Слава Україні!

Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии, эндометриоидная болезнь) – патологический процесс, при котором за пределами слизистой оболочки матки возникают разрастания эпителиальных и стромальных элементов эндометрия. В очагах эндометриоза происходят изменения, соответствующие фазам МЦ.

МКБ-10: N80

Общая информация

Эндометриоз занимает третье место в структуре заболеваний репродуктивных органов. Его частота колеблется примерно от 15 до 50%. Однако истинная частота эндометриоза разнообразных локализаций не установлена, что связано со сложностью диагностики. Так, с введением лапароскопии у 40-70% женщин с так называемой неясной причиной бесплодия или хронической тазовой болью выявлены «малые» формы эндометриоза. Во время гинекологических операций данное заболевание впервые диагностируется у 25-30% пациенток. Около 30-40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием.

Этиология

Факторы риска развития эндометриоза:

  • высокий инфекционный индекс в детстве;
  • внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания);
  • хирургические вмешательства (диатермокоагуляция, кесарево сечение, миомэктомия);
  • травмы родовых путей;
  • воспалительные заболевания гениталий;
  • нарушение гормонального и иммунного гомеостаза;
  • наследственная склонность.

Теории возникновения и развития эндометриоза

Генетическая теория.

Определенное значение отводится наследственному фактору на основании наличия наблюдений семейной склонности к эндометриозу. В настоящее время не выявлен ген наследственности эндометриоза, что говорит в пользу совокупности генов.

Эмбриональная теория.

Была выдвинута в конце прошлого века, находит сторонников и в наше время. Согласно этой теории, очаги эндометриоза возникают из остатков парамезонефральных (мюллеровых) протоков или зачаточного материала, из которого образовываются половые органы, в том числе и ткань эндометрия. В пользу этого обстоятельства свидетельствуют данные о развитии эндометриоза у девочек 11-12 лет, а также его сочетание с пороками развития половых органов.

Трансплантационная теория.

В соответствии с данной теорией жизнеспособные элементы эндотелия заносятся в другие ткани, приживаются на новом месте, образовывая эндометриоидную гетеротопию. Такой процесс возможен при ретроградном забросе менструальной крови через маточные трубы, а также во время гинекологических операций. Предполагается возможность метастазирования долек эндометрия лимфогенным и гематогенным путями с последующей их имплантацией. Гипотезу о ретроградной менструации как причине эндометриоза подтверждает характер распределения очагов эндометриоза, которые чаще всего наблюдаются в прямокишечно-маточном углублении и на заднем листке широкой связки матки.

Метапластическая теория.

Согласно этой теории, источником эндометриоза является мезотелий брюшины в состоянии метаплазии (элементы эмбрионального целомического эпителия, который располагается между зрелыми клетками мезотелия).

В 1986 г. H. Minh и соавт. возвратились к единой теории гистогенеза наружного и внутреннего эндометриоза. Авторы считают, что участки эндометриоза происходят из клеток целомического эпителия, который персистирует в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются в мезотелии, который покрывает яичник, маточные трубы, тазовую брюшину под действием дегенерирующей эпителиальной ткани во время менструации. Эта теория позволяет объяснить морфологическую схожесть эндометриоидных очагов и эндометрия, хотя их биологическая сущность различна.

Патогенез

Ведущая роль в патогенезе эндометриоза принадлежит нейроэндокринным нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-яичники.

В большинстве случаев отмечены появление дополнительных выбросов ФСГ и ЛГ на протяжении цикла, а также некоторое снижение стероидогенной функции яичников, что проявляется в виде нерезко выраженной неполноценности желтого тела. В очагах эндометриоза обнаружены клеточные рецепторы Е2 и прогестерона. В высокодифференцированных очагах эндометриоза отмечены изменения, соответствующие фазам МЦ. В низкодифференцированных очагах наблюдаются кистообразные железы, выстланные кубическим или низким цилиндрическим эпителием, структура которого на протяжении МЦ не изменяется. Гормонотерапия эффективна только при высокодифференцированных эндометриоидных гетеротопиях. Во время менструации в очагах эндометриоза происходят десквамация и распад эпителия, кровоизлияние в замкнутые полости. В постменопаузе эндометриоз подвергается регрессу. Уменьшение размеров очагов эндометриоза наблюдается также во время лактации.

Установлено снижение активности Т-клеточного иммунитета, повышение активности В-лимфоцитарной системы с увеличением количества IgG и IgА, появление аутоантител к эндометриоидной ткани. Наряду с уменьшением количества Т-лимфоцитов, уменьшается количество Т-супрессоров.

