Дисфункційні маткові кровотечі у жінок репродуктивного та перименопаузального віку

До уваги читачів пропонуємо Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», які розроблені відповідно до чинних нормативів надання акушерсько-гінекологічної допомоги. Використання цих протоколів дасть змогу лікарям у своїй практичній діяльності застосовувати сучасні методики діагностики та лікування, засновані на науково-доказових засадах.

Дисфункційна маткова кровотеча (ДМК) – це аномальна (надмірна, часта або пролонгована) кровотеча з матки, не пов’язана з органічною патологією органів малого тазу, із системними захворюваннями або із ускладненнями вагітності.

Класифікація ДМК

Класифікація за МКХ-10

N 92 Надмірні, часті та нерегулярні менструації

N 92.0 Надмірні та часті менструації з регулярним циклом

Періодичні надмірні менструації БДВ

Менорагія БДВ

Поліменорея

N 92.1 Надмірні та часті менструації з нерегулярним циклом

Нерегулярні кровотечі в міжменструальному періоді

Нерегулярні, вкорочені інтервали між менструальними кровотечами

Менометрорагія

Метрорагія

N 92.3 Овуляційна кровотеча

Регулярна міжменструальна кровотеча

N 92.4 Надмірна кровотеча в перименопаузальний період

Менорагія або метрорагія:

• клімактерична
• менопаузна
• передклімактерична
• перед менопаузна

N 92.5 Інша уточнена нерегулярна менструація.

N 92.6 Нерегулярна менструація, неуточнена

Нерегулярні:

• кровотеча БДВ
• менструальні цикли БДВ

Клініко-патогенетична класифікація маткових кровотеч

(I.S. Fraser, J. Arachchi, 1999)

Овуляторні кровотечі – кровотечі при овуляторному менструальному циклі, які виникають у результаті порушень на рівні ендометріальних факторів регуляції (порушення метаболізму простагландинів, розлади місцевих систем коагуляції та фібринолізу, порушення активності цитокінів, матричних металопротеїназ тощо).

Ановуляторні кровотечі – це кровотечі при ановуляторному менструальному циклі, які виникають у результаті порушень в гіпоталамо– гіпофізарно– яєчниковій регуляції.

Ановуляторні кровотечі підрозділяються (Gordon, Sperov,1994) на:

• естрогенні кровотечі прориву;
• естрогенні кровотечі відміни;
• прогестинові кровотечі прориву;
• прогестинові кровотечі відміни.

Морфофункціональна класифікація (Ю.А. Гуркін, 1994)

Ановуляторні кровотечі:

• короткочасна персистенція фолікула;
• тривала персистенція фолікула;
• атрезія недозрілого (одного або декількох) фолікулів.

Овуляторні кровотечі:

• недостатність жовтого тіла;
• персистенція жовтого тіла.

Клініка ДМК

Особливості клінічного перебігу та дані анамнезу дозволяють вже на етапі первинного обстеження припустити той чи інший варіант ДМК.

Ановуляторні кровотечі

Естрогенні кровотечі прориву найчастіше розвиваються на тлі абсолютної або відносної гіперестрогенії при персистенції фолікула та клінічно проявляються затримкою місячних, утворенням кісти яєчника та профузною кровотечею після затримки, що описано R. Shreder (1915) як геморагічна метропатія Шредера.

Постійні низькі дози естрогенів, характерні для атрезії недозрілих фолікулів, викликають тривалі кровомазання, як правило, без масивних крововтрат.

Естрогенні кровотечі відміни (як правило, ятрогенні) виникають після білатеральної оваріоектомії або відміни прийому екзогенних естрогенів (гормональних препаратів).

Гестагенні кровотечі прориву виникають на тлі аномально високого співвідношення прогестерон/естроген, наприклад, при прийомі пролонгованих гестагенних препаратів або низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів і можуть проявлятися як у вигляді кровомазання, так і масивними кровотечами.

Гестагенні кровотечі відміни виникають у результаті відміни гестагенного впливу, якщо в ендометрії відбулися проліферативні зміни під дією екзогенних чи ендогенних естрогенів, наприклад, позитивна проба з прогестероном.

