Слава Україні!

Проблема запоров в терапевтической практике

Проблема запоров в терапевтической практике

Одной из чрезвычайно актуальных проблем в терапевтической практике являются запоры. Этой патологии долгое время не уделялось достаточного внимания, за исключением случаев, когда запор принимал характер доминирующего симптома в соматическом заболевании,

Н. Б. Губергриц, д. м. н., профессор кафедры внутренних болезней №1, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Одной из чрезвычайно актуальных проблем в терапевтической практике являются запоры. Этой патологии долгое время не уделялось достаточного внимания, за исключением случаев, когда запор принимал характер доминирующего симптома в соматическом заболевании, обусловливая значительную долю страданий пациента. Между тем, в настоящее время известно, что запоры являются одной из ведущих жалоб при детальном расспросе лиц, считающихся практически здоровыми, а также лиц пожилого и старческого возраста.

Согласно последним исследованиям, запоры имеют место у 12% взрослого населения Земли, у 50% населения Великобритании, России, у 30% населения Германии, у 20% населения Франции.

Запор может возникать остро или быть хроническим. Основной проблемой в терапии является именно хронический запор, в то время как острый чаще сигнализирует про острую хирургическую патологию.

Хронический запор — это состояние, характеризующееся не менее чем двумя из признаков, имеющихся у пациента в течение не менее 3 месяцев (И. В. Маев, 2001):

  • задержка эвакуации содержимого из кишечника (задержка опорожнения более чем на 48 часов);
  • отделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г/сутки);
  • отделение кала большой плотности, сухости, что травмирует область заднепроходного отверстия и приводит к воспалительным процессам;
  • отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации;
  • наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах, занимающих по времени более 25% продолжительности опорожнения;
  • необходимость в сильных потугах, несмотря на наличие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки.

I. Fusgen et al. (2001) определяет, что запор характеризуется уменьшением количества дефекаций (менее 3 раз в неделю), стула (менее 35 г в день в среднем), массовой части воды в стуле (менее 70%) и увеличением времени пассажа каловых масс по пищеварительному тракту (более 5 дней).

Запор — полиэтиологическое заболевание. Все непосредственные причины и способствующие запорам факторы можно разделить на функциональные и органические (Я. С. Циммерман, 1999; И. В. Маев, 2001).

Функциональный запор включает в себя такую патологию:

  • алиментарный запор;
  • синдром раздраженной кишки (СРК);
  • неврогенный (рефлекторный);
  • психогенный запор;
  • медикаментозный запор;
  • токсический запор;
  • эндокринный запор;
  • метаболический запор;
  • гиподинамический запор;
  • другие (редкие) причины.

Именно функциональный запор должен стать объектом пристального внимания терапевтов различного профиля, поскольку своевременная и адекватная коррекция нарушенных по тем или иным причинам физиологических отправлений способна полностью устранить страдания пациента на раннем этапе.

Также выделяются органический запор (включающий механический запор, проктогенный запор при воспалительных заболеваниях кишечника, запор при врожденных и приобретенных аномалиях толстой кишки) и запоры сочетанного происхождения.

Особый интерес представляют ятрогенные запоры, развитие которых связано с приемом медикаментов. Врачу необходимо знать эти препараты и учитывать их побочный эффект. Среди них наиболее распространенными в терапевтической практике являются (по I. Fusgen, C. Schumann, 2001):

  • антипаркинсонические (антихолинергические, допаминергические);
  • антациды (содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция);
  • антихолинергические средства (спазмолитики);
  • антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин);
  • нестероидные противовоспалительные препараты (противоревматические, например напроксен ибупрофен);
  • аналгетики (кодеин, морфин и его производные);
  • противоязвенные средства (омепразол, сукралфат, комплексные соединения висмута);
  • противоэпилептические препараты (этосуксимид и др.);
  • антигипертензивные (β-блокаторы — например, атенолол; антагонисты кальция — нифедипин; антиадренергические препараты центрального действия — клонидин; антагонисты ангиотензина II — лозартан; ингибиторы АПФ — каптоприл);
  • противотуберкулезные средства (например, изониазид);
  • антибиотики (цефалоспорины и др.);
  • системные противогрибковые (кетоконазол) и другие.