Клиническая картина

Эндометриоз характеризуется разнообразием симптоматики – от бессимптомного течения до клиники «острого живота». В значительной мере клиническая картина (см. таблицу) зависит от локализации, продолжительности, течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики пациентки (степень болевого синдрома, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.).

Клиническая картина характеризуется в зависимости от локализации.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз):

  • бесплодие;
  • постоянно нарастающая альгодисменорея – жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота;
  • нарушения менструальной функции – гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения перед менструацией и после нее. В связи с указанными нарушениями нередко развивается анемия;
  • дизурические нарушения перед началом менструации.

Эндометриоз яичников:

  • бесплодие;
  • боль – постоянная, усиливается накануне и во время менструации, иррадиирует в поясницу, крестец, прямую кишку. Резкое усиление боли, часто сопровождающейся рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота; наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части ее содержимого в брюшную полость;
  • дизурические и гастроинтестинальные нарушения – запоры, вздутие живота (спаечный процесс в малом тазу).

Ретроцервикальный эндометриоз:

  • бесплодие;
  • боль – ноющая, резко усиливается перед и во время менструации и при половых контактах, иррадиирует во влагалище, крестец, прямую кишку; при прорастании стенки прямой кишки увеличивается во время дефекации.

Диагностика

Физикальные методы исследования

  • Опрос – характеристика боли, нарушений менструальной, репродуктивной, сексуальной функций; из анамнеза – наследственность, перенесенные заболевания и операции, особенности становления менструальной, детородной и сексуальной функций.
  • Общий осмотр – наличие очагов эндометриоза.
  • Глубокая пальпация живота – болезненность, опухолевидные образования.
  • Осмотр наружных половых органов – наличие очагов эндометриоза.
  • Осмотр в зеркалах – отсутствие или наличие очагов эндометриоза.
  • Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция матки, придатков матки; состояние крестцово-маточных связок; наличие инфильтрации, рубцов, опухолевидных образований.
  • Ректальное обследование – наличие опухолевидных образований, болезненность в области крестцово-маточных связок, инфильтрации, рубцовые деформации.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

  • определение группы крови и резус-фактора;
  • общий анализ крови и мочи;
  • уровень сахара в крови;
  • биохимические показатели крови;
  • бактериоскопический анализ выделений;
  • цитологическое исследование;
  • гормональная кольпоцитология.

При наличии показаний

С целью дифференциальной диагностики определение в крови опухолевых маркеров:

  • СА (Саnсег аntigen) 19-9 – повышение уровня в среднем до 30 Ед/мл;
  • СЕА (Саnсег Еmbryonic antigen) – повышение уровня;
  • СА 125 – повышение уровня в среднем до 28 Ед/мл, в некоторых случаях значительно;
  • СА 72-41– повышение уровня;

Инструментальные методы исследования

  • УЗС (трансабдоминально, трансвагинально, допплерометрия);
  • рентгенологическое исследование (гистеросальпингография и биконтрастная гинекография);
  • цистоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная диагностика;
  • кольпоскопия;
  • лапароскопия;
  • ректороманоскопия;
  • ЯМРТ;
  • раздельное диагностическое выскабливание;
  • биопсия.

Консультации специалистов

Обязательные: не показаны.

При наличии показаний:

  • уролога;
  • проктолога;
  • хирурга;
  • психотерапевта.

Дифференциальная диагностика

  • лейомиома матки;
  • хронический аднексит;
  • опухоли гениталий;
  • опухоли кишечника;
  • гиперпластические процессы эндометрия;
  • внематочная беременность;
  • нефроптоз;
  • мочекаменная болезнь;
  • аппендицит;
  • парапроктит, проктит, колит.

Лечение

Фармакотерапия

Основой лечения эндометриоза является гормонотерапия (см. табл.).

Гормонотерапию проводят в сочетании с такими методами патогенетической терапии:

  • психотерапией;
  • седативными препаратами;
  • обезболивающими средствами;
  • физиотерапией;
  • рефлексотерапией;
  • десенсибилизирующими препаратами.

Показания к хирургическому лечению:

  • узловые формы аденомиоза;
  • сочетание диффузной формы аденомиоза с лейомиомой;
  • аденомиоз III степени;
  • эндометриоидные кисты яичников;
  • распространенный ретроцервикальный эндометриоз.