Пневмония

Пневмонія – це гостре неспецифічне запалення легеневої тканини, в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними зсувами у всіх органах і системах дитячого організму.

J10-J18 Грип і пневмонія
J12 Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
J12.0 Аденовірусна пневмонія
J12.1 Пневмонія, спричинена респіраторно-синцитіальним вірусом
J12.2 Пневмонія, спричинена вірусом парагрипу
J12.8 Інші вірусні пневмонії
J12.9 Вірусна пневмонія, неуточнена
J13 Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae Бронхопневмонія, спричинена S. pneumoniae
J14 Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae (паличкою Пфейффера) Бронхопневмонія, спричинена H. influenzae
J15 Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
J15.0 Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae
J15.1 Пневмонія, спричинена Pseudomonas (синьогнійною паличкою)
J15.2 Пневмонія, спричинена стафілококом
J15.3 Пневмонія, спричинена стрептококом групи В
J15.4 Пневмонія, спричинена іншими стрептококами
J15.5 Пневмонія, спричинена Escherichia coli
J15.6 Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями Пневмонія, спричинена Serratia marcescens
J15.7 Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Інша бактеріальна пневмонія
J15.9 Бактеріальна пневмонія, неуточнена
J16 Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифі- кованими в інших рубриках
J16.0 Пневмонія, спричинена хламідіями
J16.8 Пневмонія, спричинена іншими уточненими інфекційними агентами
J17 Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках
J17.0 Пневмонія при бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках
J17.1 Пневмонія при вірусних хворобах, класифікованих в інших рубриках
J17.2 Пневмонія при мікозах
J17.3 Пневмонія при паразитарних хворобах
J17.8 Пневмонія при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках
J18 Пневмонія, збудник не уточнений
J18.0 Бронхопневмонія, неуточнена
J18.1 Часткова пневмонія, неуточнена
J18.2 Гіпостатична пневмонія, неуточнена
J18.8 Інша пневмонія, збудник не уточнений
J18.8 Пневмонія, неуточнена
J90-J94 Інші хвороби плеври
J90 Плевральний випіт, не класифікована в інших рубриках
Ексудативний плеврит
J91 Плевральний випіт при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках
R00-R09 Симптоми та ознаки, що відносяться до системи кровообігу та органів дихання
R09 Інші симптоми та ознаки, що відносяться до системи кровообігу та органів дихання
R09.1 Плеврит

Общая информация

За іншими поглядами, під пневмоніями слід розуміти групу різних за етіологією, патогенезом і морфологічній характеристиці гострих вогнищевих інфекційно-запальних захворювань легенів з обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації. За етіологією гострі пневмонії бувають бактеріальні, вірусні (РС-вірус, грип тощо), вірусно-бактеріальні, грибкові, викликані внутрішньоклітинними збудниками атипових пневмоній (мікоплазми, хламідії, вірус герпесу, цитомегаловірус), найпростішими збудниками – пневмоцисти та ін.

ВИДИ ЗБУДНИКІВ ПНЕВМОНІЇ
У дітей раннього віку – стрептококи групи В, Streptococcus agalactiсaе, Staphylococcus aureus, Listеria monocytogenes, Еscherichia coli, Кlebsiella pneumoniae; рідше Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis, Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex; гриби р. Candida, Мicoplasma hominis, Рneumocystis carinii; віруси (респіраторно-синцитіальний, парагрип, грип, аденовіруси), вірусно-бактеріальні асоціації.
У дітей дошкільного віку – віруси, бактерії (Streptococcus pneumoniae – пневмокок), Haemophilus influenzae, Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae.
У дітей віком від 7 до 15 років – Streptococcus pneumoniae (пневмокок), Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae.

Клиническая картина

См. ниже "Диагностика"