Существует несколько механизмов формирования привычных запоров. Они, как правило, сочетаются и взаимно усугубляют друг друга, замыкая circulus vitiosus. Запор может возникать в результате влияния ситуационных факторов (отправление в непривычной обстановке, в некомфортных или стрессовых условиях; невозможность отправления при первых же позывах, а откладывание его до более благоприятных условий), экзогенных немедикаментозных (стрессы, диета, малоподвижный образ жизни) и медикаментозных факторов (опиаты, аналгетики и другие). Запор часто является симптомом другого заболевания, создающего способствующие факторы (гормональные, неврологические, психосоматические или психогенные), например проявление гипотиреоза, паркинсонизма, депрессии. «Местные причины» — замедленный пассаж через толстую кишку и патология области анального отверстия (например, геморрой, трещины, ректоцеле, внутренний пролапс прямой кишки) — можно рассматривать двояко — и как одну из возможных причин запоров, и как его следствие, то есть как одну из взаимоусугубляющих сторон патологического процесса в толстом кишечнике.

Для диагностики запоров необходимо использовать следующие группы тестов (И. В. Маев, 2001):

  • тесты, направленные на выявление наличия и причин замедленного продвижения каловых масс по кишке (тщательный сбор анамнестических данных, указывающих на наличие различных форм запора, рентгенологический метод с использованием рентгенпозитивных или радиофармакологических маркеров, метод электромиографического мониторирования);
  • тесты, направленные на исключение (выявление) органического заболевания толстой кишки (ирригоскопия, колоноскопия);
  • тесты для выявления нарушений функции аноректальной области (функциональное проктологическое исследование, включающее пальцевое исследование или электронное прощупывание и проктоскопию в покое, а также при механическом раздражении, в том числе давлением, рентгенологическую дефектографию, манометрию, электромиографию).

Особое место среди заболеваний, проявляющихся хроническими запорами, занимает синдром раздраженного кишечника (СРК).

СРК является диагнозом исключения, поэтому следует уделять пристальное внимание его дифференциальной диагностике с органическими заболеваниями. Собственно, это является необходимым этапом в постановке диагноза и выборе схемы адекватного лечения.

При дифференциальном диагнозе СРК следует помнить о наиболее характерных для этого заболевания признаках: страдают СРК преимущественно женщины молодого и среднего возраста, которые, несмотря на длительное течение заболевания, отмечают значительную вариабельность симптомов (например, мигрирование боли и изменения ее интенсивности на протяжении суток), зависимость их от стрессовых факторов в большей степени, чем от характера пищи, а также наличие функциональных нарушений разного рода (головная боль по типу мигрени, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, вазоспастические реакции, учащенное мочеиспускание и др.) (В. В. Черненко, 2002). При СРК симптомы не приводят к нарушению сна, то есть ни боли в животе, ни нарушения стула не возникают во время сна и не нарушают его. Органическая патология не коррелирует с определенным возрастом или полом, характеризуется монотонностью проявлений, малой зависимостью от психогенных влияний, присоединением снижения массы тела и нарушений ночного сна, патологией отправления.

Тревожными симптомами («красными флагами») при проведении дифференциальной диагностики являются лихорадка, примесь крови в кале, кишечные расстройства, прерывающие сон, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменение показателей биохимических и иммунологических проб, симптомы, впервые возникшие в возрасте старше 50 лет (В. В. Черненко, 2002).

Лечение запоров является важной проблемой, так как должно быть комплексным и длительным, что требует от пациента терпения и полного комплайенса, то есть максимальной дисциплинированности больного и взаимопонимания с врачом.

Основными направлениями лечебно-профилактических мероприятий должны быть:

  • общие мероприятия (психотерапия, дополнительные меры — массаж, электростимуляция, выработка рефлекса);
  • увеличение физической активности (изменение образа жизни, физические упражнения);
  • питание (пищевые волокна, жидкость);
  • медикаменты (слабительные, регуляторы перистальтики и сегментации гладких мышц кишки).

