Слава Україні!

Запор: от диагностики к рациональной терапии

Запор: от диагностики к рациональной терапии

Запор (obstipatio) – «широко распространенное явление, которое часто оборачивается печальным тяжелым обременительным вредом для пациента» (Strahl, 1851). Это утверждение, сделанное в середине XIX века, сохранило свою актуальность и до настоящего времени.

О.Я. Бабак, д.м.н., профессор, Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков

По данным различных источников, запором страдают от 10 до 20% населения всех возрастных и социальных групп. Среди пациентов превалируют женщины, жители городов, не занятые физической деятельностью. Доказано, что распространенность запоров увеличивается с возрастом. В связи с увеличением количества лиц пожилого возраста в большинстве стран комплекс симптомов этого состояния становится центральным в повседневной медицинской практике, поэтому запоры можно отнести к болезням цивилизации, развитие которых связано с растущей урбанизацией и постарением населения.

Олег Яковлевич Бабак«Запор» – это термин, используемый пациентами и врачами в различных значениях (Talley, 1997). Нормальной считается частота дефекаций от трех раз в день до трех раз в неделю. Частота дефекации один раз в день тоже рассматривается как норма, однако лишь 1/3 населения имеет такую частоту дефекации, у 3/4 регулярная дефекация – один раз в два дня. Частота дефекации в общей популяции населения достоверно реже у женщин, чем у мужчин, при этом у большего количества мужчин дефекация происходит чаще, чем один раз в день. Запор, развившийся в течение нескольких часов, дней или недель, определяется как острый запор, а запор, продолжающийся более трех месяцев, – как хронический.

В 1998 г. международная группа экспертов детально рассмотрела симптомы функциональных гастроинтестинальных заболеваний (Римские критерии II). Эксперты пришли к выводу, что диагноз хронического запора следует ставить при наличии не менее двух нижеперечисленных симптомов в течение 12 недель (непрерывно или с перерывом):

  • затруднение при более чем 1/4 дефекаций;
  • вздутие живота или твердый кал при более чем 1/4 дефекаций;
  • чувство незавершенности эвакуации при более чем 1/4 дефекаций;
  • чувство аноректальной обструкции при более чем 1/4 дефекаций;
  • мануальная помощь при осуществлении более чем 1/4 дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна и др.);
  • менее трех дефекаций в неделю.

Под хроническим запором понимают хроническую блокаду каловых масс с задержкой кала в толстой кишке продолжительное время (колоностаз), снижение частоты дефекации (менее трех раз в неделю), снижение количества стула (менее 35 г в день) и затрудненную, нерегулярную и часто болезненную дефекацию твердым калом (табл. 1). Следовательно, симптомы запора связаны с частотой стула (недостаточно часто), его количеством (очень мало), консистенцией (очень твердый) и симптомами дефекации (очень трудно, очень болезненно).

Причины возникновения запоров

К развитию запоров приводит целый ряд причин, которые могут вызывать их как в совокупности, так и в отдельности. В зависимости от этиологических факторов запоры могут быть классифицированы следующим образом:

  • вызванные ситуационными или экзогенными факторами (стресс, нарушения питания, малоподвижный образ жизни);
  • вследствие болезней аноректальной области (геморрой, анальные трещины, стриктуры, проктит, анизм, гипертонус анального сфинктера и др.);
  • как вторичное заболевание или при органических заболеваниях внутренних органов: запор при гормональных, нейрогенных, психосоматических или психических заболеваниях (гипотиреоз, ожирение, болезнь Паркинсона, депрессия и др.);
  • вследствие замедления транзита по толстой кишке («ленивая» толстая кишка);
  • вызванные приемом лекарственных средств;
  • идиопатические (беспричинные, неизвестного происхождения).

Хронический запор встречается у пожилых людей гораздо чаще, чем острые запоры. Нормальное время транзита пищевых масс у здоровых людей в среднем составляет 24-48 часов (до 60 часов), при хронических запорах время транзита увеличивается до 60-120 часов. Хронический запор у пожилых людей – это не отдельная болезнь, а признак или симптом заболевания, поэтому любую форму запора нужно рассматривать как симптом определенной болезни, требующий как диагностики, так и лечения в рамках основного заболевания.

Предполагаемый согласно описанию пациента запор (субъективно воспринимаемый) отличается от истинного хронического запора, поскольку гораздо больше людей полагают, что они страдают запором, а это объективно не подтверждается в ходе обследования. При субъективно ощущаемом запоре пациент (часто невротически) фиксирует внимание на работе кишечника, частота и консистенция стула не соответствуют его ожиданиям, в то время как данные обследований соответствуют нормальным показателям.

