у новорожденных с пневмопатиями [19]. Считается, что энтеральное питание не ухудшает психосоциального состояния пациентов с нервной анорексией и может восприниматься более положительно, чем оральное кормление [20].
При обострении болезни Крона у детей с нормальным нутритивным статусом НП ограничивается пероральным кормлением, при недостаточности питания энтеральная НП является эксклюзивной альтернативой стероидной терапии. При этом эффективность полимерных растворов идентична таковой полуэлементных и элементных [21].
Считается, что пероральная нутритивная гиперкалорическая терапия способствует улучшению показателей нутритивного статуса, снижению частоты послеоперационных осложнений, госпитальных инфекций, сокращению длительности пребывания в стационаре, уменьшению затрат на лечение больного в стационаре, повышению уровня качества жизни пациента.
Современная энтеральная смесь должна быть достаточной калорической плотности (не менее 1 ккал/мл), без- или низколактозной, иметь осмолярность не более 340 мосмоль/л, низкую вязкость, не вызывать опасной стимуляции кишечной моторики. В случае содержания соевых белков должно быть указание наличия генетической модификации.
В настоящее время в питании больных детей стали широко использовать специальные полимерные смеси. Достоинствами этих смесей являются сбалансированный состав в соответствии с потребностями детей; наличие всех жизненно важных витаминов и микроэлементов, обеспечивающих оптимальный антиоксидантный статус и активную работу иммунной системы; содержание высококачественных белков с оптимальным составом аминокислот, в частности сывороточных белков, аминокислотный состав которых способствует синтезу глютатиона – важнейшего антиоксиданта организма; наличие полиненасыщенных жирных кислот в оптимальном соотношении, что снижает активность воспалительных процессов; отсутствие глютена, лактозы, что позволяет использовать эти продукты в питании детей с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта.
Первым шагом пероральной энтеральной НП является методика обогащения натуральных продуктов с помощью типовых модулей (белкового, углеводного, жирового и т. п.). Наиболее часто применяют белковый и энергетический (углеводный) модули. При этом в обычные натуральные продукты – кашу, суп, йогурт, молоко, сок, напитки, картофельное пюре, десерты – добавляют несколько мерных ложек питательной смеси.
В настоящее время в Украине для профилактики и лечения недостаточности питания детей от 1 года до 10 лет, а также при подготовке к операциям, при уменьшении массы тела и отсутствии аппетита на фоне различных заболеваний назначают смесь Clinutren Junior (Nestle, Швейцария). Содержание белка в смеси калорийности 1 ккал/мл – 30 г/л, соотношение белков, жиров и углеводов составляет 12:35:53%. Качественный состав белкового компонента – смесь казеинатов и сывороточных белков (50/50%) – обеспечивает большую доступность и усвояемость белка. Известно, что сывороточные белки у детей ускоряют опорожнение желудка, снижают частоту срыгивания и помогают организму ребенка быстрее получить питательные вещества. Они особо необходимы детям с нарушениями пищеварения и пороками развития желудочно-кишечного тракта. Кроме того, сывороточные белки являются оптимальным источником цистина, обязательного для синтеза глютатиона, основного компонента антиоксидантной защиты организма. В смеси содержатся L-карнитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и таурин – эссенциальная аминокислота для больных, получающих интенсивную терапию. Clinutren Junior отличается легкой растворимостью. Рекомендованное суточное количество витаминов и микроэлементов для детей 1-3 лет содержится в 1000 мл (1 ккал/мл) готовой смеси, для детей 4-10 лет – в 1500 мл (1 ккал/мл).
Полимерная смесь Clinutren Optimum (Nestle) содержит незаменимые питательные вещества (гидролизированные олигопептиды, среднецепочечные триглицериды, жирные кислоты, мальтодекстрин, сбалансированный витаминно-минеральный комплекс) и может использоваться у детей старше 10 лет.
Пероральная НП – терапия первой линии у детей со злокачественными новообразованиями [10]. Установлена эффективность Clinutren Optimum в сочетании с хронометрированной региональной химиотерапией при злокачественных опухолях [22].
За счет раннего перехода на энтеральное питание значительно снижается стоимость нутритивных программ, а также риск осложнений, связанных с парентеральным (внутривенным) питанием. Доказана важность включения НП при бронхиолитах [23], болезни Крона у детей [21].
