Слава Україні!

Лечение Квамателом больных с острыми атаками хронического панкреатита

Лечение Квамателом больных с острыми атаками хронического панкреатита

Методические рекомендации Рекомендовано к изданию Проблемной комиссией «Гастроэнтерология» МЗ и АМН Украины (протокол ПК №7 от 7 ноября 2002 года). Организации-разработчики: Украинская военно-медицинская академия (УВМА) МО

Методические рекомендации

Рекомендовано к изданию Проблемной комиссией «Гастроэнтерология» МЗ и АМН Украины (протокол ПК №7 от 7 ноября 2002 года).

Организации-разработчики:

  1. Украинская военно-медицинская академия (УВМА) МО Украины, Киев;
  2. Главный военный клинический госпиталь (ГВКГ) МО Украины, Киев;
  3. Украинская медицинская стоматологическая академия (УМСА) МЗ Украины, Полтава.

Составители:

  • И. И. Дегтярева — д. м. н., профессор кафедры военной терапии УВМА;
  • И. Н. Скрыпник — к. м. н., доцент кафедры последипломного образования врачей-терапевтов УМСА;
  • Н. Н. Козачок — к. м. н., доцент, полковник м/с, начальник кафедры военной терапии УВМА;
  • М. П. Бойчак — к. м. н., доцент, генерал-майор м/с, начальник ГВКГ МО Украины;
  • Н. П. Козел — подполковник м/с, начальник гастроэнтерологического отделения ГВКГ МО Украины;
  • В. М. Потяженко — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с уходом за больными УМСА.

Рецензенты:

  • А. П. Пелещук — д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии №2 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, заслуженный деятель науки и техники Украины;
  • Г. А. Анохина — д. м. н., профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика.

Председатель Проблемной комиссии «Гастроэнтерология» МЗ и АМН Украины — Ю.А. Филиппов, главный гастроэнтеролог МЗ Украины, директор Института гастроэнтерологии АМН Украины, чл.-корр. АМН Украины, д. м. н., профессор.

Введение

Острый и хронический панкреатиты — воспалительные заболевания поджелудочной железы, отдельные формы которых имеют различный патогенез, клинические проявления, диагностические показатели и лечебную тактику.

Хронический панкреатит (ХП) представляет собой воспалительно-дистрофический процесс ткани поджелудочной железы с последующим ее фиброзом и развитием экзокринной, а в тяжелых случаях эндокринной недостаточности органа.

В основе развития острого и хронического рецидивирующего панкреатитов (острая атака хронического панкреатита) лежит первичное деструктивное поражение ацинусов, обусловленное внутриклеточной активацией ферментов поджелудочной железы. При ферментативном панкреатите образуются очаги некроза и асептического воспаления. Поэтому острый панкреатит относят к воспалительным заболеваниям условно. Термин «панкреонекроз» вполне отражает сущность патологического процесса. Инфекционное воспаление поджелудочной железы, как правило, является осложнением панкреонекроза и развивается в поздних стадиях вследствие микробного инфицирования очагов некроза. Гнойные панкреатиты могут наблюдаться при септикопиемии в результате метастазирования гнойной инфекции.

Острая атака ХП также характеризуется некрозом панкреацитов вследствие их аутолиза. Однако при этой форме заболевания на месте погибшей паренхимы происходит разрастание соединительной ткани, а при прогрессировании процесса развивается склероз органа. В начальный период заболевание носит ограниченный характер, а по мере прогрессирования процесс может захватывать большую часть поджелудочной железы [3].

Патогенетическими особенностями воспаления поджелудочной железы являются факторы, приводящие к нарушению клеточного метаболизма посредством повышения проницаемости клеточных и субклеточных мембран, которые окружают экскретируемые и лизосомальные гидролазы в ацинарных клетках. Это вызывает активацию ферментов и аутопереваривание ткани поджелудочной железы. Некоторые факторы могут избирательно повышать проницаемость мембран. К ним относят: этанол, его метаболит — уксусный альдегид (ацетальдегид), панкреатотропные вирусы, низкие значения рН, экзо- и эндотоксины, а также ишемию и непосредственную травму поджелудочной железы. Возможны и другие причины внутрипанкреатической активации трипсина — его аутоактивация, гиперкальциемия, тканевые катепсины и до сих пор неизвестные панкреатические протеазы.

