Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении заболеваний костно-мышечной системы у людей различного возраста

В штаб-квартире ВОЗ в Женеве (Швейцария) генеральный директор Гро Харлем Брундтланд 13 января 2000 года официально открыла Международную декаду, посвященную патологии костно-мышечной системы (Bone and Joint Decade, 2000-2010). Проведение декады является результатом международной инициативы, направленной на улучшение качества жизни населения планеты, страдающего заболеваниями опорно-двигательного аппарата, и активизацию исследований по разработке эффективных профилактических, лечебных и диагностических мероприятий при данной патологии. Было отмечено, что наибольшее медико-социальное значение, а также экономические расходы общества в первую очередь связаны с остеопорозом, остеоартрозом, болями в нижней части спины (БНС).

Что объединяет эти заболевания? Во-первых, они связаны с возрастом – при старении их частота существенно увеличивается. На 1 января 2004 года 32,8% (15,6 млн.) населения Украины составляли люди в возрасте 50 лет и старше, 21% (9,9 млн.) – 60 лет и старше, из которых 6,4 млн. (13,5%) – женщины. 70-летнего возраста достигли 4,7 млн. жителей (9,8%), из которых 3,2 млн. – женщины, то есть 6,8% от общего количества населения (Министерство статистики Украины, 2004).

Во-вторых, все они сопровождаются болевым синдромом. Известному римскому полководцу Ю. Цезарю принадлежит изречение: «Легче находятся люди, которые добровольно идут на смерть, чем те, что терпеливо переносят боль». Острая или хроническая боль – ведущий симптом заболеваний опорно-двигательного аппарата. Боль при поражении суставов или позвоночника является основной жалобой при обращении пациента к врачу. Чаще всего боль, связанная с заболеваниями костно-мышечной системы, обусловлена воспалительным, механическим или сосудистым факторами и имеет хронический характер. С целью улучшения качества жизни она требует непрерывной и длительной терапии.

В-третьих, вышеупомянутые заболевания сопровождаются поражением костной ткани: при системном остеопорозе – губчатой и компактной костной ткани аксиального и периферического скелета, при остеоартрозе – субхондральной кости. Поэтому выбор более оптимальных средств для лечения остеоартроза, остеопороза, боли в спине должен проводиться с учетом действия лекарственных средств на стареющий организм.

Ведущее место среди существующего арсенала препаратов в лечении остеоартроза и БНС занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Нестероидные противовоспалительные препараты являются одними из наиболее часто используемых в клинической практике врачебных препаратов и представляют собой класс фармакологических средств, терапевтическая активность которых связана с предупреждением развития или уменьшением интенсивности воспалительного процесса. Около 30 миллионов пациентов во всем мире регулярно принимают препараты данной группы. Это обусловлено следующими механизмами действия НПВП.

1. Уменьшение проницаемости капилляров, как следствие – ограничение экссудативных проявлений воспалительного процесса.
2. Стабилизация лизосом, что препятствует выходу в цитоплазму и в межклеточное пространство лизосомальных гидролаз, которые способны оказывать повреждающее влияние на клетку.
3. Угнетение продукции макроэргических фосфатов (в первую очередь, АТФ), что приводит к замедлению воспалительного процесса.
4. Угнетение синтеза медиаторов воспаления (простагландинов и др.).
5. Модификация субстратов воспаления (вызывают изменения молекулярной конфигурации тканевых компонентов, что препятствует их взаимодействию с повреждающими факторами).
6. Анальгезирующий и жаропонижающий эффекты, что обусловлено угнетением медиаторов воспаления (брадикинин, простагландины).
7. Снижение способности тромбоцитов к агрегации.

Противовоспалительный и анальгезирующий эффект данной группы препаратов обусловлен угнетением превращения арахидоновой кислоты в простагландины. На сегодня определено, что ведущую роль в этом процессе играет фермент циклооксигеназа (ЦОГ). Выделены две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первая постоянно присутствует во многих тканях, обеспечивает синтез простагландинов, выполняющих цитопротекторную роль, а ЦОГ-2 синтезируется только при повреждении тканей, обеспечивая продукцию простагландинов, вызывающих развитие воспалительного процесса. Установлено, что в метаболизме арахидоновой кислоты принимают участие не только ЦОГ, но и липооксигеназа (ЛОГ), под воздействием которой образуются лейкотриены (ЛТ), которые участвуют в развитии воспалительного процесса. ЛТ С4, D4, Е4 повышают проницаемость капилляров, стимулируют синтез простаноидов.

