Слава Україні!

Инфекции дыхательных путей и антибактериальная терапия: что нужно помнить каждому врачу?

Инфекции дыхательных путей и антибактериальная терапия: что нужно помнить каждому врачу?

11 декабря 2006 года в г. Донецке состоялась конференция, посвященная вопросам рациональной антибактериальной терапии при наиболее распространенных инфекциях дыхательных путей – хроническом обструктивном заболевании легких (ХОЗЛ) и внебольничной пневмонии (ВП).

Р.С. Козлов, д.м.н., профессор

Мировой эксперт в области противомикробной химиотерапии – директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, руководитель Научно-методического центра по мониторингу антибиотикорезистентности, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), доктор медицинских наук, профессор Роман Сергеевич Козлов – прочел цикл лекций практическим врачам.

Смоленск – один из ведущих в Европе центров антимикробной терапии, данные исследований которого используются в России и соседних странах. Эту заслуженную репутацию город приобрел благодаря работам всемирно известного ученого, первого директора НИИ антимикробной химиотерапии и первого президента МАКМАХ Леонида Соломоновича Страчунского, трагически погибшего в прошлом году.

Профессор Р.С. Козлов посвятил свое выступление памяти этого известного ученого.

Р.С. Козлов

Общие проблемы антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей

Инфекции дыхательных путей – актуальная проблема медицины, прежде всего, из-за высокого уровня заболеваемости и летальности. На сегодня в лечении инфекций дыхательных путей применяются три основные группы антимикробных препаратов с доказанной клинической эффективностью и безопасностью: β-лактамы, макролиды и респираторные фторхинолоны. Ученые прогнозируют, что в ближайшие 10-20 лет ничего принципиально нового в антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей не произойдет, поэтому следует максимально бережно использовать имеющиеся ресурсы в борьбе с возбудителями этих заболеваний. Для этого необходимо помнить, что знание этиологии инфекции и наличие антибиотиков, активных против ее возбудителя, в современных условиях не является достаточным для решения всех клинических задач, направленных на эффективное лечение инфекции, точнее, этого недостаточно для успешной терапии. Помимо активности антибиотика против того или иного возбудителя, необходимо обязательно учитывать уровень его резистентности к данному антибиотику в данном регионе и в данное время.

Приобретенная антибиотикорезистентность возбудителей сегодня – одна из наиболее значимых проблем клинической микробиологии. Она активно обсуждается с 1990-х гг. во всем мире и все больше привлекает внимание, не только во врачебной среде, но и в обществе в целом. Так, в этом году саммит «большой восьмерки», который состоялся в Санкт-Петербурге, в итоговое заявление по здравоохранению включил положение о том, что лидеры ведущих стран мира считают антибиотикорезистентность возбудителей инфекционных заболеваний угрозой национальной безопасности. При палате лордов Великобритании существует постоянно действующий комитет по надзору за национальной безопасностью, который в том числе работает и над проблемами резистентности к антибиотикам; при конгрессе США работает комиссия по проблемам антибиотикорезистентности; в России подобные организации также существуют, хотя и не на столь высоком государственном уровне.

Следует помнить, что антимикробные препараты – уникальный класс лекарственных средств, их активность меняется со временем, и это необходимо учитывать в клинической практике, постоянно (в динамике) определять уровень чувствительности возбудителей к разным антибиотикам. Одним из важнейших аспектов, определяющих эффективность применения этих препаратов, является умение правильно определить чувствительность возбудителей к антибиотикам, в противном случае мы можем потерять целый класс химиопрепаратов, предназначенных для лечения инфекции. В России сегодня эта проблема активно изучается. Недавно мы издали новые методические указания по определению чувствительности к антибиотикам, которые отвечают современным требованиям, прежде всего – потребностям клиники.

Следует отметить, что методические указания заменили руководства 1983 года, использовавшиеся все эти годы, в которые были внесены 23 антимикробных препарата, 16 из них в клинической практике вообще не использовались. Новые методические рекомендации по определению антибиотикочувствительности, конечно, тоже не идеальны, но их разработка и внедрение в практику – большое достижение российского здравоохранения.

Нерациональная антибиотикотерапия способствует росту резистентности к антимикробным химиопрепаратам. Очень большая проблема сегодня – самолечение пациентов. У большинства людей в домашних аптечках хранятся антибиотики и другие препараты, порой находящиеся даже не в фабричной упаковке. Первое место среди «домашних антибиотиков» занимает бисептол, который люди склонны принимать по самым различным поводам без консультации врача. Многие люди хранят препараты годами и принимают, невзирая на истекший срок годности, без соблюдения рациональных дозировок и кратности назначения, что в значительной мере способствует возрастанию антибиотикорезистентности циркулирующих в обществе патогенов.