Увеличение распространенности острого панкреатита (ОП) и острых атак хронического панкреатита, изучение новых патогенетических звеньев этих заболеваний обусловливает необходимость пересмотра многих лечебных рекомендаций и групп препаратов, применяемых ранее при заболеваниях поджелудочной железы, сопровождающихся острыми панкреатическими атаками.

Методические рекомендации подготовлены для врачей-гастроэнтерологов, терапевтов, семейных врачей, а также могут быть полезны врачам-хирургам.

О принципах фармакотерапии острых атак хронического панкреатита

Широко используемые ранее препараты класса ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол и др.) в настоящее время назначаются реже для лечения острых атак ХП, т.к. поступающие в кровь трипсин и другие панкреатические протеазы инактивируются их ингибиторами немедленного действия, а в ткань поджелудочной железы, где они активны, вышеуказанные препараты проникают в незначительном количестве [1-4]. Следует учитывать также аутоиммунизирующее действие ингибиторов протеаз [7].

В последнее время считается, что в определенных концентрациях ингибиторы протеаз проникают в ткань поджелудочной железы и их использование в комплексной терапии острых атак ХП является оправданным. Гордокс и контрикал целесообразно назначать также с точки зрения их обезболивающего эффекта и улучшения микроциркуляции в ткани поджелудочной железы, учитывая антибрадикининовое действие препаратов.

В соответствии с современными данными [2, 3, 16], функциональный покой панкреацитов можно обеспечить назначением Н2-гистаминоблокаторов — фамотидина (Квамател), ранитидина [14], М1-холинолитика Гастроцепина, ингибиторов протонной помпы или различных комбинаций этих препаратов.

Гастроцепин блокирует ацетилхолиновые рецепторы панкреацитов, уменьшает их функциональную активность, улучшает микроциркуляцию, кровоснабжение поджелудочной железы на 50% и снимает спазм сфинктера Одди, что способствует улучшению оттока панкреатического секрета из дуктулярной системы поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку [8].

Блокаторы протонной помпы, ингибируя кислотопродукцию париетальных клеток желудка, снижают закисление среды двенадцатиперстной кишки, что сопровождается замедлением гидрокинетической фазы экзокринной функции поджелудочной железы, т. е. секреции панкреатических ферментов, продукции гидрокарбонатов и воды [1-4].

Накоплен опыт эффективного использования соматостатина (Октреотид, Стиламин, Сандостатин) для лечения больных с ОП и острыми атаками ХП, особенно при угрозе или наличии геморрагических осложнений [1-3]. Соматостатин, ингибируя вход ионов кальция в панкреациты, париетальные и главные клетки желудка, уменьшает их активность и обеспечивает функциональный покой как непосредственно, так и опосредованно через гастриновый механизм. Соматостатин также улучшает микроциркуляцию в поджелудочной железе, уменьшает процессы аутолиза в ней на фоне снижения притока крови по крупным сосудам, являясь профилактическим или лечебным средством при желудочно-кишечных кровотечениях [13]. Широко используют при ОП и различных формах ХП миотропные спазмолитики (Но-Шпа форте, Дуспаталин), селективные М1-холинолитики со спазмолитическим действием (Бускопан) [2-3, 6, 13].

При всех формах ОП (фаза стихающего обострения) и XП в качестве заместительной терапии широко используются препараты панкреатических ферментов, особенно новые минимикросферированные формы панкреатина (Креон) [3, 4, 9].

