Слава Україні!

Наследственно-дегенеративные болезни нервной системы

Наследственно-дегенеративные болезни нервной системы

Переход с 1.01.07 г. на новые стандарты регистрации рождения новорожденных с 22 недель предъявляет особые требования не только к акушерам-гинекологам и неонатологам, но и к врачам других специальностей, значительно повышает роль медико-генетических консультаций при планировании потомства.

Ю.И. Горанский, заведующий циклом неврологии кафедры нейрохирургии и неврологии Одесского государственного медицинского университета

Наследственные болезни обусловлены нарушениями генетической информации вследствие хромосомных (нарушения структуры хромосом), геномных (изменение количества хромосом) и генных мутаций. Мутации могут происходить и в половых, и в соматических клетках. Первые передаются следующим поколениям и обнаруживаются во всех клетках потомков, ставших их носителями, вторые – только в потомстве соответствующей мутантной соматической клетки. Подавляющее большинство геномных и хромосомных мутаций обусловливают гибель зиготы. Большая часть наследственных заболеваний (около 4000) – это генные мутации.

Ю.И. ГоранскийВ США ежегодно рождается 20 тыс. детей с умственной отсталостью, обусловленной хромосомными аберрациями, а небольшие дефекты той же этиологии имеют 14% всех новорожденных. Генетическими дефектами обусловлено 40-45% выкидышей (20% из них приходится на синдром Шерешевского-Тернера). Среди перинатально погибших плодов частота хромосомных аномалий составляет 6%. Чем раньше происходит гибель плода, тем чаще это обусловлено хромосомными аномалиями развития. В первые 4 недели хромосомные нарушения отмечаются у 60-70% абортусов, в I триместре у 50%, II триместре – в 25-30% и после 20 недели беременности – в 7% случаев. Врожденная и наследственная патология является причиной 15% смертей новорожденных.

Этиология и патогенез

Наследственные заболевания характеризуются деструктивными и дистрофическими изменениями нервной, мышечной и других тканей, избирательностью их поражения и прогрессирующим течением. Заболевания нервной системы представляют наиболее значительную и лучше всего изученную часть наследственной патологии. Некоторые наследственные заболевания нервной системы возникают в первые годы жизни, другие – спустя много лет после рождения. Большинство из них проявляется преимущественным поражением нервно-мышечной, экстрапирамидной, мозжечковой или пирамидной систем с различными типами нарушений движений, которые нередко сопровождаются выраженными нарушениями интеллектуально-мнестических функций и психики.

Не все врожденные заболевания являются наследственными, аномалии развития могут возникнуть из-за воздействия на плод неблагоприятных факторов: экологические проблемы, радиация, употребление алкоголя, наркотиков, ряда медикаментозных средств, инфекции и интоксикации матери во время развития плода, ее немолодой возраст и т. д. Если наследственные болезни передаются по наследству по доминантному или рецессивному типу и проявляются в различные возрастные периоды жизни пациента, то врожденные заболевания не передаются последующим поколениям и их признаки можно обнаружить уже у новорожденных.

Необходимо дифференцировать врожденные, наследственные заболевания и фенокопии, когда признак под действием факторов внешней среды изменяется и копирует признаки другого генотипа. Врожденные поражения нервной системы следует разделять на возникшие вследствие внутриутробного заражения плода (сифилис, токсоплазмоз и др.) и на эмбрио- (поражение зародыша в первые 8 недель после оплодотворения) и фетопатии (поражение плода в период от 9-й недели беременности до родов), вызванные воздействием повреждающего фактора (инфекции, интоксикации, гипоксии и т. д.), приводящим к нарушению развития органов и систем.

В эмбриональный период осуществляется формирование основных морфологических структур органов и в течение этого срока может возникать развитие порока – это так называемый герминативный период. Выраженные пороки вследствие эмбрионального дисморфогенеза практически во всех органах формируются в первые 8 недель пренатального периода. В плодный период под воздействием различных тератогенных факторов в основном формируются функциональные нарушения.

Группа наследственных заболеваний включает хромосомные аберрации и генные, или молекулярные, болезни.