Значительная негативная роль в такой ситуации принадлежит, как ни странно, фармацевтам. Мы провели исследование, в котором студенты медицинских вузов обращались в аптеки, описывая симптомы того или иного заболевания, и спрашивали совета у провизора. Только 35% провизоров рекомендовали им обратиться к врачу, 27% – предложили конкретные препараты, хотя и отметили, что стоит посоветоваться с врачом, остальные (почти половина!) ограничились собственными советами по лечению, при этом до 60-70% рекомендаций фармацевтов были ошибочны. Несмотря на то что продажа антибиотиков без рецептов в России официально запрещена, их достаточно легко приобретают пациенты в любых аптеках. Эти проблемы характерны, к сожалению, не только для России, но и для Украины, поэтому нужно активнее бороться как с самолечением антибиотиками, так и с легковесными «назначениями» антибиотиков фармацевтами. Это касается и рекламы антибактериальных препаратов в средствах массовой информации.

Несомненно, ключевым звеном в назначении антибиотиков является практический врач. Но и сами врачи часто допускают ошибки, связанные с определенными привычками в назначении антибактериальных химиопрепаратов, зачастую не считаясь с современными данными по их активности против тех или иных возбудителей. Так, десять лет назад большую тревогу вызывали назначения таких препаратов, как гентамицин, бисептол, тетрациклины, которые очень широко применяли при инфекциях дыхательных путей без малейших на то оснований. Ученым приходится бороться не только за внедрение современных подходов в лечении инфекций дыхательных путей, но и с преодолением устаревших методик лечения. В частности, очень большой проблемой недавнего времени было широкое назначение гентамицина при пневмонии, в связи с чем проводилась интенсивная работа по «дегентаминизации» страны.

По данным нашего мониторинга в г. Смоленске, за десять прошедших лет произошли существенные изменения: резко снизилась частота назначения гентамицина (с 49% в 1998 г. до 2% в 2003 г.), возросла частота использования аминопенициллинов (с 1% в 1998 г. до 43% в 2003 г.), появились и вошли в практику современные макролиды и респираторные фторхинолоны. Вместе с тем вызывает некоторую тревогу неоправданно высокая частота назначения ципрофлоксацина (15% в 2003 г.), который имеет низкую антипневмококковую активность и не показан при инфекциях дыхательных путей в амбулаторных условиях. Этот препарат незаменим в урологических стационарах: он отличается очень высокой антисинегнойной активностью, с успехом применяется при лечении инфекций мочевых путей, но в пульмонологии его применение ограничено. Тенденция к увеличению назначения ципрофлоксацина в пульмонологии настораживает, поскольку неадекватное применение препарата способствует росту устойчивости возбудителей ко всему классу фторхинолонов, в том числе и к респираторным. Возможно, в ближайшее время придется бороться уже за «деципрофлоксацинизацию» в пульмонологии. Приведенные данные полностью отражают ситуацию в России и соседних странах, в том числе в Украине.

Еще одна важная проблема, особенно актуальная в последние годы, – широкое использование генериков антибактериальных препаратов, хотя многие из них даже не являются генериками в том смысле, что компании-производители не проводят собственных исследований и не могут предоставить информацию о биоэквивалентности этих препаратов оригинальным. Однако врач назначает определенным категориям пациентов генерические антибиотики, поэтому не следует забывать об их качестве и доказательствах адекватной клинической эффективности.

В России был период, когда исследования биоэквивалентности были обязательны, сегодня ситуация изменилась, к сожалению, к худшему. Количество генериков при отсутствии доказательных данных их биоэквивалентности оригинальным препаратам постоянно растет, что тревожит с точки зрения не только клинической эффективности препаратов, но и антибиотикорезистентности, которая в этой ситуации усугубляется. Подчеркиваем, что применение генериков допустимо только при наличии строгих доказательных данных по биоэквивалентности этих препаратов оригинальному. Особенно важно это по отношению к препаратам, показанным при тяжелом течении заболевания и имеющим жизнеспасающее значение для пациента.

