Слава Україні!

Терапевтические возможности лечения хронической венозной недостаточности

Терапевтические возможности лечения хронической венозной недостаточности

«Природа стремится к самосохранению» — это высказывание Цицерона как нельзя более подходит в качестве эпиграфа к разговору о венозной недостаточности — синдроме, характеризующемся нарушением кровотока в венозном бассейне.

О. В. Коркушко, член-корреспондент НАН, РАМН, академик АМН Украины, д. м. н., профессор, заведующий отделом клинической физиологии и патологии внутренних органов;
В. Ю. Лишневская, к. м. н. ; Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

«Природа стремится к самосохранению» — это высказывание Цицерона как нельзя более подходит в качестве эпиграфа к разговору о венозной недостаточности — синдроме, характеризующемся нарушением кровотока в венозном бассейне. Пожалуй, ни одна патофизиологическая проблема не является в такой мере расплатой за «блага цивилизации» и стремление человека изменить образ жизни, присущий ему как биологическому виду, как эта.

О.В. Коркушко Первым шагом человека к варикозной болезни стало прямохождение. Статические нагрузки привели к значительному увеличению усилий, необходимых для обеспечения оттока крови от нижних конечностей, замедлению кровотока в них. Не меньшую лепту в развитие венозной недостаточности внесло и второе физиологическое положение — сидение на стульях. Показано, что у жителей азиатских стран, пользующихся стульями и креслами, частота развития варикозной болезни в 3-4 раза выше, чем у сидящих на традиционных циновках.

Создание средств передвижения — телег и карет, а затем автомобилей — освободило человека от интенсивной двигательной активности и потенцировало развитие венозной недостаточности.

Высокая частота варикозной болезни в индустриально развитых странах обусловлена также особенностями питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов, снижение в рационе растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки и обеспечения эффективной перистальтики, привели к запорам и связанному с ними перманентному повышению внутрибрюшного давления.

В.Ю. Лишневская Не менее значимыми, доказанными факторами риска варикозной болезни являются ожирение (увеличение индекса массы тела до 27 кг/м2 и выше ведет к возрастанию частоты заболевания на 33%) и прием гормональных контрацептивов.

Значительно увеличивается вероятность развития венозной недостаточности при старении: возрастные изменения структуры коллагена, повышенная склонность к тромбообразованию, нарушение защитных свойств сосудистой стенки создают предпосылки для широкого распространения венозной недостаточности в старшей возрастной группе.

Следует помнить об увеличении риска развития венозной недостаточности при беременности, что связано не только с повышением объема циркулирующей крови и сдавлением венозных стволов, но в первую очередь с гормональными и обменными изменениями в организме женщины.

Таким образом, социальное развитие общества стало своего рода историей развития варикозной болезни и привело к тому, что на сегодняшний день варикозная болезнь нижних конечностей является самой распространенной патологией периферических сосудов. Согласно эпидемиологическим данным различные формы этого заболевания встречаются у 26-38% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста. Ежегодный прирост новых случаев заболевания в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин.

Однако, к сожалению, варикозная болезнь является не только косметической проблемой: варикотромбофлебиты, трофические нарушения кожи, язвы значительно снижают трудоспособность, нарушают социальную адаптацию и качество жизни больных.

Именно поэтому лечение венозной недостаточности нужно начинать с самых ранних доклинических стадий развития заболевания.

К сожалению, для большинства пациентов, да и врачей необходимость лечения венозной недостаточности ассоциируется уже с осложненными формами заболевания на поздних его стадиях, когда реальную помощь больному может оказать только хирург.

Вместе с тем это заболевание на ранних стадиях является исключительно терапевтической проблемой, требующей своевременного консервативного лечения.

Вспомним, что патогенез венозной недостаточности связан с увеличением емкости либо уменьшением пропускной способности венозного русла, приводящего к застойным явлениям в зоне поражения, и именно следствием этих застойных явлений является нарушение защитных свойств и структуры сосудистой стенки, воспаление, микротромбообразование микроциркуляторные расстройства и нарушение лимфодренажа. То есть основными патогенетическими звеньями прогрессирующей венозной недостаточности являются классические звенья любой терапевтической патологии: воспаление, образование тромбов и нарушение кровотока в микрососудах. Так зачем же ждать, когда все эти процессы приведут к необратимым изменениям тканей и обращаться к хирургам, если можно начать своевременную терапию и значительно облегчить судьбу вашего пациента.