Группа молекулярных, или генных, заболеваний обусловлена точечными мутациями в генах – участках ДНК, ответственных за синтез аминокислот, белков, а следовательно – энзимов и гормонов.

Целому ряду наследственных передающихся по аутосомно-рецессивному типу и врожденных заболеваний свойственно прогрессирующее злокачественное течение, приводящее к смертельному исходу еще до достижения больными репродуктивного возраста. Другие заболевания или медленно прогрессируют, или возникают уже в детородном возрасте, что требует подготовленности акушеров-гинекологов к особенностям ведения беременности и родоразрешения у таких больных. Чаще всего в практике встречаются больные с гередитарными заболеваниями мышечной системы. К ним относятся прогрессирующие мышечные дистрофии, которые подразделяются на первичные (миопатии) и вторичные (амиотрофии). Реже встречаются миотонии и периодический семейный паралич (пароксизмальная миоплегия). Особое значение в акушерской практике отводится миастении, которая обычно наследуется по сцепленному с Х-хромосомой типу и встречается редко в раннем детском возрасте, но имеет много фенокопий (имитации наследственного заболевания), которые большей частью отмечаются у женщин в репродуктивном возрасте. Развитие миопатий – это результат мутации, обусловливающей энзимную патологию с изначальным поражением мышц и сопутствующими эндокринно-вегетативными нарушениями. При амиотрофиях отмечается первичное поражение периферических нервов (невральные амиотрофии) и реже – клеток передних рогов спинного мозга (спинальные амиотрофии).

Юношеская (ювенильная) миопатия Эрба-Рота возникает в возрасте 10-20 лет и проявляется чаще всего атрофическими изменениями в проксимальных отделах ног, затем в мышцах тазового пояса, туловища и рук. Реже при этой форме встречается «нисходящий тип» нарастания атрофий. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, девочки болеют несколько реже, чем мальчики. Болезнь прогрессирует медленно, приводя в итоге к полной обездвиженности больного к 30-40 годам. У больных отмечается типичный миопатический симптомокомплекс, характерный для многих форм прогрессирующих мышечных дистрофий: внешний вид больного (при заинтересованности мимической мускулатуры – лицо миопата – гладкий лоб, слабость круговых мышц глаза, утолщенные губы и поперечная улыбка), изменения походки («утиная», раскачивающаяся), использование вспомогательных приемов при вставании (больной помогает себе руками, пытаясь подняться из положения лежа, и встает «лесенкой» из положения сидя), симптом свободных надплечий, крыловидных лопаток. Тонус и сила мышц снижены, отмечается их атрофия, иногда псевдогипертрофия некоторых мышц за счет нарастания жировой и соединительной ткани. Сухожильные и периостальные рефлексы исчезают. Развиваются деформации конечностей из-за мышечно-сухожильных ретракций. Поражаются и гладкие мышцы, что приводит к вялой перистальтике кишечника, а также поперечно-полосатые мышцы миокарда.

Другие первичные прогрессирующие мышечные дистрофии имеют схожую клиническую картину, отличаясь типом наследования, сцепленностью с Х-хромосомой, возрастом проявления первых клинических симптомов, первоначальной локализацией двигательных нарушений и характером распространения миодистрофического процесса.

Беременность и роды у больных миопатией

Для акушерской практики представляют интерес только юношеские и поздние типы миопатий с медленно прогрессирующим течением и не сцепленные с Х-хромосомой. К ним относятся плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи-Дежерина с дебютом в 10-15 лет с медленным прогрессированием и выраженной атрофией лицевой мускулатуры; дистальная миопатия с характерной атрофией мышц голеней, стоп, предплечий, кистей и началом в 20-25 лет; офтальмоплегическая миопатия, начинающаяся у людей зрелого возраста с появления птоза, развития офтальмоплегии и представляющая определенную трудность в дифференциальной диагностике с глазной формой миастении; а также редкие формы миопатий, например немалиновая медленно прогрессирующая миопатия с дебютом у взрослых, ранними признаками которой являются мышечные боли, крампи в икроножных мышцах и развитие кардиомиопатии, центронуклеарная миопатия с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования с развитием офтальмоплегии, птоза, слабости лицевой мускулатуры и миопатического симптомокомплекса, поздним или ранним дебютом и прогрессирующим течением; и значительное количество других мало встречающихся форм.