Мы уделяем этим вопросам очень большое внимание, регулярно помещаем самые современные материалы (новости, статьи, клинические рекомендации, методические указания) на сайте www.antibiotic.ru, выпускаем тщательно рецензируемый журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия». При поддержке Минздрава РФ мы начали реализацию проекта дистанционного образования врачей по антимикробной терапии.

20 мая – 1 июня 2007 г. в Москве состоится Международный конгресс МАКМАХ, проводимый совместно с Британским обществом по антимикробной химиотерапии, который будет посвящен этим и другим актуальным вопросам современной антимикробной химиотерапии.

Антибиотикотерапия при ХОЗЛ

В России, как и в других европейских странах, примерно 3,7-6,7% населения страдает хроническим бронхитом; в Великобритании, к примеру, ежегодно регистрируется около 5% летальных исходов при этом заболевании.

Для того чтобы максимально контролировать заболевание и добиваться наилучших результатов лечения, необходимо обращать самое пристальное внимание на возбудителей инфекции. Сегодня очевидно, что в развитии обострений хронического бронхита лидирующее положение занимает гемофильная палочка, на долю которой приходится до 30% от общего числа всех причин инфекционных обострений. Второе место – пневмококк, который является ведущим этиологическим фактором, уступая первенство гемофильной палочке. По данным литературы, третье место принадлежит Moraxella catarrhalis (16-17%), в России этот возбудитель не часто встречается при инфекциях дыхательных путей, что можно объяснить эпидемиологическими особенностями нашего региона. Таким образом, население России при инфекционных обострениях ХОЗЛ страдает преимущественно от таких возбудителей, как гемофильная палочка и пневмококк, хотя в некоторых регионах России, а также Украины Moraxella catarrhalis играет достаточно значимую роль в развитии этой патологии. Следовательно, при разработке принципов эффективной антибиотикотерапии ХОЗЛ необходимо ориентироваться на «большую тройку» возбудителей: H.influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis.

Современные подходы к лечению обострений хронического бронхита должны быть направлены именно на этих возбудителей. В клинической практике для лечения инфекций дыхательных путей используют три основных класса антибактериальных препаратов: макролиды, β-лактамы и респираторные фторхинолоны. Формула идеального антибиотика включает следующие составляющие: у препарата должна быть высокая природная активность в отношении основных возбудителей, низкий уровень приобретенной резистентности возбудителей к нему, доказанные эффективность и безопасность.

По нашим данным, полученным в семи федеральных округах России, а также в ряде соседних стран (мы осуществляем совместные проекты с коллегами из Киева и Днепропетровска, хотя данных по Украине пока получено немного), уровень резистентности к антибиотикам у гемофильной палочки не является катастрофически высоким. Устойчивость к аминопенициллинам не превышает 5%. Уровень чувствительности к современным макролидам с самой высокой антигемофильной активностью достигает 100% (следует помнить, что антигемофильной активностью обладают только два макролида: азитромицин и в меньшей мере кларитромицин, главным образом, за счет своего активного метаболита). Хорошо работают против этого возбудителя и респираторные фторхинолоны. Самым высоким уровнем устойчивости гемофильная палочка обладает по отношению к ко-тримоксазолу, хорошо известному под названиями бисептол, бактрим.

Пневмококк – гораздо более опасный возбудитель с точки зрения развития антибактериальной резистентности. Пневмококки могут вырабатывать устойчивость практически ко всем классам антибиотиков, за исключением ванкомицина, который, впрочем, для лечения инфекций дыхательных путей не используется. Описанная еще в 1965 г. устойчивость пневмококка к пенициллину и в настоящее время имеет огромное значение, особенно в таких развитых странах, как США, Франция, Испания. Резистентность этого возбудителя к макролидам была описана в конце 60-х гг. и сегодня в развитых странах мира составляет порядка 40%. Понятие полирезистентности пневмококка, определенной как устойчивость к трем и более классам антимикробных препаратов, появилось в 1977 г. в Австралии. В настоящее время полирезистентность пневмококка остается глобальной проблемой во всем мире.

В России в 1999-2000 гг. уровень устойчивости пневмококка к пенициллину оставался на достаточно низком уровне – 9% (причем высокорезистентные штаммы составляли только 2%). Важным является то, что уровень устойчивости к макролидам, в том числе и к современным (азитромицину), не превышал 6%. Практически не было устойчивости и к респираторным фторхинолонам. Это достаточно благоприятная ситуация для успешного проведения антимикробной химиотерапии при обострениях ХОЗЛ. Самые большие проблемы с антибиотикоустойчивостью возникали у ко-тримоксазола (32%) и тетрациклинов. В связи с этим в отличие от, например, американских руководств по антимикробной терапии, где доксициклин является одним из альтернативных препаратов при лечении инфекционных обострений ХОЗЛ, в российских руководствах этот препарат отсутствует в связи с высоким уровнем устойчивости к нему пневмококка.