Перспективным является изучение влияния фармакологической нутриции (глутамина, короткоцепочечных жирных кислот, антиоксидантов) и иммунонутриции (w3 жирных кислот) при хроническом колите (болезни Крона и неспецифическом язвенном колите) [24].
НП – необходимый компонент лечения детей с муковисцидозом, она осуществляется перорально, энтерально и (изредка) парентерально. Используют гиперкалорийную и гиперпротеиновую диету с высоким содержанием жира и нормальным количеством углеводов [5]. Прицельно по индивидуальным показаниям дополнительно назначают жирорастворимые витамины, при панкреатической недостаточности – панкреатические ферменты [7]. Почти все пациенты, которые находятся на энтеральном питании более 3 месяцев, имеют латентный дефицит меди [25], поэтому особое значение имеет дополнительное назначение микроэлементов. Существуют специальные педиатрические энтеральные формы для пациентов с уменьшенной длиной кишечника, поврежденной абсорбирующей интестинальной способностью или нарушением функции поджелудочной железы. Доказано, что НП больных муковисцидозом повышает выживаемость и качество жизни этих пациентов [5].
Раннее кормление при диарее уменьшает ее длительность, тяжесть, степень нарушения питания [26].
У ВИЧ-инфицированных детей нутритивная терапия восстанавливает интестинальную абсорбцию и увеличивает количество CD4-клеток [27].
Особо следует отметить значимость НП при лечении и реабилитации подростков с нервной анорексией. При лечении больных с нервной анорексией, как и других пациентов с кахексией, при возобновлении кормления, приема пищи после голодания отмечается осложнение в виде гипофосфатемии, что приводит к снижению уровня АТФ [28, 29].
Тайванские исследователи описали случай нервной анорексии у 14-летней пациентки, у которой за 18 месяцев масса тела уменьшилась с 45 до 25,5 кг. Использовали энтеральное и парентеральное введение богатых углеводами продуктов (40 ккал/кг). На 4-й день возобновления кормления концентрация фосфора в сыворотке крови снизилась с 1,39 до 0,189 ммоль/л. Кроме того, девочка стала сонлива, развилась мышечная слабость, нарушилась сократимость миокарда, отмечали тромбоцитопению и гастроинтестинальное кровотечение. После внутривенного введения фосфора и уменьшения приема жидкости выраженность симптомов синдрома возобновления кормления после голодания понемногу уменьшалась на протяжении 2 недель [30].
Итальянские ученые описали эффективность нутритивной терапии у подростков с нервной анорексией. Наблюдали 15 пациентов с нервной анорексией (14 девушек и 1 юноша) в возрасте 19,6±4,7 года с индексом массы тела 14,0±1,9 кг/м2. Энтеральное питание (через назогастральный зонд) было назначено 4 больным, пероральное клиническое питание совместно с диетой – 4 пациентам, 7 подростков получали диетическое питание. Всем больным, кроме того, назначали дополнительно витаминную и минеральную поддержку. Необходимости в парентеральном питании не было ни у одного из пациентов. Также не было необходимости в принудительном кормлении.
За время пребывания в клинике у больных увеличилась масса тела, нормализовались биохимические показатели. Затем все дети были выписаны с включением в протокол психолого-психиатрической коррекции, в т. ч. и групповой терапии. Только в одном случае через несколько месяцев потребовалось повторное стационарное лечение [31].
Описано также 2 случая тяжелой печеночной недостаточности при нервной анорексии у девушек 18 и 30 лет. У больных отмечали тяжелое поражение печени, белково-калорийную недостаточность, гипотензию, брадикардию, сухость кожи, акроцианоз, снижение температуры тела. Были исключены другие причины печеночной недостаточности, такие как вирусы, прием гепатотоксических препаратов, алкоголя, кокаина. Терапевтическое вмешательство включало переливание плазмы крови, пероральную и парентеральную питательную реабилитацию, введение калия парентерально и фосфора для предупреждения синдрома возобновления кормления после голодания. Улучшение клинической симптоматики и быстрое восстановление печеночных энзимов на фоне лечения позволило авторам сделать вывод, что тяжелая печеночная недостаточность при нервной анорексии может быть вторичной по отношению острой гипоперфузии [32].
Выявлено, что больные с нервной анорексией, которым добровольно осуществляли энтеральное питание с помощью назогастрального зонда, быстрее набирают вес, чем пациенты, которые использовали клиническое питание только перорально (в среднем 1 против 0,77 кг/нед) [33, 34].