Овуляторні кровотечі

Клінічно характеризуються надмірною менструальною крововтратою без порушення регулярності циклу.

Клімактеричні кровотечі (кровотечі у перименопаузі)

За патогенетичним варіантом найчастіше зустрічаються ановуляторні естрогенні кровотечі прориву, що розвиваються у результаті відносної гіперестрогенії на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії та виникають, як правило, після затримки місячних.

Рідше мають місце кровотечі без порушень регулярності менструального циклу (овуляторні кровотечі), що розвиваються у результаті недостатності лютеїнової фази та вторинного формування дисбалансу локальних ендометріальних факторів на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії.

При обох клінічних варіантах морфологічним субстратом кровотечі в ендометрії, як правило, є гіперпластичний процес.

Діагностика ДМК

Деталізація дій на етапах діагностики ДМК

І етап

Оцінка істинності скарг на менорагію.

У динаміці проводиться аналіз крові з визначенням гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів. При необхідності визначається вміст заліза у сироватці крові.

II етап

Завдання II етапу діагностики – виключити системні захворювання та органічну патологію, що може спричинити кровотечу (див. Алгоритм диференційно-діагностичного пошуку при маткових кровотечах на рисунку 2 та Схему обстеження пацієнток з менорагією на рисунку 3).

III етап

Для встановлення клініко-патогенетичного варіанту необхідне детальне обстеження пацієнток з визначенням функціонального стану різних органів і систем та гормонального гомеостазу (див. Схему обстеження пацієнток з менорагією на рисунку 3 та коментарі).

Коментарі до схеми обстеження пацієнток з мено-метрорагією

1. Детальний збір анамнезу на етапі первинного обстеження (див. Схема збору анамнезу) – одна з основних передумов первинної діагностики, що зводить до мінімуму необхідність застосування консервативних та інвазивних методів (С).
2. Тести функціональної діагностики – контроль базальної температури, гормональна кольпоцитологія, симптоми естрогенної насиченості (симптоми «вічка», «папороті») – допомагають визначити гормональний гомеостаз пацієнтки, особливо при відсутності можливостей визначення вмісту гормонів у біологічних рідинах (у сироватці крові) (В).
3. УЗД, гістероскопія та гістологічне дослідження ендометрія – це найнадійніші методи оцінки стану порожнини матки (С). Чутливість УЗД у визначенні внутрішньоматкової патології становить 54%, а чутливість гістероскопії – 79%.
4. Діагностичне вишкрібання є обов'язковим для всіх пацієнток пери- та постменопаузального віку, а також для молодих пацієнток при наявності УЗ-ознак патології ендометрія та факторів ризику розвитку у них гіперпроліферативних процесів ендометрія (В).
5. Гістеросонографія – УЗД тазових органів при заповненні порожнини матки фізіологічним розчином дозволяє виявити субмукозні вузли, поліпи та інші патологічні утворення ендометрію, які можуть бути не виявлені при діагностичному вишкрібанні (В).
6. Гістероскопія – на сучасному рівні медицини є найбільш точним та безпечним методом дослідження порожнини матки (С).
7. Гормональне обстеження (визначення вмісту ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону у сироватці крові, особливо при проведенні їх у динаміці) допомагає оцінити гормональний статус (В).
8. МРТ, комп'ютерна томографія, лапароскопія, гістеросальпінгографія, ангіографія – всі ці обстеження потребують багато затрат і дуже рідко дають додаткову інформацію після застосування більш простих та менш коштовних методів діагностики (В).
9. Тест на вагітність (визначення хоріонічного гонадотропіну) є важливим для виключення позаматкової вагітності, трофобластичної хвороби, ускладненої маткової вагітності (В).