В 2001-2003 гг. ситуация кардинально не изменилась: устойчивость пневмококка к пенициллину не превышала 10,2%; к современным макролидам – около 8%; нормально при пневмококковых инфекциях работают и аминопенициллины; не было устойчивости к респираторным фторхинолонам. По данным 2004-2005 гг., устойчивость пневмококка к пенициллину – порядка 8%, к современным макролидам – не более 6%.

Уровень резистентности этого возбудителя к ко-тримоксазолу и тетрациклину в последние годы оставался высоким, хотя употребление этих препаратов резко снизилось. Восстановить природную чувствительность препарата нелегко, это может занять десятилетия, поэтому еще раз стоит напомнить: от врачебных заблуждений в области антибиотикотерапии страдает не только конкретный больной, поскольку лечение в таком случае становится неэффективными. А риск угрозы для здоровья населения и общества в целом серьезно возрастет из-за неадекватного назначения противомикробных препаратов.

В отношении M. catarrhalis следует помнить, что более 90% этих возбудителей вырабатывают фермент β-лактамазу, которая делает неэффективным применение таких антибиотиков, как пенициллин, ампициллин, амоксициллин. Эти препараты не показаны для лечения инфекции, вызванной M.catarrhalis, они могут применяться в сочетании с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом). Безусловно, эффективны для лечения инфекции, обусловленной моракселлой, современные макролиды и респираторные фторхинолоны. В то же время необходимо учитывать чувствительность возбудителя к антибиотикам. Российские врачи сегодня находятся в достаточно выгодном положении в этом отношении, так как M. catarrhalis мало распространена в стране и поэтому не столь актуальна проблема резистентности данного микроорганизма к используемым антибиотикам.

При лечении обострений ХОЗЛ мы выделяем три категории пациентов. Самая большая группа – больные с простым (неосложненным) обострением ХОЗЛ, у которых ОФВ1 сохраняется на уровне более 50%. У них возбудители достаточно предсказуемы: это в большинстве случаев – гемофильная палочка и пневмококк, реже моракселла. У этой категории пациентов препаратами выбора с учетом устойчивости являются макролиды с высокой антигемофильной активностью (прежде всего азитромицин), можно использовать амоксициллин, нет необходимости назначения защищенных β-лактамов в качестве препаратов первого ряда. Альтернативой в этом случае и при необходимости могут быть защищенные аминопенициллины и респираторные фторхинолоны.

На долю второй группы пациентов приходится до 25% обострений ХОЗЛ. Это – больные с осложненным обострением, наличием факторов риска (например, госпитализация и особенно прием антибиотиков в течение предшествующих 30 дней; нахождение в домах престарелых или хосписах; высокая частота обострений – 4 и более в год). Спектр наиболее вероятных возбудителей у этих больных не ограничивается «большой тройкой», а включает также различные представители семейства Enterobacteriaceae. Для таких больных препараты выбора – защищенные аминопенициллины и респираторные фторхинолоны, хотя следует учитывать, что эта группа пациентов достаточно разнородна, и выбор препаратов должен быть максимально индивидуализирован.

Третья категория пациентов – очень небольшая; это – пациенты с осложненным обострением и факторами риска наличия синегнойной палочки, например больные муковисцидозом; находящиеся на хронической кортикостероидной терапии; пациенты, у которых раньше выделялась синегнойная палочка при обострениях ХОЗЛ. Таких больных лечить достаточно сложно, в терапии нужно использовать достаточно сильные антибиотики – фторхинолоны с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин и левофлоксацин), карбапенемы и т.п.; часто таким пациентам требуется парентеральное введение антибиотиков.

Выбор антибиотика обосновывает практический врач с точки зрения доказательной медицины, учитывая данные эффективности, безопасности, фармакоэкономических преимуществ того или иного препарата. Хотелось бы подробнее остановиться на этих аспектах на примере современного макролида азитромицина. Препарат продемонстрировал блестящую эффективность против основных возбудителей инфекций дыхательных путей в эксперименте и многочисленных рандомизированных клинических исследованиях.