Литературные данные о беременности и родах у больных миопатией немногочисленны как у нас (В.А. Гусев, 1964-1969; Н.И. Дудырева, 1965; Т.П. Бархатова, 1967; И.Д. Полыковский; И.Д. Полыковская, 1967; О.П. Баукова, 1969), так и за рубежом (M. Carey; M. Schram в 1962 году сообщают лишь о 7 случаях собственных и описанных в мировой медицинской литературе).

Еще в первых публикациях отмечалось значительное увеличение длительности 2-го периода родов у таких больных. Герхардт у 23-летней первородящей отмечал увеличение 2-го периода родов до 20 часов с последующим родоразрешением наложением акушерских щипцов. C. Fleischmann (1886) описывает гибель 34-летней больной, страдавшей в течение 23 лет миопатией, уже родившей до этого самостоятельно двух ослабленных детей (умерших в возрасте 6 месяцев и 1,5 лет). Больная умерла от пневмонии через 2 недели после родоразрешения наложением выходных акушерских щипцов в связи с затянувшимся 2-м периодом родов. K. Ulrich (1938) так же, как и другие авторы, отмечает увеличение продолжительности второго периода родов и необходимость в вынужденном родоразрешении с помощью акушерских щипцов. Такой характер течения родов объясняется как слабостью мышц живота, так и изменениями в миометрии атрофического характера, которые были в дальнейшем подтверждены гистологическими исследованиями миометрия, проведенными M. Сarey и M. Schram (1962) на материале, взятом во время кесарева сечения.

Почти все описанные случаи родов сопровождались слабостью потуг и как следствие – использованием щипцов или вакуум-экстрактора. Ухудшение состояния беременных в виде нарастания мышечной слабости и атрофий с их распространением на новые группы мышц вплоть до утраты самостоятельных движений и появления дыхательной недостаточности отмечалось почти во всех описанных наблюдениях. После родоразрешения процесс продолжал прогрессировать.

А.Е. Архангельский (1999) описывает больную не только с резким ускорением дегенеративно-атрофических процессов в мышцах с развитием дыхательной недостаточности, но и с возникновением психотических симптомов как следствие гиповентиляции в виде эпизодов спутанного сознания и галлюцинаций. Автор предупреждает о высокой вероятности развития в послеродовом периоде пневмоний и респираторных кризов, для профилактики последних рекомендует использовать в раннем послеродовом периоде антихолинэстеразные препараты.

На основании данных литературы (И.Д. Полыковская (1967), С.М. Беккер (1975), Архангельский (1999), M. Carey, M. Schram (1962) и др.) основные принципы ведения беременности у больных миопатией можно сформулировать следующим образом.

  • Беременность оказывает негативное влияние на течение миодистрофического процесса и подлежит прерыванию у таких больных.
  • Вопрос о сохранении беременности при категорическом желании больной должен решаться после обследования в неврологическом стационаре в I триместре беременности.
  • Родоразрешение производится путем кесарева сечения.
  • В течение всего срока беременности и в послеродовый период больная должна находиться под совместным наблюдением акушера и невролога из-за возможного резкого прогрессирования атрофических процессов и нарастания мышечной слабости вплоть до развития дыхательной недостаточности.
  • Необходимо использование гомеостабилизирующей терапии для профилактики позднего токсикоза, который может спровоцировать усиление дегенеративно-атрофических процессов в мышцах больных.
  • Рекомендуется отказ от лактации, длительное стационарное наблюдение за больной в послеродовый период с проведением профилактики возможных легочных осложнений.

Ведение беременности и родов у больных, страдающих различными вариантами амиотрофий, осуществляется по тем же принципам.