Завтрак на ходу или слишком быстрая еда неблагоприятно влияют на желудочно-кишечный рефлекс. Если дефекация сознательно задерживается, несмотря на позывы к ней, рецепторная чувствительность толстой кишки адаптируется к возрастающему давлению. Со временем необходимо все большее давление для начала дефекации – это одна из важных причин роста случаев запора в настоящее время. В этой связи поездка (неудовлетворительные гигиенические условия, необычные условия туалета), стресс, важные встречи могут приводить к постоянной задержке дефекации и, в конечном итоге, запорам. Пожилые пациенты также сталкиваются с физическими трудностями (лишнее посещение туалета, длительное пребывание на унитазе, натуживание, сопровождаемое головокружением, слабостью, сердцебиением), вследствие которых необходимо подавлять позыв к дефекации, что в результате тоже способствует развитию запоров. Описанные случаи могут иметь место и у здоровых людей и зависят от культуры семьи, ошибочных оценок процессов нарушения дефекации и формирования заболевания.

Следует помнить, что целый ряд лекарственных препаратов имеют побочные эффекты в виде запоров (табл. 2).

Одновременный прием нескольких препаратов пожилыми больными, а также изменения метаболизма лекарств у них усиливают и поддерживают запоры. Поскольку число используемых лекарств растет у таких больных, то и вероятность побочных эффектов препаратов (в т.ч. запоров) также увеличивается.

Механизм развития запоров

Патогенез запоров прежде всего связан с нарушением регуляции моторной функции кишечника. В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке, и только перемещение его в ампулу прямой кишки рефлекторно вызывает позыв к дефекации.

Патофизиология запора связана с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, или с расстройством акта дефекации, затрудняющим выведение фекалий. Нарушения моторики кишечника, в частности тонуса, пропульсивных движений и их координации, возникают как при функциональных нарушениях кишечника, так и в различных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы.

Частой причиной запоров служат патологические висцеро-висцеральные рефлексы при болезнях органов пищеварения, малого таза и спаечных процессах. Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, при которых нарушается нервная регуляция кишечника. Нередко запоры развиваются при депрессивных состояниях, шизофрении, нервной анорексии. Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией. Задержки стула часто наблюдаются при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона в поздние ее сроки, сдавлением сигмовидной кишки увеличенной маткой.

У больных с сердечной недостаточностью, при эмфиземе легких, портальной гипертензии с асцитом, а также при ожирении причиной запоров может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации.

При склеродермии может развиться атрофия мышечного аппарата прямой кишки. Одна из причин старческих запоров – гипотония мышц, участвующих в акте дефекации. У людей пожилого и старческого возраста с запорами установлено более медленное, чем у молодых, продвижение содержимого по толстой кишке.

Клинические проявления запора

Клиническая картина запоров чрезвычайно разнообразна. Помимо соответственных изменений частоты и консистенции стула, индивидуальная реакция на запор может быть крайне вариабельной. Многие люди, чаще пожилые, при наличии запора чувствуют, что они «будто отравлены». У них наблюдаются депрессия, подавленность, головная боль, чувство беспокойства, часто уменьшающиеся или исчезающие после акта дефекации, могут иметь место местные симптомы, такие как метеоризм и абдоминальные колики, часто ноющая боль по ходу кишечника.

Наиболее характерными симптомами при хронических запорах являются слабовыраженные абдоминальные боли, различные по интенсивности и природе, без конкретной локализации; чаще всего они наблюдаются в дневное время. Алая кровь в стуле обычно свидетельствует об анальных повреждениях, таких как трещины или геморрой, которые встречаются у большинства больных при постоянных запорах в течение нескольких лет. Однако симптом «кровь в стуле» настолько серьезен, что дальнейшее обследование абсолютно необходимо почти во всех случаях.

Диагностика запоров

Уже при беседе с пациентом можно заподозрить ту или иную форму хронического запора.