В 2005 г. M. Swamon и соавт. изучали эффективность макролидов при инфекционных обострениях ХОЗЛ в многоцентровом двойном слепом исследовании, которое охватило более 60 центров 8 стран мира и включало 322 пациента. Авторы использовали обычную дозировку азитромицина (500 мг) на протяжении трех дней и сравнивали с эффективностью кларитромицина. Оба препарата показали свою клиническую и бактериологическую эффективность при ХОЗЛ, результаты их применения в очередной раз подтвердили тот факт, что современные макролиды с высокой антигемофильной активностью – препараты первого выбора при инфекционных обострениях ХОЗЛ, причем короткий курс назначения азитромицина делает его более удобным для применения.

Кроме того, для антибактериальных препаратов, применяющихся при инфекционных обострениях ХОЗЛ, важно не только противомикробное действие, но и наличие благоприятных противовоспалительных эффектов, которые позволяют значительно повысить результативность лечения. Так, для такого препарата, как азитромицин, описаны противовоспалительные свойства, что имеет весомое клиническое значение при инфекционных обострениях ХОЗЛ и хронических синуситах.

Врачу необходимо помнить не только об антимикробной активности, но и о безопасности препаратов, так как у многих категорий пациентов (беременных, детей и др.) вопросы безопасности терапии стоят на первом плане. Особое внимание уделяется пострегистрационному изучению безопасности препаратов, чему посвящаются крупные исследования. В отношении азитромицина, например, часто приводят данные ставшего уже классическим метаанализа J.F. Ioannidis и соавт. (2001), в котором исследовали безопасность современных макролидов. В этом метаанализе частота отмены такого высокоэффективного препарата, как азитромицин, по причине побочных реакций составляла 0,8%, что сравнимо с частотой отмены одного из наиболее безопасных антибиотиков – пенициллина (0,6%). Это подтверждает тот факт, что современные макролиды занимают достойное место в лечении инфекционных обострений ХОЗЛ с точки зрения не только эффективности, но и безопасности.

Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония – распространенная патология, ее лечение стоит во главе проблемы терапии инфекций дыхательных путей, которые, как известно, вносят крупный вклад в заболеваемость и смертность населения. Ежегодно вопросам лечения ВП посвящают тысячи научных статей и докладов на научно-практических конференциях. Исследования, которые проводятся нами и нашими коллегами по рациональной антибактериальной терапии ВП, имеют огромное значение для медицины и общества в целом.

В США ежегодно регистрируется 4 млн случаев ВП, 20-25% из них требуют госпитализации (17-18% – в отделения общего профиля, 2% – в отделения реанимации и интенсивной терапии). В Европе частота ВП составляет 5-11 случаев на 1 тыс. взрослого населения, в России официально регистрируется порядка 400 тыс. случаев ВП ежегодно, хотя эксперты полагают, что их реальное количество не менее 1,5 млн.

Этиология ВП достаточно хорошо известна, главным возбудителем является пневмококк. Ежегодно в мире регистрируется более 20 млн случаев пневмококковой ВП, 1 млн больных погибают. Менее значима в этиологии ВП гемофильная палочка, которая занимает второе место среди возбудителей. Очень много в последние годы говорится о так называемых атипичных возбудителях (Chlamydophila pneumoniae – современное название Chlamydia pneumoniae), Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae). Следует отметить, что название «атипичная пневмония» не совсем корректно, так как термин «атипичный» отражает лишь микробиологические свойства данных патогенов, а не клинические. Эти возбудители не растут на обычных питательных средах и преимущественно располагаются внутриклеточно, что и обусловливает их «атипичность» для микробиолога. В то же время пневмония, вызванная этими микроорганизмами, не отличается принципиально от ВП, вызванной «типичными» патогенами, соответственно, и подходы к терапии остаются общепринятыми.

Важно отметить, что Legionella pneumophila – вторая после пневмококка причина госпитализации больных ВП в отделениях реанимации и интенсивной терапии, поскольку легионеллезная пневмония почти всегда протекает в тяжелой форме и в амбулаторных условиях практически не лечится. Микоплазменным пневмониям свойственны сезонность (весенне-осенняя), склонность к возникновению в организованных коллективах у молодых людей. Так, классическая микоплазменная вспышка описана в России в одной из солдатских казарм. В отличие от легионеллезных, микоплазменные пневмонии практически никогда не требуют госпитализации, по крайней мере, в отделения реанимации и интенсивной терапии. Хламидийные пневмонии встречаются во всех возрастных группах и не имеют особых эпидемиологических отличий.