К реже встречающимся наследственным заболеваниям мышечной системы относятся миотонии (врожденная Томсена, холодовая Эйленбурга, атрофическая Куршманна-Баттена-Штейнерта, хондродистрофическая и др.), основным признаком которых является затруднение мышечного расслабления после первых активных и энергичных сокращений, обусловленное тоническим спазмом, уменьшающимся при повторных движениях.

Приступообразно возникающая обездвиженность в результате нарушения проведения нервного импульса возникает у больных пароксизмальной миоплегией. Различают гипо- (паралич Вестфаля-Гольдфлама), гипер- (болезнь Гамсторпа) и нормокинетические формы заболевания. Наследственные миоплегии проявляются обычно в возрасте до 18 лет внезапными вялыми чаще генерализованными парезами или параличами с вовлечением в тяжелых случаях мышц лица, дыхательной мускулатуры, сердца. Возможны приступы пароксизмальной миоплегии, наследственно не обусловленные, а развивающиеся как осложнение соматических или эндокринных заболеваний – пиелонефрита, болезней пищеварительного тракта, тиреотоксикоза, болезни Аддисона, интоксикаций, дисметаболизма при передозировке диуретиков, слабительных средств и т. д.

Решение вопроса о сохранении или прерывании беременности, способе родоразрешения при этих заболеваниях требует индивидуального и взвешенного подхода и принимается консилиумом врачей с участием неврологов и привлечением при необходимости других специалистов.

Лечение нервно-мышечных заболеваний во время беременности проводится по мере необходимости и по общепринятым схемам с учетом возможного токсического влияния медикаментов на плод и течение беременности. Специфической терапии данной патологии нет. Медикаментозное лечение и физиотерапевтические воздействия рассчитаны на улучшение тканевого обмена, энергетического баланса мышц, периферического кровообращения, усиление проводимости импульсов по нервным и мионевральным синапсам. Важное место занимает применение антиоксидантов: эссенциале – 10-20 мл медленно внутривенно на глюкозе N. 10-20, затем внутрь 1-2 капсулы эссенциале-форте во время еды в течение месяца, витамина Е 200-300 мг в сутки. Используют незаменимые аминокислоты: метионин по 0,25 г 3 раза в день до еды курсами по 10 дней с 10-дневными перерывами; глутаминовую кислоту по 0,25-0,5 3 раза в день до еды курсами продолжительностью 1-2 месяца. Церебролизин, актовегин, солкосерил, аминокислоты как комплекс вводятся в/м по 5 мл через день – 10-15 инъекций на курс.

Наследственные заболевания с преимущественным поражением пирамидной и мозжечковой систем

Наследственные заболевания с преимущественным поражением пирамидной и мозжечковой систем (системная спастическая параплегия Штрюмпеля, семейная атаксия Фридрейха, наследственная мозжечковая атаксия Пьера-Мари) – медленно прогрессирующие заболевания с благоприятным в отношении жизни прогнозом. Трудоспособность больных ограничена, а на более поздних этапах утрачена. Болезнь Фридрейха – самая частая форма наследственных атаксий (2-7 на 100 тыс. населения), наследуется по аутосомно-доминантному типу. Ген болезни картирован, что дало возможность проводить раннюю и пренатальную ДНК-диагностику заболевания и определять гетерозиготное носительство мутантного гена. Первые симптомы заболевания проявляются на 1-2-м десятилетии жизни вследствие медленно прогрессирующей демиелинизации боковых и задних столбов спинного мозга с преимущественным поражением мозжечковых и пирамидных путей. Болезнь проявляется расстройствами координации движений, нарушениями глубокой чувствительности, парапарезом. Отмечаются скелетные деформации («стопа Фридрейха» , кифоз, кифосколиоз, деформации пальцев); эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, дисфункция яичников); кардиомиопатии; катаракта; снижение интеллекта.

Наследственная спастическая параплегия может начинаться в возрасте от 2 до 60 лет, наследуется по аутосомно-доминантному типу, аутосомно-рецессивному и Х-сцепленному типам. Мужчины болеют чаще женщин. Отмечается картина спастической параплегии с заметным преобладанием мышечной гипертонии. В положении лежа спастичность в ногах значительно уменьшается. У больных иногда отмечаются слабо выраженные расстройства чувствительности, атаксия, нистагм, деформация стоп, небольшие дистальные мышечные гипотрофии, императивные позывы к мочеиспусканию. Выбор тактики ведения беременности и родов при этих заболеваниях требует такого же индивидуального подхода, как и при нервно-мышечных заболеваниях.