Диагностика

Пневмонічний статус у дітей раннього віку:
– задишка без ознак бронхообструкції;
– дистантні періоральні хрипи за наявності синдрому бронхообструкції;
– блідість шкіри з періоральним ціанозом, який підсилюється при збудженні або при годуванні.
Об’єктивне обстеження:
– при перкусії грудної клітки скорочення перкуторного звуку над проекцією інфільтрації легеневої тканини, на 3-5-й день захворювання можуть з’явитися ділянки з тимпанічним відтінком;
– при аускультації легень бронхіальне, послаблене (над вогнищем інфільтрації) або жорстке дихання, на 3-5-й день захворювання при розсмоктуванні вогнищ запалення з’являються локалізовані дрібнопухирцеві та крепітуючі вологі хрипи, при злитті вогнищ вислуховуються бронхіальне дихання, дрібні та крепітуючі вологі хрипи.
Загальні симптоми:
– кашель вологий або сухий малопродуктивний, часто до появи кашлю в акті дихання беруть участь допоміжні м’язи – роздування крилець носа, інспіраторне втягування ямки над грудиною;
– нежить;
– кволість, відсутність апетиту, анорексія, відсутня динаміка ваги;
– порушення терморегуляції;
– прояви різних ступенів токсикозу.
Рентгенографія легень – наявність однобічної інфільтрації легеневої тканини, інфільтрація коренів легень з боку ураження зі збільшенням лімфовузлів; вогнище інфільтрації без чітких меж при вогнищевій пневмонії (на відміну від чітких сегментарних тіней при сегментарній пневмонії), посилення легеневого малюнка в перифокальних зонах.
Аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофільне зрушення формули крові, підвищена ШЗЕ.
Біохімічне дослідження крові – наявність С-реактивного білка, підвищений рівень сіалових кислот, гіпергаммаглобулінемія.
Пневмонічний статус у дітей старшого віку:
– як правило, розвивається на тлі гострої вірусної інфекції, трахеобронхіту;
– підвищення температури тіла від субфебрилітету до високих цифр;
– вологий кашель, рідше – сухий малопродуктивний;
– помірне тахіпное.
Об’єктивне обстеження:
– перкуторно – скорочення перкуторного звуку над вогнищем інфільтрації та тимпаніт над іншими зонами легень (за рахунок вікарної емфіземи);
– аускультативно – над ділянками перкуторного скорочення дихання
ослаблене або з бронхіальним відтінком, поряд із сухими, крупно- та середньопухирчастими хрипами вислуховуються дрібні та крепітуючі хрипи відповідно до фокусів та вогнищ запалення.
Рентгенографія легень – рентгенологічна картина залежить від фази розвитку запального процесу. В період вираженої клінічної картини хвороби на рентгенограмі виявляють вогнищеві тіні різних розмірів, частіше розміщених локалізовано. При сегментарних пневмоніях – гомогенна тінь із чіткими контурами в межах сегменту. У фазі репарації, рентгенологічно, зменшення інфільтрації аж до зникнення інфільтрації при одужанні.
Аналіз крові – помірний лейкоцитоз, нейтрофільний зсув формули крові вліво, прискорення ШЗЕ до 20 мм/год.