Высокого уровня резистентности атипичных патогенов к антибиотикам сегодня не наблюдается, и такие классы препаратов, как макролиды и респираторные фторхинолоны достаточно хорошо работают против этих возбудителей.

Ранняя и адекватная эмпирическая терапия для многих пациентов с ВП становится жизнеспасающей. Российские рекомендации по лечению ВП у взрослых (2006) во второй редакции – первые рекомендации, разработанные в 2003 г., были изменены после появления новых данных по антибиотикочувствительности наиболее значимых возбудителей. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что в национальных рекомендациях отражены все самые современные научные подходы, причем не только опыт развитых стран мира, но и данные собственных исследований и мониторингов.

Согласно этим рекомендациям больных с ВП подразделяют на четыре группы: первая и вторая подразумевают лечение в амбулаторных условиях, третья и четвертая – в стационарах. К первой группе относят пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний и осложнений. Этиология ВП у таких больных чаще всего ограничивается пневмококком, атипичными возбудителями (кроме легионеллы), в ряде случаев причиной инфекции становится гемофильная палочка. Препаратами первого выбора у этой категории пациентов являются амоксициллин и современные макролиды (предпочтительнее азитромицин, кларитромицин, в некоторых случаях используется спирамицин); альтернатива – респираторные фторхинолоны.

Вторая категория пациентов – больные старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска (предшествующая в течение 30 дней госпитализация, прием антибиотиков и т.д.). В этиологии ВП у таких больных нередки энтеробактерии, иногда золотистый стафилококк; меньше вероятность атипичных возбудителей. Препараты выбора – защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам), альтернатива – респираторные фторхинолоны.

Третья группа больных с ВП включает всех пациентов, требующих стационарного лечения, за исключением тяжелых, нуждающихся в интенсивной терапии и относящихся к четвертой группе. Для этой категории пациентов показаны современные макролиды, защищенные аминопенициллины, альтернатива – респираторные фторхинолоны для внутривенного введения (левофлоксацин, моксифлоксацин); при подозрении на синегнойную инфекцию – препараты с антисинегнойной активностью.

Тяжелая ВП, требующая госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, объединяет четвертую категорию пациентов. Возбудители – чаще всего легионелла и пневмококк, другие патогены встречаются редко. Такие пациенты должны получать β-лактамы с хорошей антипневмококковой активностью в комбинации с макролидами; согласно последним исследованиям летальность при такой схеме терапии достоверно ниже, чем у получающих монотерапию препаратом какого-либо одного из этих классов. Альтернатива – респираторные фторхинолоны, при их отсутствии можно применять комбинацию фторхинолонов более ранних поколений с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Хотелось бы подчеркнуть, что для третьей и четвертой категорий пациентов, требующих стационарного лечения, актуальна парентеральная антибиотикотерапия с последующим переходом на пероральную (ступенчатая терапия). Возможно проведение эффективной ступенчатой терапии одним и тем же антибиотиком, имеющим как парентеральные, так и пероральные лекарственные формы, например азитромицином. Он высокоэффективен в лечении инфекций дыхательных путей, вызванных основными возбудителями, имеет весомую доказательную базу, его эффективность и безопасность подтверждена в ряде клинических исследований. Согласно рандомизированным контролируемым исследованиям применение ступенчатой терапии азитромицином эквивалентно по клинической и микробиологической эффективности обычной схеме антибиотикотерапии ВП (β-лактам парентерально с переходом на комбинацию β-лактама и макролида перорально). Эти свойства обусловливают лидирующие позиции азитромицина в эмпирическом лечении ВП, которые отражены в современных национальных рекомендациях. Азитромицин в России применяется все чаще и полностью удовлетворяет как пациентов, так и врачей по эффективности, безопасности и удобству применения. Мы считаем, что при инфекциях дыхательных путей наиболее показано использование оригинального азитромицина производства компании «Плива» (Сумамед).

Следует помнить, что любые руководства и рекомендации являются лишь общим алгоритмом – окончательный выбор препаратов остается за практическим врачом. И этот выбор должен быть основан на доказательных данных по эффективности, безопасности, биоэквивалентности препаратов, чувствительности к ним наиболее вероятных возбудителей. Только в этом случае можно обеспечить максимально эффективное и быстрое излечение пациента, а во многих случаях и спасти его жизнь.

Подготовила Ирина Старенькая