Ученые из Великобритании доложили о четырех случаях успешного применения энтерального питания (гастростома или еюностома) при лечении подростков с тяжелой формой нервной анорексии [35].
При лечении подростков с нервной анорексией в течение 2 недель мы использовали смесь Clinutren Optimum для пероральной НП. На фоне терапии отмечено быстрое улучшение нутритивного статуса (повышение индекса массы тела, окружности плеча и толщины кожно-жировой складки трицепса).
В настоящее время существует необходимость широкого использования НП при ряде острых и хронических заболеваний у детей, что будет способствовать повышению эффективности терапии и улучшению качества жизни больных. В Украине для этого можно использовать смеси для клинического питания Clinutren Junior (детям от 1 года до 10 лет) и Clinutren Optimum (старше 10 лет).

Литература
1. Braga M., Gianotti L., Gentilini O. et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29, No. 2. – P. 242-248.
2. Hankard R., Bloch J., Martin P. et al. Nutritional status and risk in hospitalized children // Arch. Pediatr. – 2001. – Vol. 8, No 11. – P. 1203-1208.
3. Toth M.J., Matthews D.E. Whole-Body Protein Metabolism in Chronic Heart Failure: Relationship to Anabolic and Catabolic Hormones // J. Parenteral and Enteral Nutr. – 2006. – Vol. 30, No. 3. – P. 194-201.
4. Turck D., Michaud L. Cystic fibrosis: nutritional consequences and management // Baillieres Clin Gastroenterol. – 1998. – Vol. 12, No. 4. – P. 805-822.
5. Molina A.M., Prieto B.G., Sarria O.J., Polanco A.I. Cystic fibrosis: nutritional considerations // An. Esp. Pediatr. – 2001. – Vol. 54, No. 6. – P. 575-581.
6. Van Biervliet S., De Waele K., Van Winckel M., Robberecht E. Percutaneous endoscopic gastrostomy in cystic fibrosis: patient acceptance and effect of overnight tube feeding on nutritional status // Acta Gastroenterol. Belg. – 2004. – Vol. 67, No. 3. – P. 241-244.
7. Dodge J.A., Turck D. Cystic fibrosis: nutritional consequences and management // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 20, No. 3. – P. 531-546.
8. Barker D., Younger N., MooSang M., McKenzie C.A. HIV serostatus and recovery from severe childhood malnutrition. A retrospective matched case-control study // West Indian Med. J. – 2004. – Vol. 53, No 2. – P. 89-94.
9. Bakish J., Hargrave D., Tariq N. et al. Evaluation of dietetic intervention in children with medulloblastoma or supratentorial primitive neuroectodermal tumors // Cancer. – 2003. – Vol. 98, No. 5. – P. 1014-1020.
10. Sala A., Wade L., Barr R.D. Nutritional support for children with cancer // Indian J. Pediatr. – 2003. – Vol. 70, No. 10. – P. 813-816.
11. Ayucar R.G.A, Cordero L.M.L., Martinez-Puga L.E. et al. Nutrition and chronic renal failure // Nutr. Hosp. – 2000. – Vol. 15, S. 1. – P. 101-113.
12. Winter T.A., O’Keefe S.J., Callanan M., Marks T.The effect of severe undernutrition and subsequent refeeding on whole-body metabolism and protein synthesis in human subjects // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. – 2005. – Vol. 29, No 4. – P. 221-228.
13. Marino P.L. The ICU Book 1998. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1998.
14. Swank G.M., Deitch E.A. Role of the gut in multiple organ failure: bacterial translocation and permeability changes // World J. Surg. – 1996. – Vol. 20. – P. 411-417.
15. Axelrod D., Kazmerski K., Iyer K. Pediatric Enteral Nutrition // J. Parenteral and Enteral Nutr. – 2006. – Vol. 30, No. 1. – S. 21-26.
16. Gale C.R., Edington J., Coles S.J., Martyn C.N.Patterns of prescribing of nutritional supplements in the United Kingdom // Clin. Nutr. – 2001. – Vol. 20, No 4. – P. 333-337.
17. Gonzalez H.F., Perez N.B., Malpeli A. et al. Nutrition and Immunological Status in Long-Term Follow Up of Children with Short Bowel Syndrome // J. Parenteral and Enteral Nutr. – 2005. – Vol. 29, No 3. – P. 186-191.