Лечение

Показання для госпіталізації
• Лікуванню у стаціонарі підлягають хворі на гостру пневмонію:
– діти віком до 3 років;
– з ускладненим перебігом захворювання;
– за наявності дихальної недостатності 2-3-го ступеня і нестабільній гемодинаміці;
– діти з гіпотрофією;
– діти з вродженими вадами розвитку серцево-судинної системи, аномаліями розвитку трахеобронхіальної системи та легень;
– з несприятливим преморбідним фоном;
– за наявності супутніх хронічних захворювань;
– за несприятливих соціально-побутових умов.
Діти з деструктивною пневмонією, плевритом потребують переведення до хірургічного відділення. Показанням до термінового переведення є виникнення пневмотораксу і піопневмотораксу.
• Лікуванню в домашніх умовах підлягають діти, хворі на гостру пневмонію:
– віком від 3 років;
– при легкому неускладненому перебігу захворювання;
– за відсутності токсикозу;
– за відсутності дихальної і серцево-судинної недостатності або тяжких порушень в інших органах та системах організму;
– при достатньому рівні загальної і санітарної культури членів родини;
– при впевненості в чіткому виконанні батьками всіх призначень лікаря.
Лікар-педіатр щодня відвідує хворого вдома до стійкого поліпшення загального стану дитини, потім через 1-2 дні – до повного видужання (графік відвідувань хворої дитини дільничим педіатром регламентований наказом МОЗ України).
Режим хворої дитини постільний при достатній аерації приміщення. Положення хворого у ліжку – підвищене. Необхідним є забезпечення дитині адекватного носового дихання, достатньої кількості теплої рідини у вигляді морсів, чаю, соків. Їжа повинна відповідати віку дитини, бути повноцінною, легкозасвоюваною, збагаченою вітамінами.
При організації режиму хворої дитини в стаціонарі варто ізолювати її в окремий бокс для попередження перехресного інфікування. У боксі з дитиною раннього віку, при тяжкому чи середньотяжкому ступеню хвороби, повинна знаходитися мати. Необхідно передбачити можливість регулярного опромінення боксу ртутно-кварцовою лампою, провітрювання приміщення і проведення інших санітарно-гігієнічних заходів, спрямованих на запобігання перехресного інфікування дитини.
Антибактеріальна терапія
Перед призначенням медикаментозної терапії з’ясовують можливі алергічні реакції на медикаменти у родичів дитини, схильність дитини до алергічних реакцій.
Важливо своєчасно призначати адекватну антибактеріальну терапію з урахуванням етіологічного чинника та характеру патологічного процесу і загального стану хворого. Ефект від антибактеріальної терапії залежить від правильно підібраної дози та способу введення антибіотиків у процесі лікування. У більшості випадків нетяжку гостру пневмонію лікують антибіотиками протягом 7-10 днів. Після досягнення ефекту (зниження температури тіла, зупинка прогресування процесу за клінічними та аускультативними даними) продовжують антибіотикотерапію ще 2-3 дні. У цілому ж тривалість курсу антимікробного лікування визначається станом хворого. Критерієм відміни антибіотиків є повна ліквідація клінічних та діагностичних ознак гострого запалення легень.
При тяжкому перебігу гострої пневмонії терапія повинна починатися з парентерального введення антибіотика, проте слід твердо знати, що при поліпшенні клінічного стану пацієнта слід перейти в можливо коротші строки на пероральний шлях прийому цього ж препарату (ступенева терапія).
Основні групи антибіотиків, які можуть бути використані (у ранжированій послідовності):
– напівсинтетичні пеніциліни;
– напівсинтетичні пеніциліни з клавулановою кислотою;
– цефалоспорини;
– макроліди;
– аміноглікозиди I-III поколінь (застосування гентаміцину небажане у зв’язку з відсутністю чутливості пневмококу до антибіотика);
– похідні метронідазолу (метронідазол, метрогіл та ін.);
– в окремих випадках тяжкого перебігу з загрозою для життя – фторхінолони (призначають дітям віком від 12 років).
Для стартової емпіричної терапії середнього та середньо-тяжкого перебігу гострої пневмонії у дітей можна рекомендувати наступну схему: бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, пеніциліни, захищені клавулановою кислотою, цефалоспорини або карбапенеми) плюс макроліди.
Антибактеріальну терапію потрібно призначати в максимально ранні строки, що дозволить знизити рівень летальності. При використанні комбінації антибактеріальних препаратів необхідно враховувати синергізм та антагонізм їх дії.
Повний ефект від антибіотикотерапії – зниження температури тіла до рівня нижче
38 ^оС за 24-48 години при неускладненій і за 2-4 доби – при ускладненій пневмонії з покращанням загального стану хворого: відновлення апетиту, зменшення задишки, нормалізації лабораторних показників крові. У такому разі антибіотик не міняють, а парентеральне введення препарату замінюють на пероральний прийом. Якщо відсутні ентеральні форми антибіотиків – повний курс антибактеріальної терапії проводять парентерально.
Частковий ефект від антибіотикотерапії – збереження лихоманки довше вказаних строків при клінічному покращанні і відсутність негативної рентгенологічної динаміки – змінювати антибіотик не потрібно.
Відсутність ефекту від антибіотикотерапії – збереження лихоманки при погіршанні загального стану зростання патологічних змін у легенях при об’єктивному обстеженні та при рентгенографії легень (поява нових вогнищ інфільтрації, їх злиття, виникнення плеврально-легеневих ускладнень). Потрібно здійснити заміну антибіотика. Це бажано зробити з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження мокротиння.