Активность ЦОГ-1 в слизистой оболочке обеспечивает продукцию таких защитных компонентов, как секреция бикарбонатов эпителиальными клетками, синтез и секреция слизи, защищающей стенки желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждающего воздействия соляной кислоты. Снижение цитопротекции приводит к разнообразным осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (диспепсия, образования эрозий и язв, кровотечения и перфорации).

Развитие и течение НПВП-гастропатии имеют определенные клинические особенности: поражается преимущественно антральный отдел желудка (эритема слизистой оболочки, кровоизлияние, эрозии, язвы); нередко при отсутствии клинических проявлений диагноз устанавливается эндоскопически; первым проявлением НПВП-гастропатии более чем у половины больных являются желудочно-кишечные кровотечения, которые угрожают жизни больных; у пациентов пожилого и старческого возраста значительно реже наблюдаются клинические симптомы, которые позволяют заподозрить развитие осложнений, но при этом риск смертности от них значительно выше. По данным ряда авторов относительный риск язвенного поражения верхних отделов ЖКТ у больных старше 60 лет увеличивается в несколько раз по сравнению с больными других возрастных групп (рис. 1). Согласно рекомендаций EULAR (Европейской антиревматической лиги), которые были представлены на конгрессе в Лиссабоне в 2003 году, НПВП отводится значительное место в лечении остеоартроза коленных суставов. Впервые отмечено, что при повышенном риске заболеваний ЖКТ необходимо использовать неселективные НПВП в комбинации с гастропротекторами или селективные ингибиторы ЦОГ-2.

В таблице 1 представлены факторы риска развития желудочно-кишечных осложнений, среди которых главными являются возраст и наличие язвенной болезни в анамнезе.

Диклофенак – один из НПВП, эффективность, переносимость и механизмы действия которых наиболее изучены. Поэтому не случайно в настоящее время диклофенак признан эталоном («золотым стандартом») для сравнительного изучения эффективности и переносимости с другими НПВП (В.А. Насонова, 2004). Вместе с тем, диклофенак (в средних дозах) при пероральном приеме имеет более выраженное противоспалительное и анальгезирующее действие по сравнению с другими НПВП (табл. 2), что наряду с низкой токсичностью (табл. 3) и умеренной стоимостью делает его препаратом выбора в терапии заболеваний костно-мышечной системы. Более чем 30-летний опыт широкого применения диклофенака в медицинской практике подтвердил оптимальное соотношение польза/риск по сравнению с другими неселективными НПВП, а широкий спектр дозировок и фармацевтических форм существенно расширил показания к его назначению в качестве аналгетического и противовоспалительного средства и позволяет максимально его индивидуализировать (В.А. Насонова, 2004).

Важным моментом в отношении использования НПВП в лечении остеоартроза, БНС, обусловленной остеохондрозом позвоночника, является влияние НПВП на костную и хрящевую ткань, что имеет решающее значение в лечении больных остеоартрозом, при котором дегенерация хряща – основной патогенетический фактор. В исследовании in vitro обнаружено, что диклофенак в терапевтических концентрациях не подавляет, а стимулирует хондроциты суставного хряща (V.А. Кnокhеr еt аl., 1993). Диклофенак, в отличие от ряда других НПВП, при пероральном приеме не снижает кардиопротекторный эффект аспирина (F. Сatella-Lawson et al., 2001). Таким образом, диклофенак – препарат выбора в лечении остеоартроза и остеохондроза позвоночника у людей различного возраста.

В отделе клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины было проведено изучение одного из препаратов группы диклофенака. Целью исследования стало изучение терапевтической эффективности препарата Диклобрю («Brupharmexport», Бельгия) у пациентов с болями в спине, обусловленными остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В условиях клиники физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии обследован 31 пациент (24 женщины и 7 мужчин) с клиническими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Средний возраст обследованных составил 58,2 ± 3,6 года. При поступлении все больные предъявляли жалобы на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, часто (25 пациентов) с иррадиацией по задней поверхности нижней конечности. Продолжительность заболевания составила от 10 до 23 лет, в среднем – 13,4 ± 6,2 года. Критерием включения в исследование было наличие болевого синдрома у обследованных с выраженностью не ниже 4 баллов по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Часть больных предъявляла жалобы на боль в шейном, грудном отделах позвоночника, боль в коленных суставах. При объективном обследовании пальпаторно определяли болезненность остистых отростков и паравертебральных точек преимущественно на уровне позвоночных двигательных сегментов L_2-3, L_3-4, L_4-5.