Наследственные заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы

Из наследственных болезней, обусловленных преимущественным поражением экстрапирамидной системы, наибольший интерес для неврологии акушерства представляют хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова), торсионная дистония и миоклонус-эпилепсия. Хорея Гентингтона – хроническая прогрессирующая атрофия клеток хвостатого ядра и полшарий большого мозга, проявляющаяся распространенным хореическим гиперкинезом, деменцией и неуклонным прогрессирующим течением. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу и возникает у лиц старше 35 лет. Тактика ведения родов во многом зависит от выраженности деменции. Во время беременности и лактации противопоказан часто используемый у этой группы больных галоперидол.

Гепатоцеребральная дистрофия наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется прогрессирующим нарастанием сочетанного поражения головного мозга и печени, в основе которого лежит снижение синтеза церулоплазмина и как следствие – нарушение обмена меди. Наиболее типичны две клинические формы заболевания: дрожательно-ригидная и гиперкинетическая. Дрожательно-ригидная форма начинается в возрасте от 15 до 25 лет. Характерно развитие ригидности и тремора, возможно возникновение дизартрии и дисфагии. Тремор усиливается при целенаправленных движениях. Без лечения заболевание прогрессирует в течение 5-6 лет и заканчивается гибелью больного. Гиперкинетическая форма отличается более доброкачественным течением, начинается в возрасте 20-25 лет, а иногда и значительно позже. У больных развиваются гиперкинезы – хореоатетоз, тонические судороги, гемибаллизм.

Гепатоцеребральная дистрофия сопровождается изменением психики в виде аффективных расстройств, а на поздних этапах – развитием слабоумия различной степени. Печень поражается до развития неврологической симптоматики. Вначале возникает гепатоз или гепатит, при длительном течении заболевания – цирроз печени, затем портальная гипертензия с повторными кровоизлияниями из варикозно расширенных вен пищевода. Беременность значительно увеличивает риск кровотечения в связи с повышением портального давления и частым развитием у беременных рефлюкс-эзофагита. Кровотечения чаще возникают во втором или начале третьего триместра беременности, что объясняют максимальным нарастанием объема циркулирующей крови на 28-32-й неделе беременности. Кровотечения в I триместре беременности (при рвоте) и в родах (повышение внутрибрюшного давления во втором периоде родов) отмечаются крайне редко (R.C. Britton, 1982), и роды через естественные родовые пути не увеличивают риск кровотечений (V.S. Cheng, 1977). При затяжном 2-ом периоде родов рекомендуется наложение выходных акушерских щипцов.

У этих больных возможно развитие токсико-аллергического капилляротоксикоза со значительным повышением проницаемости капилляров, синдрома гемодипсии вследствие спленомегалии, проявляющегося тромбоцитопенией, анемией и лейкопенией. Кровоточивость десен, носовые кровотечения могут задолго предшествовать развитию неврологических проявлений. Патология печени достаточно быстро приводит к нарушению метаболизма эстрогенов и других гормонов. Уже на ранних этапах болезни для женщин характерны нарушения кальциевого и фосфорного обмена и как следствие – спонтанные переломы костей, разрушение зубов, деформирующий артроз, возникновение гломерулонефрита, мочекаменной болезни и солевого цистита. Заболевание характеризуется частой аменореей, самопроизвольными абортами.

В литературе (З.Г. Апросина и соавт., 1987; G.J. Brewes et al., 2000; B.B. Little, 1997) отмечается достаточно хорошая переносимость беременности такими больными, что связывают как с повышением уровня церулоплазмина в этот период, так и с тем, что плод забирает часть меди у матери. Поражение печени во многом обусловливает тактику ведения беременности. При отсутствии выраженных признаков портальной гипертензии возможно сохранение беременности даже на стадии цирроза печени (З.Г. Апросина и соавт., 1987; Т.М. Игнатова и соавт., 1993).