Показанням для застосування інших антибіотиків є відсутність клінічного ефекту від препарату першого вибору протягом 48-72 годин при неускладненій і 36-48 годин – при ускладненій пневмонії, а також розвиток небажаних медикаментозних реакцій. Орієнтирами для відміни антибіотиків, окрім позитивної клінічної динаміки, є тенденція до нормалізації рентгенологічної картини, показників крові.
Профілактика ускладнень антибіотикотерапії обов’язково передбачає призначення вітамінів, при тривалому застосуванні антибіотиків широкого спектру дії – призначення пробіотиків (мультипробіотиків).
При вірусно-бактеріальній етіології пневмонії рекомендується застосування інтерферонів.
Відхаркувальні засоби
Відхаркувальні засоби щодо механізму дії показані для покращання мукоциліарного кліренсу трахеобронхіального дерева, а протикашльові препарати – при тривалому сухому непродуктивному кашлі.
I. Препарати, що стимулюють відкашлювання (секретомоторні, регідранти):
а) рефлекторної дії: рослинні (коріння алтея, трава і паростки багульника, кореневище і коріння див’ясила, листя мати-й-мачухи та ін.), напівсинтетичні і синтетичні засоби та препарати на основі лікарських рослин;
б) препарати резорбтивної дії (калію йодид, натрію гідрокарбонат, ефірні масла тощо);
II. Препарати, що розріджують бронхіальний секрет (бронхосекретолітичні, муколітичні):
а) протеолітичні ферменти – трипсин, хімотрипсин;
б) синтетичні муколітики – амброксолу гідрохлорид, ацетилцистеїн, кар боцистеїн.
ІІІ. Протикашльові препарати – пакселадин, глаувент, тусин, кодтерпин.
Слід пам’ятати, що антигістамінні препарати призначають в окремих випадках при вираженому ексудативному компоненті, оскільки вони володіють «висушуючою» дією на слизову бронхів, підсилюють непродуктивний кашель, небезпечні у разі наявності і без того в’язкого характеру секрету.
Жарознижувальні засоби
Жарознижувальні засоби при гострій пневмонії призначають:
– дітям віком до 3 місяців при температурі тіла вище 38 °С – за наявності фебрильних судом у анамнезі;
– хворим із температурою тіла вище 39-39,5 °С;
– при погіршанні стану дитини, появі трясці, блідості шкірних покривів та інших проявів токсикозу – «блідий варіант лихоманки» одночасно з спазмолітиками периферичної дії; у якості жарознижувальних засобів у дітей використовують парацетамол та ібупрофен, група ЦОГ 1, 2; призначення анальгіну небажане у зв’язку з його гепатотоксичною дією.
Фізіотерапевтичне лікування
У гострий період пневмонії фізіотерапевтичне лікування починають із застосування електричного поля УВЧ. Призначають 5-7 сеансів. Більш тривалі курси не рекомендують, оскільки може сприяти розвитку пневмосклеротичних змін у легеневій тканині. УВЧ не можна призначати при деструктивній пневмонії. З успіхом застосовують мікрохвильову терапію – надвисокочастотні впливи (НВЧ). Потужність випромінювання – 10-15 Вт, тривалість процедури – 5-7 хвилин, кількість сеансів – 10-12. На відміну від УВЧ електричне поле НВЧ діє не на весь організм, а локально, на запальну ділянку. У дітей молодшого віку застосовують індуктотермію
(з використанням апарату УВЧ малої потужності). Використовувана вихідна потужність – 30-40 Вт, тривалість сеансу – 5-10 хвилин (залежно від віку). Курс лікування – 10-12 сеансів.
Після закінчення курсу УВЧ і НВЧ проводять 10-15 сеансів ампліпульсофорезу. Частіше використовують ампліпульсофорез із нікотиновою кислотою, хлоридом кальцію чи сульфатом міді, магнієм та еуфіліном. При перевазі виражених фіброзних змін у легенях показане застосування індуктренингтотермії, діатермії, ампліпульсофорезу з 3% розчином йодиду калію, лідазою. Дітям з рахітом у період видужання призначають курс загального ультрафіолетового опромінення (починаючи з 1/4 біодози з підвищенням до кінця курсу до 2-3 біодоз). При гнійних вогнищах, що сформувалися у легенях, проводять лікування УВЧ, амп ліпульсофорез із платифіліном і стафілококовим антифагіном чи протеолітичними ферментами.
Доцільним є проведення тепло-вологих інгаляцій та інгаляцій з муколітиками, відвару трав, фізіологічного розчину або інгаляцій ефірних олій.
Лікувальна фізкультура
Лікувальна фізкультура починається відразу ж після нормалізації температури чи зниження її до субфебрильної, виходу дитини зі стану токсикозу і включає в себе призначення дихальної гімнастики і спеціального масажу грудної клітки (вібромасаж, баночний масаж).
Загальнозміцнююча терапія
Загальнозміцнююча терапія спрямована на підвищення захисних сил організму в період покращання і видужання, зменшує можливість виникнення ускладнень пневмоній. З урахуванням цього кожній дитині (особливо раннього віку) по закінченню гострого періоду повинен бути призначений курс адаптогенів у комплексі з полівітамінами. При застосуванні антибіотиків (особливо широкого спектру дії) обов’язковим є призначення вітамінів С, А, Е, групи В перорально. Після закінчення курсу терапії антибіотиками призначають пробіотики у разі виникнення розладу шлунково-кишкового тракту та наявності дисбіозу. Імунотерапія, серцево-судинні препарати, гепатопротектори, інфузійна терапія, діуретики призначають за клінічними показаннями.

ОСОБЛИВОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ІНШИХ ФОРМАХ ПНЕВМОНІЇ
При пневмонії з факторами ризику
При пневмонії з факторами ризику (недавня абдомінальна операція, кома, травма голови, діабет, високі дози стероїдів, лікування цитостатиками) – цефалоспорини
IV генерації або цефалоспорини ІІІ генерації в сполученні з аміноглікозидами
II-III генерації чи фторхінолони (дітям віком від 12 років) за життєвими показниками. За відсутності ефекту через 36-48 годин – карбапенеми або монобактами чи ванкоміцин або інгібіторзахищені пеніциліни в сполученні з аміноглікозидами.
При вентиляційній пневмонії
При ранній вентиляційній пневмонії інгібіторзахищені пеніциліни або цефалоспорини ІІ генерації. При неефективності – цефалоспорини ІІІ генерації та аміноглікозиди II-III генерації. При пізній – інгібіторзахищені антистрептокіназні чи цефалоспорини ІІІ-ІV генерації із антисинегнійною активністю з аміноглікозидами. За відсутності ефекту – карбапенеми.
При пневмоніях у дітей з імунодефіцитом
При емпіричній терапії пневмоній у дітей призначають: цефалоспорини
ІІІ-ІV генерації чи глікопептиди в сполученні з аміноглікозидами. При пневмоцистній пневмонії – ко-тримоксазол; при грибковій – противогрибкові препарати (флуконазол, амфотерицин В); герпесній – ацикловір; при цитомегаловірусній – ганцикловір, імуноглобулін антицитомегаловірусний людини внутрішньовенно.
При нозокоміальній пневмонії
При нозокоміальній пневмонії призначають інгібіторзахищені пеніциліни з клавулановою кислотою, макроліди або цефалоспорини ІІ та ІІІ генерації разом з аміноглікозидами II-III генерації або фторхінолонами за життєвими показниками. При неефективності терапії через 48 годин – цефалоспорини ІV генерації.
Пневмонія, спричинена пневмококами
Пневмококи останні 10 років стали менш чутливі до бензилпеніциліну, оксациліну, ампіциліну, цефалоспоринів, еритроміцину, але чутливість до тетрациклінів і хлорамфеніколу (левоміцетину) не зменшилася, тому дітям шкільного віку можна рекомендувати лікування ними.
Пневмонія, спричинена Streptococcus pyogenes
Коли етіологічним фактором пневмонії є Streptococcus pyogenes, доцільно призначати напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми. Стрептококи не виробляють бета-лактамаз, тому у цих випадках захищені бета-лактамні антибактеріальні препарати не мають переваг.
Пневмонія, спричинена Haemophilus insfuenzae
Haemophilus insfuenzae чутливі до амінопеніцилінів, макролідів, цефалоспоринів
II-IV генерації.
Пневмонія, спричинена Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus – позалікарняні штами, чутливі до оксациліну, інгібітор захищених пеніцилінів, кліндаміцину і лінкоміцину, цефазоліну, макролідів та аміноглікозидів.
Атипові пневмонії
Збудники атипових пневмоній – хламідії (Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumonia) і мікоплазми (Mycoplasma pneumonia) чутливі до макролідів і тетрациклінів. При адекватному виборі антибіотика і швидкому позитивному ефекті тривалість його застосування становить 6-7 днів.
Пневмонія, спричинена пневмоцистами
Для пневмоній, викликаних пневмоцистами, курс лікування становить від 2 до 3 тижнів. У разі виникнення ускладнень (абсцедування тощо) лікування антибактеріальними препаратами подовжується до 42-56 діб.