  1. Недостаточное употребление балластных веществ с пищей при анализе диеты.
  2. Медленное продвижение содержимого толстой кишки при наличии следующих признаков:
    • длительный анамнез запора;
    • отсутствие спонтанного позыва к дефекации;
    • вздутие живота, чувство распирания;
    • прием лекарств, вызывающих запор;
    • эндокринное заболевание (гипотиреоз, сахарный диабет);
    • неврологическое заболевание.
  3. Аноректальная обструкция, проявляющаяся:
    • чувством задержки при натуживании;
    • сильным натуживанием в процессе акта дефекации, несмотря на позывы к ней и мягкий кал;
    • ощущением неполного опорожнения прямой кишки;
    • необходимостью надавливать рукой на прямую кишку для ее опорожнения;
    • необходимостью удалять кал пальцем.

Выявленные органические изменения требуют соответствующего лечения, часто хирургического. Особенно тщательного обследования требуют пациенты с запорами и симптомами «тревоги»: немотивированная потеря массы тела, ночная симптоматика (боли), постоянные и интенсивные боли в животе, начало заболевания в пожилом возрасте, рак толстой кишки у близких родственников, лихорадка, появление крови в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменения биохимических показателей крови, гепато- и спленомегалия.

Алгоритм диагностики запоров

  1. Обязательные методы:
    • уточнение жалоб (характер дефекации);
    • анамнез заболевания;
    • особенности питания и привычки (пищевые и питьевые особенности, если необходимо, анализ дневника приема пищи, физическая активность, прием лекарств);
    • наследственный (семейный, в т. ч. психический) и социальный анамнезы;
    • ректальное пальцевое исследование;
    • исследование стула и анализ кала (осмотр и количественное исследование стула, оценка его формы и других патологических признаков), ректороманоскопия (трещины, геморрой и другие изменения), лабораторная диагностика (дегидратация, гипокалиемия, гиперкалиемия, кровь в стуле).
  2. Дополнительные методы (при подозрении на органическую патологию):
    • колоноскопия;
    • измерение времени транзита;
    • гинекологическое исследование;
    • невролого-психиатрическое исследование;
    • особые исследования (аналометрия, дефекография, электромиография стриарной мышцы тазового дна, вес стула).

Вышеперечисленные исследования и дальнейшая диагностика должны выполняться под контролем врача-специалиста или в специализированных центрах. Вместе с тем, для диагностики и лечения запоров у большинства людей нет необходимости проводить столь многочисленные диагностические обследования. Эти специальные обследования более полезны для выявления сопутствующих заболеваний, чем для постановки диагноза хронического запора.

Принципы лечения запоров

Лечение запоров включает выполнение следующих врачебных рекомендаций, направленных на нормализацию моторной функции кишечника и консистенции стула.

  1. Общие меры: медицинские консультации и дополнительные терапевтические мероприятия, увеличение физической активности.
  2. Питание: включение в рацион пищевых волокон, достаточного количества жидкости.
  3. Прием слабительных средств.

«Тренировка туалета» должна вначале быть направлена на выработку гастро-кишечного рефлекса и включает в себя необходимость, по возможности, приучить пациента пользоваться туалетом сразу же после первого приема пищи (завтрака). Если в течение дня дефекации не наблюдается, в первое время следует использовать слабительную свечу для стимуляции акта дефекации. Рекомендуемое пациентам регулярное время дефекации – 15-30 минут после обильного завтрака. Стакан холодного фруктового сока, выпитый натощак перед завтраком, может способствовать началу срабатывания гастро-кишечного рефлекса. Горячий кофе на завтрак также стимулирует сократительную способность кишечника. «Тренировку туалета» следует продолжить тем же способом в последующие дни. Гастро-кишечный рефлекс часто устанавливается без лекарственных препаратов уже на 3-5-й день. Даже для пожилых людей с неврологическими заболеваниями, постоянно находящихся дома, «тренировка туалета» оказывается успешной в 85% случаев уже через 1 неделю.

Постоянные физические упражнения (ходьба, плавание, движения туловища, энергичная ходьба по лестнице или спортивные упражнения) противодействуют запорам, особенно в комбинации с надлежащим питанием (диета, обогащенная пищевыми волокнами). В некоторых случаях в дополнение к физической активности положительный эффект дают аутогенная тренировка и психотерапия.

Важную роль в лечении запоров играет диета, питание должно быть четырехразовым. При отсутствии противопоказаний в рацион при запоре включают больше продуктов и блюд, ускоряющих опорожнение кишечника: богатые растительной клетчаткой свеклу, морковь, тыкву, кабачки, хлеб из муки грубого помола, диетические сорта хлеба с добавлением пшеничных отрубей, каши из гречневой, перловой и овсяной круп. Стимулируют работу кишечника органические кислоты и сахар, содержащиеся в овощах, фруктах, ягодах. Необходимо употреблять молочнокислые продукты: свежий кефир, простоквашу. Дополнительное введение в рацион пищевых волокон может снизить потребность в слабительных более чем у 90% пациентов пожилого возраста.