Для лечения больных с гепатоцеребральной дегенерацией повсеместно используют D-пеницилламин – тиоловый препарат, образующий комплексы с тяжелыми металлами. Препарат противопоказан к применению во время беременности и грудного вскармливания из-за неблагоприятного воздействия на развитие плода (нарушение развития соединительной ткани). Полная отмена медь-элиминирующей терапии может привести к опасному обострению заболевания, что заставляет рекомендовать в определенных случаях не полное исключение приема D-пеницилламина, а снижение его дозы в 3-4 раза на период беременности. Во время беременности для поддержания ремиссии рекомендуется использование препаратов цинка (сульфат или оксид цинка), которые блокируют усвоение меди. Беременные должны исключить из рациона питания продукты, богатые медью – орехи, кофе, шоколад, бобовые и др. Систематически проводится лечение витаминами группы В, антиоксидантами (витамин Е – 100-200 мг/сут, эссенциале – 2 капсулы х 3 р/сут) как во время беременности, так и в период лактации.

Торсионная дистония чаще всего манифестирует в возрасте до 20 лет, делится на генерализованные и локальные (блефароспазм, тризм, лицевой параспазм, кривошея, «писчий спазм» и др.) формы, кроме того, на ригидные и гиперкинетические формы. При ригидных формах очень хороший эффект оказывает использование низких доз леводопы. Возможно сочетание приема дофасодержащих препаратов с бромокриптином и селегимином. Применение леводопы при беременности возможно только по строгим показаниям, в период лактации следует прекратить грудное вскармливание. Использование бромокриптина при отсутствии токсикоза беременности и артериальной гипертензии возможно как в период беременности, так и после родов с учетом его подавляющего лактацию действия. При гиперкинетических формах возможно использование диазепинов (клоназепам). Чаще всего деформирующая мышечная дистония не требует применения хирургических методов родоразрешения.

Такова же тактика ведения беременных с генерализованным тиком (синдром Туретта). Применяемый при этом заболевании нейролептик галоперидол необходимо отменить и при необходимости заменить диазепинами.

Наследственные болезни обмена

Среди наследственных болезней обмена, протекающих с поражением нервной системы, для неврологии акушерства интерес представляют наследственные заболевания соединительной ткани – болезнь Марфана, синдром Черногубова-Элерса-Данлоса, синдром Ван дер Хаве, или синдром голубых склер. У этих заболеваний немало общих черт – деформация скелета, избыточная мобильность суставов с привычными вывихами, гиперрастяжимость связок и кожи, повышенная ломкость костей и сосудов, пороки развития сосудов (стеноз легочной артерии, коарктация аорты, аневризмы), пролапс митрального клапана, мышечные дистрофии, имитирующие миопатический синдром, патология зрительного аппарата, врожденные пупочные, паховые грыжи, выпадения прямой кишки, матки, дивертикулы желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и др.

Ведение беременности и родов у таких больных может осложниться кровоизлияниями во внутренние органы, головной и спинной мозг. Лечение симптоматическое. Родоразрешение преимущественно хирургическим путем.

Профилактика и пренатальная диагностика

Профилактика наследственных заболеваний осуществляется путем проспективного (до планирования деторождения) и ретроспективного (после рождения больного ребенка) медико-генетического консультирования. Безусловными показаниями для направления на консультацию к врачу-генетику можно считать повторные выкидыши, мертворождения, наследственные болезни в семье, браки между близкими родственниками, появление в семье ребенка с врожденными пороками, задержкой физического и умственного развития при вероятном тератогенном воздействии в первом триместре беременности. При высоком риске рождения больного ребенка после тщательной пренатальной диагностики рекомендуется прерывание беременности.

Для пренатальной диагностики в настоящее время используют ультразвуковые исследования, различные оперативные методы (хорионбиопсия, амнио- и кордоцентез, биопсия тканей плода), определение концентрации a-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови беременной, уровня хорионического гонадотропина и несвязанного эстриола.