Из этих мероприятий наименее дорогостоящими, наиболее эффективными и, вместе с тем, обычно наиболее затруднительными для пациента являются: изменение образа жизни, устранение стрессовых факторов, восстановление утраченного или чрезвычайно угнетенного рефлекса на дефекацию.

Необходимо также рекомендовать больному рациональную диету, сбалансированную по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и свободной жидкости (следует употреблять около 2 л жидкости), обогащенную продуктами и блюдами, которые стимулируют пассаж пищевого химуса, а затем и каловых масс по кишечнику, способствуют его опорожнению. Следует ограничить продукты, усиливающие газообразование в кишечнике. Важным лечебным фактором при хронических запорах следует считать обогащение диеты пищевыми волокнами. В связи с этим в рацион следует включать различные блюда, содержащие пшеничные, ржаные, кукурузные отруби, а также витамины группы В и соли магния.

Мерой отчаяния является применение слабительных средств. Во всех случаях нужно стремиться не прибегать к медикаментозным методам регуляции стула, а в случае их применения избегать возможности привыкания к ним и, как следствие, замыкания порочного круга при запоре.

В настоящее время существует несколько классов препаратов, послабляющих стул. Необходимо различать механизмы их действия и точки приложения, чтобы применять строго по назначению.

Классификация слабительных средств (Я. С. Циммерман, 1999).

  1. Препараты, тормозящие абсорбцию жидкости и стимулирующие секрецию (раздражение стенки кишки).
    1. Антрагликозиды (сенна, крушина, ревень).
    2. Дериваты дифенилметана (фенолфталеин, изафенин, бисакодил).
    3. Касторовое масло.
    4. Сурфактанты (натрий- и кальцийдиоктилсукцинат).
  2. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого.
    1. Солевые слабительные (глауберова соль, карловарская соль и др.).
    2. Макрогели (форлакс).
    3. Растительные (морская капуста, отруби, агар-агар, льняное семя, мукофальк — шелуха семян подорожника).
    4. Сахара и их производные (сорбитол, лактиол).
    5. Лактулоза (дуфалак).
  3. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника (вазелиновое, миндальное масло и др.).
  4. Комбинированные средства.
    1. Гуталакс — динатриевая соль + сорбит.
    2. Регулакс.
    3. Слабительные чаи.
    4. Экстралакт, бифилакт экстра, мультисорб.
  5. Другие средства.
    1. Ректальные (глицериновые свечи, проктоседил, норгалакс и т. д.).
    2. Про-, пребиотики.

По силе действия различают (Я. С. Циммерман, 1999):

  • послабляющие средства, вызывающие нормализацию стула (кафиол, ламинарид, вазелиновое масло, магнезия жженая и др.);
  • слабительные средства, вызывающие кашицеобразный или жидкий стул (корень ревеня, кора крушины, листья сенны, плоды жостера; форлакс, фенолфталеин, изафенин; касторовое масло; чай слабительный);
  • проносные средства, которые за счет бурной перистальтики вызывают обильный жидкий стул (фортранс; солевые слабительные: натрия сульфат, искусственная карловарская соль, соль «Барбара» и др.).

Никогда не следует забывать о множестве возможных побочных эффектов слабительных препаратов и стремиться к нормализации стула любыми дозами медикаментов. Слабительные абсорбирующего, раздражающего, гипертонического типа угнетают всасывание питательных веществ, витаминов, солей, других лекарственных препаратов, вызывают потерю с калом большого количества жидкости и электролитов, что может привести к синдромам мальабсорбции, дегидратации, гипокалиемии, гиповитаминозам, вторичному гиперальдостеронизму. Также отмечались (E. Kuntz, 1982) возможные патологические органические эффекты в результате длительного применения слабительных, например псевдомеланоз дистального отдела толстого кишечника, токсический гепатит, парафиноз.