С целью снижения эндотоксемии и устранения микробиоценотических нарушений в толстой кишке у больных с ОП и острыми атаками ХП широко применяется синтетический дисахарид лактулоза (Дуфалак) [2-4, 6], который распадается в поперечно-ободочной кишке до жирных кислот, подкисляя рН толстой кишки. В кислом ее содержимом угнетается рост протеолитической флоры, ответственной за процессы метаболизма белка до аммиака, меркаптанов, индола, скатола, аминокислот-энцефалотоксинов, а также синтез специфического липополисахарида — эндотоксина. Лактулоза способствует уменьшению образования кишечного эндотоксина, гипераммониемии, а также стимулирует рост сахаролитической флоры (лакто- и бифидобактерий) и, таким образом, устраняет дисбиотические нарушения в толстой кишке [8, 11]. При различных формах панкреатитов используют антиэметические препараты, которые устраняют дуоденостаз — сульпирид (Эглонил). Широко используются прокинетики первого поколения — метоклопрамид (Церукал, Реглан), второго — домпиридон (Мотилиум), и реже третьего поколения — цизаприд (Цизап, Пропульсид, Координакс, Перистил) — в связи с их возможным побочным эффектом — нарушением ритма сердечной деятельности [2-4].

Одними из наиболее широко применяемых антисекреторных препаратов для лечения ОП и острых атак ХП являются Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, которые, блокируя мембранную гистаминзависимую аденилатциклазу париетальных, главных клеток желудка и панкреацитов, способствуют снижению образования цАМФ. Последний, наряду с кальцием и белком капьмодулином, является основным секреторным циклом, ответственным за синтез Н+ и панкреатических ферментов. Таким образом, эта группа фармакопрепаратов обладает способностью снижать кислотообразование в желудке за счет угнетения образования протонов в париетальных клетках и ингибирования синтеза пищеварительных панкреатических энзимов [1, 2, 4, 16].

Антагонисты Н2-рецепторов гистамина подавляют стимулированную пищей, гистамином, пентагастрином, инсулин-дезоксиглюкозой желудочную секрецию. Они обладают гемостатическим эффектом, применяются при неосложненной язвенной болезни и осложненной желудочно-кишечным кровотечением. Эти препараты являются эффективными при лечении язв, преимущественно дуоденальной локализации, удлиняя ремиссию и предотвращая рецидивирование заболевания.

Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов необходимо применять длительно или после их отмены во избежание развития обратного кислотного эффекта, назначать антациды, цитопротекторы типа сукральфата или диоктагидраля смектита. Кроме того, Н2-гистаминоблокаторы в субтерапевтических дозах оказывают цитопротекторное действие, стимулируют фибропластические процессы, возможно, опосредованно через систему «макрофаг-фибробласт» [10].

Среди Н2-гистаминоблокаторов ІІІ поколения (циметидин, ранитидин, фамотидин), которые применяются в гастроэнтерологии, наиболее мощными по выраженности антисекреторного эффекта на 1-м месте — фамотидин, на 2-м — ранитидин, на 3-м — циметидин, чем и определяются их дозы: циметидин применяется в дозе 800-1200 мг, ранитидин — 800 мг, фамотидин — 20-40 мг. Средняя терапевтическая доза и длительность приема препарата вызывают то огромное количество побочных эффектов, которые связывают с их применением. Все клетки организма, за исключением нейронов головного мозга, имеют гистаминзависимую Н2-аденилатциклазу, на которую и действуют Н2-гистаминоблокаторы. Поэтому, учитывая дозу препарата, наибольшими побочными эффектами обладает циметидин, меньшими — ранитидин и единичными — фамотидин. Фамотидин с успехом применяется при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающей рефлюкс-эзофагит, синдроме Золлингера-Элиссона, циррозе печени в сочетании с пептическими язвами при условии отсутствия печеночной энцефалопатии, а также при стенозе привратника язвенной этиологии и наличии эзофагита с наличием выраженного симптома изжоги [3, 9].

Фамотидин с успехом можно применять для лечения подростков и пожилых людей при наличии у них эрозивно-язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Имеются указания о целесообразности использования фамотидина в амбулаторных условиях для лечения больных язвенной болезнью с целью профилактики рецидива. В качестве поддерживающей терапии более эффективен фамотидин по сравнению с ранитидином [5].