Концентрация АФП понижена в крови женщин, вынашивающих плод с болезнью Дауна, повышена при врожденных дефектах нервной трубки. Повышение содержания белка в крови требует его исследования в амниотической жидкости и тщательного ультразвукового исследования, понижение концентрации АФП предполагает цитогенетическое исследование клеток (амниоцитов или лимфоцитов плода). Исследование уровня хорионического гонадотропина позволяет заподозрить наличие у плода хромосомной аберрации.

Вышеописанные мероприятия относят к первичной профилактике наследственной патологии. К вторичной профилактике можно отнести использование специальных диет при фенилпировиноградной олигофрении, галактоземии, прием фолиевой кислоты до зачатия и в течение первых 3 месяцев беременности – при повышенном риске развития дефектов нервной трубки плода (сокращает этот риск на 65-70%).

Хорион- (8-10-я неделя беременности) и плацентобиопсию (11-16-я неделя) проводят с целью получения кусочков ворсин плаценты. Последствия трансцервикальной хорионбиопсии в 10% случаев проявляются небольшими кровотечениями, в литературе отмечалось очень редкое развитие маточной инфекции. Трансабдоминальная хорионбиопсия в 2,5% случаев приводит к сокращению мускулатуры матки. Метод может привести к спонтанному аборту, ранняя хорионбиопсия (до 8 недели) может способствовать развитию редукционных пороков. Если хорионбиопсия проведена после 8 недели беременности, нарушений плаценты, пороков развития плода, увеличения пренатальной смертности не наблюдается. Образцы хориона, плаценты, подлежат биохимическому, цито- и молекулярно-генетическому лабораторному исследованию для выявления наследственной патологии. Информативность исследования достаточно высока. Менее 5% заключений могут оказаться ложноположительными или ложноотрицательными.

Прокол плодного пузыря (амниоцентез) для получения околоплодной жидкости и клеток амниона и плода проводят на 15-18-й неделе беременности под контролем УЗИ, обычно чрезбрюшинно. Исследование позволяет определить уровень АФП. Слущенные клетки амниона и плода чаще всего культивируют в течение 2-4-недель, подвергают лабораторной диагностике на предмет выявления наследственных болезней. Риск осложнений при амниоцентезе значительно ниже, чем при заборе хорионбиоптатов.

Взятие крови из пуповины (кордоцентез) производят также под контролем УЗИ на 18-22-й неделе беременности. Объектом исследования являются образцы крови. Метод позволяет пренатально диагностировать хромосомные болезни, наследственные болезни крови (коагулопатии, гемоглобинопатии, тромбоцитопении), иммунодефицитные состояния и внутриутробные инфекции.

Во втором триместре под контролем УЗИ возможно проведение биопсии тканей плода и подтверждение наследования патологического гена наследственных болезней кожи (ихтиоз, эпидермолиз), мышц (миопатии).

Введение зонда в амниотическую полость (фетоскопия) на 18-23-й неделе беременности используется редко, так как это исследование может вызвать осложнения беременности и имеет не так много преимуществ в установлении пороков развития по сравнению с УЗИ.

К методам первичной профилактики относится преимплантационная диагностика, основанная на лаваже яйцеклеток человека, оплодотворении и развитии зиготы до стадии бластоцисты in vitro и диагностики наследственной патологии у зародыша. Получение эмбрионов возможно путем нехирургического маточного лаважа или экстакорпорального оплодотворения в лабораторных условиях. Первым способом можно извлечь еще не имплантированный после оплодотворения зародыш. Эта процедура безопасна как в плане ее проведения, так и для последующих беременностей, осуществляется в период 90-130 часов после оплодотворения, когда зародыш опускается в матку из зародышевой трубы. Второй путь получения преимплантационного эмбриона применяют при непроходимости маточных труб как для диагностики наследственной патологии, так и для преодоления бесплодия. В этом случае от зародыша отделяют с помощью микроманипулятора 1-2 клетки на стадии 8-16 клеток, замораживают его, проводят исследование взятых клеток и в случае отсутствия патологии подсаживают его во время любого последующего овариального цикла.