Сопутствующая патология – остеоартроз коленных суставов (17), гипертоническая болезнь I-II ст. (12), ИБС (9 больных).
Пациенты были распределены на две группы: основную (16 пациентов) и группу сравнения (15 пациентов) и получали комплексную терапию, включающую ортопедический режим, миорелаксанты, витамины группы В. Курс лечения составлял 14 дней. В качестве пероральных НПВП пациенты основной группы получали Диклобрю по 50 мг 2 раза в сутки, а пациенты группы сравнения – Диклофенак натрия отечественного производства в той же дозировке. Для оценки эффективности проведенного лечения использовали следующие показатели.

1. Данные нейро-ортопедического обследования.
2. Выраженность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, которую определяли с использованием Мак-Гилловского опросника боли.
3. Выраженность болевого синдрома с использованием ВАШ.
4. Показатель качества жизни, который определяли путем использования шкалы EuroQol.
5. Объем движений (в сантиметрах), который определяли: в сагиттальной плоскости – путем измерения расстояния до пола при максимально возможном наклоне пациента кпереди; во фронтальной плоскости – путем измерения расстояния, на которое смещается ладонь по боковой поверхности бедра при выполнении наклона вправо и влево.
6. Данные функционального теста Шобера, позволяющие иметь представление о функциональных возможностях позвоночника.

Все обследованные после курса реабилитации отмечали улучшение общего состояния, снижение или исчезновение боли в поясничном отделе позвоночника. При сравнении показателей ВАШ отмечались существенные различия в выраженности болевого синдрома у пациентов основной группы и группы сравнения. У пациентов основной группы после двухнедельного приема Диклобрю отмечалось достоверное снижение выраженности болевого синдрома в пояснице. У пациентов группы сравнения достоверная положительная динамика наблюдалась только относительно рангового индекса боли (табл. 4).

Анализ динамики выраженности болевого синдрома свидетельствует о более выраженном обезболивающем эффекте Диклобрю по сравнению с таблетками диклофенака отечественного производства. В частности, динамика (сдвиг) между показателями общего количества дескрипторов у пациентов основной группы составляет 5,2 ± 1,1 балла, а у пациентов группы сравнения – 3,07 ± 1,6 балла; динамика суммы рангов у пациентов основной группы – 15,6 ± 2,8 балла, у представителей группы сравнения – 8 ± 2,7 балла. Выраженность болевого синдрома по ВАШ в поясничном отделе позвоночника соответственно изменилась в основной группе на 2,8 ± 0,7 и на 0,9 ± 0,6 в группе сравнения, что позволяет сделать вывод о более выраженном обезболивающем эффекте Диклобрю.

Проводилась ежедневная регистрация показателей выраженности болевого синдрома под влиянием препарата Диклобрю по шкале ВАШ. Среднестатистические показатели для всех пациентов основной группы представлены на рисунке 2.

Динамика болевого синдрома в основной группе пациентов, принимавших Диклобрю, достоверно зависела от исходного уровня выраженности болевого синдрома в пояснично-крестцовой области: чем больше выраженность болевого синдрома, тем существенней было снижение выраженности болевого синдрома. Данная связь описывалась следующим уравнением линейной регрессии:

ДБС = –4,58 + 1,35 ґ ВАШ (r = 0,86; R2 = 73,9%; t = 4,65; p = 0,00016),
где: ДБС – динамика болевого синдрома;
ВАШ – показатель визуально-аналоговой шкалы в баллах.

Полученные данные свидетельствуют о быстром наступлении выраженного обезболивающего эффекта (на 4-5 сутки). Снижение выраженности болевого синдрома в поясничном отделе улучшило качество жизни пациентов, о чем свидетельствует достоверное снижение показателей шкалы EuroQol. Показатели качества жизни до лечения составляли 5,1 ± 0,3 балла, а после лечения – 3,8 ± 0,4 (t = 3,1, p < 0,01) (рис. 3).