При наличии дистресса, который вызывает гастроэнтерологические нарушения, эффективно применение фамотидина, в частности, при стрессовых эрозивных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки. Показана высокая терапевтическая эффективность фамотидина при лечении функциональной диспепсии, неязвенных диспепсий, хронического гастрита типа В с повышенным кислотообразованием в желудке, стрессовых язвах желудка [2], острых ульцерациях гастродуоденальной зоны [3]. Установлена значительная эффективность применения фамотидина в качестве поддерживающей терапии при рецидивах доброкачественной язвы желудка. В отдельных работах указывается, что при единичных симптомах изжоги и других проявлениях гастроэнтерального дискомфорта у беременных женщин может быть использован фамотидин, поскольку он не оказывает тератогенного и гепатотоксического влияний [2]. При наличии пищевой аллергии с проявлениями ГЭРБ, стрессовых язв, эрозий желудка, двенадцатиперстной кишки и кровотечения также может быть использован фамотидин.

О роли и месте Кваматела в лечении острых атак хронического панкреатита

Квамател (фамотидин) компании «Рихтер Гедеон» (Венгрия) является одним из представителей Н2-блокаторов гистаминорецепторов III поколения. Как уже указывалось, фамотидин применяется для лечения ГЭРБ, язвенной болезни, ОП и острых атак ХП, хронического холецистита со спазмом сфинктера Одди и дуоденостазом, синдрома раздраженного кишечника [3-5].

Особенностью Кваматела является то, что он выпускается в двух лекарственных формах: инфузионной (40 мг) и таблетированной (20 и 40 мг), что обусловливает возможность его применения при желудочно-кишечных кровотечениях, тяжелых формах язвенной болезни, ОП и острых атаках ХП, гиперферментемических формах ХП, т.е. с наличием «уклонения» панкреатических ферментов в кровь.

При желудочно-кишечных кровотечениях, ОП и острых атаках ХП введение таблетированных форм препаратов противопоказано, так как эти заболевания часто сопровождаются стазом в желудке, тошнотой, рвотой, что препятствует всасыванию стандартных таблеток из желудка и двенадцатиперстной кишки в кровь [3, 11]. Кроме того, учитывая, что противокислотный и антиангинальный эффекты Н2-гистаминоблокаторов зависят от их концентрации в плазме крови, инфузионное введение Кваматела при ОП и острых атаках ХП, желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии целесообразно с точки зрения быстрого достижения его фармакологического действия [5, 16].

При выраженных болевых атаках, сопровождающих тяжелое течение язвенной болезни, также показано в первые две недели инфузионное введение больным Кваматела, учитывая необходимость экстренного достижения противокислотного и антиангинального действия [5, 8].

На основании клинической картины, изменения уровня амилаземии и амилазурии, концентрации продуктов распада фибрина/фибриногена (ПРФ) крови, уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности антиоксидантной системы (АОС) крови, активности фосфолипазы А2 и уровня радиоиммунного трипсина крови проведена оценка эффективности лечения 43 больных (23 — военнослужащие, 20 — гражданские) с острыми атаками ХП лекарственной комбинацией, состоящей из Кваматела (фамотидина) компании «Рихтер Гедеон» (Венгрия) и пирензепина (Гастроцепина). Контрольную группу составили 19 практически здоровых лиц.

Диагноз «острая атака ХП» устанавливался на основании жалоб больных (тошнота, рвота, опоясывающие боли, обстипация или диарея), результатов объективного исследования (пальпация поджелудочной железы по Гротту), данных ультрасонографии органов брюшной полости и острофазовым биохимическим показателям крови и мочи (активность амилазы крови и мочи, концентрация ПРФ крови, уровень радиоиммунного трипсина, активность панкреатической фосфолипазы А2) [4]. О состоянии ПОЛ, косвенно отражающего резистентность ацинарных клеток поджелудочной железы, судили по уровню его вторичного метаболита — малонового диальдегида (МДА) [12], АОС — по активности ее основного фермента супероксиддисмутазы (СОД) [15].