Схема збору анамнезу у пацієнтки з мено-метрорагією

1. Соматичний анамнез: історії тривалих кровотеч після травм, системні захворювання, гіпертензія, захворювання печінки, гіпотиреоз та ін.
2. Менструальний анамнез: вік менархе, характер менархе, причини та термін змін менструального циклу тощо.
3. Гінекологічний анамнез: сексуальна активність, наявність симптомів вагітності, наявність тазового болю, перенесені гінекологічні захворювання (запальні процеси, ендометріоз тощо). Вид контрацепції, особливо використання оральних контрацептивів, ВМС.
4. Перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичні вишкрібання порожнини матки та ін.
5. Прийом медикаментів, які могли б викликати менорагію (естрогенів, прогестагенів, антикоагулянтів, пропранололу, фенотіазинів, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів, кортикостероїдів, дігоксину), термін, тривалість, дози та шляхи їх застосування.

Лікування

Лікування мено-метрорагій повинно бути етапним та комплексним.

Етапи терапії ДМК

I етап. Гемостаз.

II етап. Профілактика рецидиву.

I етап

Хірургічний гемостаз (вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу) – є найбільш ефективним не лише лікувальним, а й діагностичним методом. Діагностичне вишкрібання вважається головним методом зупинки кровотечі у жінок репродуктивного та клімактеричного періоду, з огляду на зростання частоти раку ендометрія у загальній популяції (В).

Гормональний гемостаз можна проводити лише молодим пацієнткам, що не народжували та не відносяться до груп ризику по розвитку гіперпроліферативних процесів ендометрія; або якщо діагностичне вишкрібання було проведене не більше трьох місяців тому і при цьому не було виявлено патологічних змін ендометрія.

Поширеним та ефективним методом гормонального гемостазу є гемостаз із використанням монофазних комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

З цією метою застосовуються препарати, які містять 0,03-0,05 мг етинілестрадіолу та гестагени групи 19-норстероїдів, що мають виражену супресивну дію на ендометрій:

• етинілестрадіол (0,03 мг) – левоноргестрел (0,15 мг);
• етинілестрадіол (0,03 мг) – дезогестрел (0,15 мг);
• етинілестрадіол (0,03 мг) – дієногест (2,0 мг);
• етинілестрадіол (0,03 мг) – гестоден (0,75 мг);
• етинілестрадіол (0,05 мг) – норетистерон (1,0 мг);
• етинілестрадіол (0,05 мг) – левоноргестрел (0,25 мг).

Препарати призначають у дозі 3-6 таблеток на добу, поступово знижуючи дозу на 1 таблетку кожні 1-3 дні після досягнення гемостазу, у подальшому прийом продовжують по 1 таблетці (загальний термін прийому становить 21 день).

Гестагенний гемостаз. Його застосування патогенетично обгрунтовано при ановуляторних гіперестрогенних кровотечах прориву. При цьому слід зазначити, що такий гемостаз досягається повільніше, ніж при призначенні КОК, і може бути рекомендований лише пацієнткам, що не мають вираженої анемії.

З метою гестагенного гемостазу застосовують таблетки дидрогестерону (10,0 мг), норетістерону (5,0 мг), лінестренолу (10,0 мг). Препарати призначають по 3-5 таблеток на добу до досягнення гемостазу з подальшим зменшенням дози на 1 таблетку кожні 2-3 дні. Загальний термін застосування згаданих гестагенів (по 2 таблетки на добу) не менше 10 днів з подальшим формуванням наступного менструального циклу після менструальноподібної кровотечі після відміни гестагенів.

Симптоматична (негормональна), гемостатична терапія – доведена ефективність застосування інгібіторів фібринолізу – амінокапронова кислота та її похідні (В). Амінокапронова кислота призначається внутрішньовенно крапельно 100 мл 5% розчину або перорально по 30 мл 3-5 разів на добу.