Массаж толстой кишки является специальной процедурой для лечения запоров, которая стимулирует функцию толстой кишки, моторную активность кишечника в определенное время. Пациент может обучиться самомассажу живота, который проводится по ходу толстой кишки по утрам в постели и длится около 10 минут. Комбинация регулярного массажа толстой кишки и физических упражнений – один из эффективных немедикаментозных методов лечения запоров.

Для повышения перистальтической активности кишечника используют электростимуляцию. Благодаря специальной лечебной программе можно усилить сократительную способность кишечника, используя пороговые и экспоненциальные электроимпульсы.

Во многих случаях режимные, диетические и физические методы лечения запоров недостаточно эффективны, что диктует необходимость медикаментозной коррекции. Для устранения запоров используют слабительные лекарственные средства, которые довольно разнообразны и различаются по механизму послабляющего действия.

  1. Невсасывающиеся средства, увеличивающие объем кала (отруби, растительная клетчатка, пищевые волокна, метилцеллюлоза и др.).
  2. Осмотические препараты:
    • солевые слабительные (натрия сульфат, соль карловарская искусственная и др.);
    • многоатомные спирты (сорбит, маннитол, производные полиэтиленгликоля);
    • слабо абсорбируемые дисахариды (лактулоза).
  3. Стимулирующие средства раздражающего действия:
    • секреторные – антрагликозиды (производные сенны, крушины, алоэ, ревеня), производные дифенилметана, касторовое масло, гидроокиси жирных кислот, желчные кислоты;
    • местнораздражающие – антрагликозиды, производные дифенилметана.
  4. Смазывающие масла.
  5. Прокинетики:
    • холинергические агонисты;
    • агонисты простагландинов;
    • 5НТ4-агонисты.

Объемные слабительные препараты – это средства природного происхождения или синтетически модифицированные полисахариды, которые трудно перевариваются или не перевариваются вообще и, вследствие этого, почти не всасываются. Они абсорбируют воду, набухают, увеличиваются в объеме и вызывают растяжение стенок кишечника. Таким путем возбуждается проталкивающая (пропульсивная) сократительная волна, и происходит ускорение дефекации путем рефлекторной реакции. Обязательным требованием при использовании таких слабительных средств является сохраненная способность толстой кишки в достаточной мере раздуваться, а также требуется достаточный прием жидкости (до 2 литров).

Главными представителями этой группы слабительных являются: мукофальк, софтовак, метилцеллюлоза, семена льна и флеаворта, пшеничные отруби. Эвакуация стула, как правило, достигается через 8-12 часов после приема мукофалька и через 1-3 дня после метилцеллюлозы. Применение объемных средств показано при слабовыраженных запорах. Следует учитывать, что они имеют недостаточный эффект в случае замедления кишечного транзита – при так называемом запоре медленного транзита. То же самое справедливо в отношении расстройств дефекации при постельном режиме, уплотнении фекалий, неврологических расстройствах и нарушении кишечной проходимости. Для ускорения дефекации разбухающие (объемные) средства часто комбинируют со слабительными иного механизма действия.

Вторую группу препаратов составляют осмотические средства. Они включают не полностью абсорбируемые соли магния, сахароспирты (сорбитол или маннитол) и многоатомные спирты (полиэтиленгликоль, макроголь). Слабительный эффект препаратов этой группы зависит от времени их нахождения в кишечнике. Эффект осмотических слабительных уменьшается в результате их абсорбции в тонкой кишке, преципитации с другими химическими веществами, бактериального метаболизма в просвете кишки.

Одним из наиболее эффективных слабительных средств по праву считается лактулоза. Она относится к группе неабсорбируемых ди- и олигосахаридов. Лактулоза способна задерживать воду в просвете кишки пропорционально числу ее молекул. Она не метаболизируется и не абсорбируется в тонкой кишке, поэтому достигает толстой кишки практически в неизмененном виде.

Существуют некоторые органические полимеры, проявляющие аномально высокие осмотические свойства пропорционально количеству мономеров в молекуле. К таким полимерам относят полиэтиленгликоль и макроголь 4000. Они не абсорбируются в тонкой кишке, метаболически инертны и не деградируют под влиянием ферментов бактерий, что обеспечивает полное проявление их осмотических свойств с обеспечением слабительного эффекта.