Объем движений в поясничном отделе позвоночника у пациентов основной группы и группы сравнения после курса лечения в стационаре достоверно не изменился. Также не было отмечено увеличения показателей теста Шобера у всех обследованных (табл. 5).

Побочные эффекты у обследованных больных не наблюдались.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии препарата Диклобрю на выраженность болевого синдрома у больных с клиническими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, отсутствие побочных эффектов. Применение Диклобрю в комплексном лечении больных остеохондрозом позвоночника существенно улучшает качество жизни пациентов.

Литература

1. Викторов А.П. Безопасность современных нестероидных противовоспалительных препаратов: между Сциллой и Харибдой //Український ревматологічний журнал. – 2002. – №4. – С. 12-22.
2. Насонова В.А. Вольтарен – эффективность и переносимость. Прошлое, настоящее и будущее. – Український медичний часопис – 2004 – №1(39) – С. 61-64.
3. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в медицине в начале 21 века // РМЖ – 2003. – 11(7). – С. 375-378.
4. Поворознюк В.В. Остеоартроз: современные принципы лечения // Здоров'я України – 2003. – №83.
5. Поворознюк В.В. Остеоартроз // Мистецтво лікування. – 2004. – №3. – С.16-23.
6. Поворознюк В.В., Литвин В.О., Орлик Т.В. Боль в нижней части спины: факторы риска и диагностика // Доктор. – 2003. – №1.- С. 31-39.
7. Поворознюк В.В., Орлик Т.В., Литвин В.О. Використання нестероїдних протизапальних засобів для локальної терапії при захворюваннях кістково-м'язової системи // Проблеми остеології. – 2003. – 6 (3). – С. 19-23.
8. Поворознюк В.В., Бабова І.К., Орлик Т.В. Використання нестероїдних протизапальних препаратів у місцевій терапії у хворих різного віку з патологією кістково-м'язової системи (методичні рекомендацації) – К., 2004. – 29 с.
9. Dieppe P., Bartlett C., Davey P. Balancing benefits and harms: the example of non-steroidal anti-inflammatory drugs // BMJ – 2004. – 329. – P. 31-34
10. Guignard A.P., Couray-Targe S., Colin C., Chamba G. Economic impact of pharmacists' interventions with non-steroidal anti-inflammatory drugs //Ann. Pharmacother. – 2003. – 37(3). – P. 332 – 338.
11. Hawkey C.J., Langman M.J.S. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: overall risks and management. Complementary roles for COX-2 inhibitors and proton pump inhibitors // Gut – 2003. – 52. – P. 600-608.
12. Henry D., Lim L.L-Y., Garcia Rodriguez L.A. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis // BMJ – 1996. – 312. – P. 1563-1566
13. Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. – 2003 – 62. – P.1145-1155.
14. Langman S. Adverse effects of conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs on the upper gastrointestinal tract // Fundam. Clin. Pharmacol. – 2003. – 17. – P. 393-403.
15. Rodriguez L.A.G., Cattaruzzi C., Troncon M.G., Agostinis L. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs // Arch. Intern. Med. – 1998. – 158. – P.33-39.
16. Scheiman J.M. NSAIDs, gastrointestinal injury, and cytoprotection //Gastroenterol. Clin. North. Am. – 1996. – 25(2). – P.279-298
17. Seager J.M., Hawkey C.J. Indigestion and non-steroidal anti-inflammatory drugs //BMJ – 2001. – 323. – P. 1236-1239.
18. Singh G. Recent considerations in non-steroidal anti-inflammatory drug gastropathy // Am. J. Med. – 1998. – 105(1B). – S31-38.
19. van Dieten H.E.M., Korthals-de Bos I.B.C., van Tulder M.W., Boers M. Systematic review of the cost effectiveness of prophylactic treatments in the prevention of gastropathy in patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritis taking non-steroidal anti-inflammatory drugs //Ann. Rheum. Dis. – 2000. – 59. – P. 753-759.
20. Wolfe M.M., Lichtenstein D.R., Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // N. Engl. J. Med. – 1999. – 340(24). – P.1888-1899.