II етап

Загальні принципи протирецидивного лікування ДМК

1. Проведення загальнозміцнюючих заходів – регуляція режиму праці, харчування та відпочинку з уникненням стресових ситуацій та негативних емоцій.
2. Лікування анемії (препарати заліза, полівітамінні та мінеральні засоби, замінники та препарати крові).
3. Інгібітори синтезу простагландинів (мефенамінова кислота 0,5 г 3 рази на добу, німесулід 100 мг 2 рази на добу) в перші 1-2 дні місячних.
4. Антифібринолітики в перші 1-2 дні місячних (амінокапронова кислота та її похідні).
5. Вітамінотерапія: токоферолу ацетат протягом 2 місяців, фолієва кислота 1 таблетка на день з 5-го дня циклу протягом 10 днів, аскорбінова кислота по 1,0 г на добу з 16-го дня циклу протягом 10 днів, а також полівітамінні та мінеральні препарати, що містять залізо та цинк.
6. Препарати, що стабілізують ЦНС (настоянка валеріани, новопасит тощо).
7. Препарати негормональної дії рекомендуються як при овуляторних, так і при ановуляторних кровотечах.

Гормональна терапія призначається диференційовано залежно від патогенетичного варіанту ДМК при овуляторних кровотечах.

Препарати першого вибору

1. Гестагени у лютеїнову фазу менструального циклу (з 15-го по 25-й день):

   • дидрогестерон у дозі 10-20 мг на добу;
   • норетистерон у дозі 5-10 мг на добу;
   • лінестренол 10-20 мг на добу;
   • мікронізований прогестерон 200 мг на добу.

   Період лікування гестагенами становить 3-6 місяців.

2. ВМС з левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ).

Гормональна терапія при ановуляторних кровотечах

Препарати першого вибору

1. Монофазні естроген-гестагенні препарати у циклічному режимі:

   • етинілестрадіол (0,03 мг) – левоноргестрел (0,15 мг);
   • етинілестрадіол (0503 мг) – дезогестрел (0,15 мг);
   • етинілестрадіол (0,03 мг) – дієногест (2,0 мг);
   • етинілестрадіол (0,03 мг) – гестоден (0,75 мг);
   • етинілестрадіол (0,05 мг) – норетистерон (1,0 мг);
   • етинілестрадіол (0,05 мг) – левоноргестрел (0,25 мг).

   Кількість курсів індивідуальна, однак не менше 3-6 місяців.

2. При наявності гіперпроліферативних процесів ендометрія гестагени призначаються з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-6 месяців:

   • дидрогестерон у дозі 20-30 мг на добу;
   • норетистерон у дозі 10-20 мг на добу;
   • лінестренол 10-20 мг на добу;
   • або ВМС з левоноргестрелом.

Гормональними препаратами другого вибору для лікування як овуляторних, так і ановуляторних ДМК є агоністи ГнРГ (гозерелін або трипторелін), що призначаються по одній ін'єкції у 28 днів протягом 3-4 місяців.

Хірургічні методи лікування менорагій:

• абляція ендометрію проводиться у випадках неефективності гормонотерапії із застосуванням лазера, або резестоскопа, або петлі, чи шарикового електроду під контролем гістероскопа. Метод застосовується у пацієнток, що не зацікавлені у дітонародженні, або мають протипоказання до хірургічного лікування, або відмовляються від нього.
• гістеректомія – радикальний метод лікування менорагії. Вона показана пацієнткам, що не відповідають на медикаментозну терапію, і є останнім етапом лікування, особливо у пацієнток з рефрактерною менорагією (В).

Лікування ДМК в перименопаузальному періоді

Основні умови ефективної терапії кровотеч в перименопаузальному віці:

• встановлення морфологічної структури ендометрія;
• виявлення супутньої генітальної патології;
• виявлення ендокринних захворювань і метаболічних порушень та їх корекція.

Тактика лікування залежить від морфологічної структури ендометрія, наявності чи відсутності органічної патології матки або придатків.

При наявності гіперплазії терапія проводиться згідно з тактикою лікування гіперпластичних процесів ендометрія. При відсутності гіперплазії – принципи та методи, аналогічні відповідним у репродуктивному віці.

Рис. Етапи діагностики дисфункційних маткових кровотеч

Рис. Алгоритм етіопатогенетичного лікування мено-метрорагії (G. Khastgir, J. Studd, 1999 з доповненнями)