Итак, исходя из представленных звеньев патогенеза основными задачами терапии хронической венозной недостаточности являются:

  • устранение факторов риска венозной недостаточности — коррекция образа жизни и питания, рациональное трудоустройство и т.д.;
  • улучшение флебогемодинамики — постуральный дренаж, лечебная физкультура, компрессионная терапия;
  • нормализация функции венозной стенки — фармакотерапия;
  • коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии и лимфооттока  — компрессионное лечение, фармакотерапия,физическое воздействие;
  • купирование воспалительных реакций — фармакотерапия, физические воздействия.

Когда нужно начинать лечение венозной недостаточности?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, вспомним клинические ее степени (согласно классификации CEAP, 1994):

  1. клинические проявления отсутствуют;
  2. синдром «тяжелых ног», телеангиоэктазии, расширенные поверхностные вены;
  3. варикозно расширенные вены;
  4. отек;
  5. стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;
  6. изменения кожи и зажившая трофическая язва;
  7. изменения кожи и открытая трофическая язва.

Необходимо помнить, что профилактика венозной недостаточности должна начинаться на 0 стадии заболевания, а лечение — с начальных проявлений 1 стадии.

Только такой подход может быть достаточно эффективным и позволит добиться желаемого результата — торможения процесса развития венозной недостаточности.

Мы не будем останавливаться на диагностике венозной недостаточности, поскольку приняли положение о том, что каждый взрослый человек, и особенно человек старше 60 лет, обязан проводить мероприятия, направленные на профилактику ее развития: следить за режимом питания, не допуская запоров, вести активный образ жизни, заниматься физическими упражнениями, направленными на укрепление мышц конечностей и улучшение кровотока в них. При необходимости длительного пребывания в вертикальном положении — проводить профилактический пассивный постуральный дренаж ( в положении лежа ножной конец приподнят на 20-25 см) и лечебную физкультуру, носить профилактический компрессионный трикотаж.

При первых клинических проявлениях венозной недостаточности: чувстве «распирания» в ногах, пастозности голеней к концу рабочего дня, выраженной «усталости» ног, появлении телеангиоэктазий или расширенных подкожных вен указанные выше профилактические мероприятия должны стать стилем жизни + возникает необходимость в лечебном компрессионном трикотаже и приеме факрмакологических средств, направленных на улучшение кровотока в венах конечностей.

Стойкие отеки, изменение окраски кожных покровов (гипо- или гиперпигментации), экзема являются показанием к прерывистой пневмокомпрессии, ношению специального компрессионного трикотажа, длительному применению средств фармакологической коррекции венозной недостаточности, местному лечению, физиотерапии и санаторно-курортному лечению.

Даже на стадии трофических язв адекватная консервативная терапия может избавить от необходимости хирургического вмешательства, способствовать заживлению язвенных дефектов и улучшению кровоснабжения пораженных тканей.

Безусловно, каждый пациент индивидуален, и в некоторых случаях только своевременное хирургическое вмешательство может принести пользу и облегчить состояние больного, однако консервативная терапия в любом случае является основой лечения хронической венозной недостаточности, и чем раньше она будет начата, тем лучших результатов удастся добиться врачу.

Основу любой консервативной терапии и в том числе терапии хронической венозной недостаточности как видно из приведенной выше схемы, составляет фармакотерапия. Целью фармакотерапии данной патологии является купирование симптомов и предотвращение осложнений, однако достичь указанных целей непросто. Всего лишь несколько лет назад арсенал препаратов для флебокоррекции был минимальным, что исключало возможность выбора. Сегодня обилие средств, которые могут быть применены, породило другую проблему: какое из них выбрать?

К сожалению, большинство предлагаемых препаратов имеют достаточно невысокую эффективность, несмотря на теоретически обоснованную целесообразность применения. Это связано с целым рядом причин, основной из которых является низкая биодоступность препаратов. Очевидно, что в такой ситуации для повышения эффективности терапии необходимо увеличивать дозу применяемого лекарственного средства, а это влечет за собой увеличение риска развития осложнений и побочных эффектов.