Часто наблюдаются различные функциональные расстройства как результат слабительной медикаментозной терапии:

  • диспептические расстройства;
  • боли в животе;
  • отрыжка, метеоризм, ощущение переполненности;
  • реакции гиперчувствительности;
  • обструктивный илеус набухающими слабительными;
  • циркуляторные расстройства;
  • нарушение состава кишечной флоры.

Перспективным направлением в медикаментозной терапии запоров является применение препаратов прямого миотропного действия на кишечник, которые мягко регулируют моторику кишечника. Эти препараты особенно показаны при СРК. К ним относят мебеверин (Дуспаталин), пинавериум бромид (Дицетел), отиолония бромид (Спазмомен), миотропные спазмолитики (Но-шпа), а также группу прокинетиков — цизаприд (Перистил, Координакс), метоклопрамид (Церукал), домперидон (Мотилиум). Особый интерес представляет Дуспаталин, преимуществами которого являются (А. В. Амелин, 2001):

  • избирательное действие на кишечник и билиарный тракт (в том числе селективное действие в отношении сфинктера Одди);
  • отсутствие системных эффектов, так как вся вводимая доза полностью метаболизируется при прохождении через стенку кишки и печень до неактивных метаболитов;
  • двойной механизм действия — устраняет спазм (вследствие прямого блокирования натриевых каналов, что, в свою очередь, ограничивает приток кальция в клетку) и не вызывает гипотонию (в результате непрямого ограничения оттока калия из клетки);
  • действие непосредственно на гладкомышечную клетку, что позволяет получить предсказуемый клинический результат;
  • отсутствие влияния на холинергическую систему (не имеет атропиноподобных эффектов);
  • медленное высвобождение из капсул при пассаже по кишке (пролонгированное действие).

Регулятором моторики пищеварительного тракта является тримебутин (Дебридат), который представляет собой антагонист специфических рецепторов из группы энкефалинов периферического действия. Препарат связывается с опиатными рецепторами и, таким образом, воспроизводит действие энкефалинов на моторную функцию пищеварительного тракта. В результате этого тримебутин нормализует моторику кишки как в случае диареи, так и в случае запоров.

К альтернативным или дополнительным методам лечения при запорах относят (I. Fusgen et al., 2001): акупунктуру, шиацу (точечный массаж), рефлексотерапию, ароматерапию, лечебную физкультуру, лечение драгоценными или полудрагоценными камнями (например, яшмой), апитерапию (лечение укусами пчел).

В некоторых случаях, особенно при СРК, приходится прибегать к назначению антидепрессантов.

Таким образом, рост заболеваемости запорами и, в частности, СРК является важной медико-социальной проблемой, приобретающей новое звучание в современных условиях жизнедеятельности. Диагностические мероприятия должны быть своевременными и соответствовать международным критериям. Особое внимание следует уделять лечению и профилактике нарушений функционирования кишечника, разработке немедикаментозных методов восстановления его нормальной деятельности. Перспективными медикаментозными разработками являются селективные кишечные прокинетики, краткий обзор которых приведен в данной статье.

Литература

  1. Амелин А.В. Клиническая фармакология мебеверина (Дюспаталина) и его роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта//Клиническая фармакология и терапия, 2001, №1, с. 1-4.
  2. Маев И.В. Хронический запор//Лечащий врач, 2001, №7, с. 53-59.
  3. Надинская М.Ю. Латентная печеночная энцефалопатия: как помочь пациенту// Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии, 2001, №1, с. 10-16.
  4. Циммерман Я.С. Хронический запор. Диарея.- Пермь: ПГМА, 1999, 120 с.
  5. Черненко В.В. Синдром раздраженного кишечника: современные аспекты диагностики, клиники и лечения //Doctor, 2002, №2, с. 15-19.
  6. Fusgen I., Schumann C. Clinical Aspects and Treatment of Constipation.- Hannover : Curt R. Vincentz Verlag, 2001.- 56 p.
  7. Kuntz E. Obstipation und Obstipationsbehandlung // Fortschritte der Medizin.- Vol. 100, No 26.- S. 1235-1239.