18. Pritchard C., Duffy S., Edington J., Pang F. Enteral Nutrition and Oral Nutrition Supplements: A Review of the Economics Literature // J. of Parenteral and Enteral Nutr. – 2006. – Vol. 30, No 1. – P. 52-59.
19. Guimber D., Michaud L., Storme L. et al. Gastrostomy in infants with neonatal pulmonary disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2003. – Vol. 36, No 4. – P. 459-463.
20. Paccagnella A., Mauri A., Baruffi C. et al. Application Criteria of Enteral Nutrition in Patients With Anorexia Nervosa: Correlation Between Clinical and Psychological Data in a «Lifesaving» Treatment // J. of Parenteral and Enteral Nutr. – 2006. – Vol. 30, No 3. – Р. 231-239.
21. Comite de nutrition de la Societe francaise de pediatrie.Nutritional treatment in childhood Crohn’s disease // Arch. Pediatr. – 2005. – Vol. 12, No 8. – P. 1255-1266.
22. Гладкий О., Валецький В.Л., Гладка Л.Ю. та співавт. Ефективність харчових сумішей при проведенні хронометрованої регіональної хіміотерапії // Онкологія. – 2005. – Т. 7, № 4. – С. 286-289.
23. Jhawar S. Severe bronchiolitis in children // Clin. Rev. Allergy Immunol. – 2003. – Vol. 25, No 3. – P. 249-257.
24. Campos F.G., Waitzberg D.L., Teixeira M.G. et al. Pharmacological nutrition in inflammatory bowel diseases // Nutr. Hosp. – 2003. – Vol. 18, No 2. – P. 57-64.
25. Ito Y., Ando T., Nabeshima T. Latent Copper Deficiency in Patients Receiving Low-Copper Enteral Nutrition for a Prolonged Period // J. of Parenteral and Enteral Nutr. – 2005. – Vol. 29, No 5. – P. 360-366.
26. Gracey M. Nutritional effects and management of diarrhoea in infancy // Acta Paediatr. Suppl. – 1999. – Vol. 88, No 430. – P. 110-126.
27. Guarino A., Spagnuolo M.I., Giacomet V. et al. Effects of nutritional rehabilitation on intestinal function and on CD4 cell number in children with HIV // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2002. – Vol. 34, No 4. – P. 366-371.
28. Georges B., Thissen J.P., Lambert M. Severe hypophosphatemia in a patient with anorexia nervosa during enteral refeeding // Acta Clin. Belg. – 2004. – Vol. 59, No 6. – P. 361-364.
29. Kaiser U., Barth N. Haemolytic anaemia in a patient with anorexia nervosa // Acta Haematol. – 2001. – Vol. 106, No 3. – P. 133-135.
30. Huang Y.L., Fang C.T., Tseng M.C., Lee Y.J., Lee M.B. Life-threatening refeeding syndrome in a severely malnourished anorexia nervosa patient // J. Formos. Med. Assoc. – 2001. – Vol. 100, No 5. – P. 343-346.
31. De Caprio C., Zarrella L., Senatore I. et al. Clinical nutritional outcome in patients recovering in a psychiatric setting from severe protein-energy malnutrition of anorexia nervosa // Ann. Ital. Med. Int. – 2005. – Vol. 20, No 3. – P. 158-166.
32. De Caprio C., Alfano A., Senatore I. et al. Severe acute liver damage in anorexia nervosa: two case reports // Nutrition. – 2006. – Vol. 22, No. 5. – P. 572-575.
33. Silber T.J., Robb A.S., Orrell-Valente J.K. et al. Nocturnal nasogastric refeeding for hospitalized adolescent boys with anorexia nervosa // J. Dev. Behav. Pediatr. – 2004. – Vol. 25, No. 6. – P. 415-418.
34. Zuercher J.N., Cumella E.J., Woods B.K. et al. Efficacy of voluntary nasogastric tube feeding in female inpatients with anorexia nervosa // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. – 2003. – Vol. 27, No. 4. – P. 268-276.
35. Neiderman M., Zarody M., Tattersall M., Lask B. Enteric feeding in severe adolescent anorexia nervosa: a report of four cases // Int. J. Eat. Disord. – 2000. – Vol. 28, No. 4. – P. 470-475.