С другой стороны, спектр действия большинства препаратов, применяемых для лечения венозной недостаточности достаточно узок (декстраны влияют на реологию крови, антиагреганты уменьшают агрегационную активность тромбоцитов, венотоники улучшают тонус венозной стенки), и для достижения оптимального эффекта необходимо применять несколько препаратов разных групп. Учитывая, что венозная недостаточность, особенно у лиц старших возрастов, является далеко не единственным состоянием, требующим фармакотерапии, необходимость применения комплекса препаратов приводит к тому, что больные необоснованно прекращают прием медикаментов.

Таким образом, идеальный препарат для лечения венозной недостаточности должен воздействовать на как можно большее количество патогенетических звеньев ХВН, при этом иметь минимальное количесвто побочных эффектов и высокую биодоступность.

На сегодняшний день наиболее приближена к модели идеального препарата микронизированная очищенная флавоноидная фракция — Детралекс (Сервье, Франция). Микронизированная форма Детралекса позволила значительно увеличить биодоступность препарата, что отразилось на результатах его использования: после 20 дней приема соизмеримых доз немикронизированного и микронизированного диосмина (Детралекса) у больных с хронической венозной недостаточностью влияние Детралекса на выраженность локального воспаления более чем в 2 раза превысило степень воздействия препарата сравнения.

Вторым очень важным преимуществом Детралекса перед другими лекарственными средствами, используемыми для лечения хронической венозной недостаточности, является широкий спектр его фармакологического воздействия: механизм действия препарата охватывает практически все звенья патогенеза венозной недостаточности. Существуют исследования, доказавшие эффективность применения Детралекса для подавления локальных внутрисосудистых воспалительных реакций, уменьшения проницаемости венозной стенки, повышения венозного тонуса, улучшения микроциркуляции и лимфодренажа.

Представленные данные свидетельствуют о безусловном соответствии Детралекса требованиям, предъявляемым к препарату для лечения венозной недостаточности, а результаты многочисленных клинических исследований, в том числе многоцентрового исследования RELIEF, а также метаанализ 6 многоцентровых исследований подтвердили клиническую эффективность Детралекса. При этом, что не менее важно, препарат практически не имеет побочных эффектов и противопоказаний к применению.

Следует отметить, что Детралекс проявляет эффективность при лечении всех стадий венозной недостаточности — от «тяжести в ногах» до трофических расстройств. Показано, что терапия Детралексом приводит к уменьшению болевых проявлений, парестезий, отечности, а у лиц с трофическими язвами способствует заживлению раневых поверхностей без применения хирургических методов лечения.

Еще одним важнейшим результатом терапии Детралексом, как следствием его клинической эффективности, является улучшение качества жизни больных с венозной недостаточностью.

Известно, что улучшение качества жизни является важнейшим аспектом терапии любого заболевания. Это касается всех возрастных групп, но в первую очередь лиц пожилого возраста, поскольку именно показатель качества жизни в этой возрастной группе в условиях выраженных, зачастую необратимых, структурно-функциональных изменений органов и систем может отражать основной результат терапии. По наблюдению гериатров у пациентов пожилого возраста улучшение самочувствия может оказаться более желательным результатом, чем перспектива увеличения продолжительности жизни. Поэтому достоверное повышение качества жизни пациентов под влиянием Детралекса по всем основным группам показателей: физическому, психологическому, социальному, болевому (согласно «Вопросника для хронической венозной недостаточности», использованного в исследовании профессора Launois, 1995), может быть расценено как один из основных положительных результатов лечения.

В заключении хотелось бы отметить, что конечный результат фармакотерапии зависит не только от правильной тактики лечения, но и от выбора препарата. На сегодняшний день Детралекс является единственным препаратом, официально рекомендованным к применению Всемирным обществом флебологов, его эффективность, проверенная на тысячах пациентов во всем мире, не требует дальнейших доказательств, и поэтому, назначая Детралекс, врач не только следует основной заповеди «не навреди», но и оказывает своим больным действительно эффективную помощь.