Антрагликозиды (антрахиноны) – производные сенны, крушины, алоэ, ревеня – слабительные средства растительного происхождения. Их главный действующий компонент – эмодин. Вещества, образующиеся из эмодина под влиянием микрофлоры, всасываются в тонкой кишке, поступают в печень (энтерогепатическая циркуляция) и выделяются слизистой оболочкой толстой кишки. Механизм их действия сводится к стимуляции перистальтики толстой кишки путем раздражения слизистой оболочки высвобождающимися медиаторами, которые действуют на нервные окончания ауэрбахового сплетения, контролирующего тоническую и сократительную функцию кишечника. Эмодиновые слабительные вызывают дефекацию через 6-10 часов, они противопоказаны беременным женщинам, а также кормящим грудным молоком матерям.

К производным дифенилметана относятся бисакодил, изофенин, натрия пикосульфат. Бисакодил гидролизуется в тонкой и толстой кишке эндогенными эстеразами и превращается в свободную форму, которая ингибирует абсорбцию воды в кишечнике, действуя на Na+К+-АТФ-азу, простагландины, кинины в энтероцитах. После всасывания в тонкой кишке бисакодил поступает в печень, выделяясь в желчь и кишечник в виде метаболитов. Последующее воздействие на метаболиты бисакодила микрофлоры толстой кишки стимулирует секрецию слизи и активное послабляющее действие.

Регуляторы моторики применяют для устранения запоров функционального характера, при их назначении важно учитывать характер моторных нарушений толстой кишки. При гипомоторной дискинезии толстой кишки назначают прокинетики, при спастической дискинезии – спазмолитики миотропного действия.

Усиление моторики наблюдается при стимуляции холинорецепторов (через ацетилхолин), ряда опиатных (ОР и ОР3) и серотониновых рецепторов, ослабление – при стимуляции адренорецепторов, дофаминовых, пуриновых и других опиатных (ОР2) рецепторов.

Эффективное пропульсивное и спазмолитическое действие на толстую кишку оказывает дицетел.

Тегасерод – один из новых прокинетиков, который является высокоселективным агонистом 5НТ4-рецепторов. Показано, что он может сокращать время транзита при синдроме раздраженной толстой кишки с преобладанием запора. Препарат пока широко не используется, однако имеет обнадеживающие перспективы.

Говоря о лечении запоров, следует отметить, что у некоторых врачей и пациентов сложилось не совсем правильное представление о пользе и вреде слабительных средств, касающееся в первую очередь антрахинонов. Недавно проведенные исследования (С.А. Мюллер-Лисснер и соавт., 2005) представили аргументы, которые ставят под сомнение традиционно сложившееся мнение об опасном для здоровья длительном применении данных средств. На основании имеющихся данных авторы пришли к заключению о несостоятельности утверждения о возможности стойкого повреждения кишечных нервов и мышц антрахинонами, так как оно базируется главным образом на неконтролируемых наблюдениях, плохо документированных экспериментах и противоречивых данных, полученных в проспективных исследованиях на животных. Кроме того, предположение о канцерогенном действии препаратов у животных не имело ни единого подтверждения у людей. Также не нашло подтверждения и мнение о снижении эффективности препаратов (привыкании) при их длительном приеме.

В качестве доказательства приведены результаты исследования, в котором бисакодил использовали на протяжении 2-34 лет больные с повреждением спинного мозга. О потере его эффективности не сообщалось, не наблюдалось и формирования устойчивости к пикосульфату на протяжении всего времени пребывания в больнице.

Таким образом, запоры вызывают самые разнообразные причины как функционального, так и органического характера. Вариабельность определений запора пациентами и специалистами существенно осложняет оценку истинной распространенности этого страдания в мире и отдельных странах, при этом существенное значение имеет и психологический фактор, нежелание пациентов сообщать кому-либо о своих ощущениях, связанных с проявлениями запора.

Приступая к лечению запоров, следует помнить, что эффективность терапии может быть достигнута только благодаря совместному действию врача и пациента, при этом главная задача – выбор адекватной схемы коррекции, которая способна улучшить качество жизни больного. Существующие методы коррекции, включающие режимные, диетические, физические и медикаментозные средства, способны устранить запор или, по крайней мере, значительно ослабить его проявления.

Список литературы находится в редакции.