Всем больным было назначено: нулевую диету на болевой период плюс 48 часов, затем стол №5п по Певзнеру, а также лекарственный комплекс, состоящий из Кваматела по 40 мг инфузионно капельно (отечная форма панкреатита) и 60 мг (ограниченный панкреонекроз) в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием Кваматела по 40 мг в сутки в течение 24-30 дней.

Преимуществом Кваматела является наличие его в двух лекарственных формах — инфузионной и пероральной, что выгодно отличает препарат от других Н2-блокаторов рецепторов гистамина III поколения, выпускаемых только в таблетированной форме.

При лечении больных с острыми атаками ХП в виду стаза в желудке и двенадцатиперстной кишке и назначения голода в первые 5-10 дней проводилось парентеральное, а чаще инфузионное введение препаратов. Всем больным также назначался Гастроцепин по 20 мг парентерально или инфузионно (отечная форма) и 30 мг инфузионно (ограниченный панкреонекроз) в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием по 50 мг в сутки до 24-30 дней.

Десяти больным с острыми атаками ХП и выраженным болевым синдромом с целью быстрого достижения антиноцицептивного (обезболивающего) эффекта в первые 2-3 дня назначали препарат с антибрадикининовым действием — Гордокс по 100 000 ЕД инфузионно.

Восьми больным при выраженном болевом синдроме, резистентном к лечению, в первые дни назначались в общепринятых дозировках спазмолитические препараты: дротаверина гидрохлорид (Но-Шпа форте) или Бускопан парентерально с последующим переходом на пероральный прием препаратов.

Шести больным с умеренным болевым синдромом, который уменьшался, но не исчезал через 5-7 дней от начала лечения лекарственной комбинацией Кваматела в сочетании с Гастроцепином, назначался мебеверина гидрохлорид (дуспаталин) — современный миогенный спазмолитик пролонгированного действия, не обладающий системным эффектом, в дозе 200 мг (1 капсула) 2 раза в сутки через 12 часов. При необходимости дозу препарата можно увеличивать.

При наличии диспептических расстройств (тошнота, рвота) использовались прокинетики (домпиридон или реже — цизаприд) в течение 3-7 дней в индивидуально подобранной дозе.

При явлениях дуоденостаза у 8 больных для улучшения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, оттока содержимого из вирсунгова и общего желчного протоков назначался сульпирид (Эглонил) в дозе 100 мг 2 раза в день парентерально (внутримышечно) в течение 5-10 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в той же дозе.

У больных с острыми атаками ХП под влиянием лечения Квамателом и Гастроцепином улучшение клинической картины наблюдалось на 5-10-й день, а к 14-18-му дню от начала лечения больные жалоб не предъявляли. Подобная положительная динамика наблюдалась также при пальпации поджелудочной железы по Гротту. У всех больных после лечения, по данным УСГ, уменьшились размеры поджелудочной железы, в частности головки и тела, повысилась ее оптическая плотность в области головки.

Повышение уровня панкреатических ферментов в крови является основным диагностическим критерием гиперферментемических форм ХП. Учитывая отсутствие активных форм трипсина в крови, определяемых биохимическими методами, в результате немедленного связывания их с ингибиторами трипсина крови, а также трудоемкостью методов радиоиммунного анализа, целесообразно применение методов опосредованного обнаружения хотя бы временного присутствия панкреатических протеаз в крови, которые сопутствуют «уклонению» ферментов в кровь при ОП и острых атаках ХП. К ним относятся исследование уровня ПРФ в плазме крови, которые являются продуктами специфического протеолиза нативного фибрина/фибриногена ферментами трипсиназного типа (трипсин, плазмин, химотрипсин, эластаза). Панкреатические протеазы, выйдя в кровь, немедленно связываются их ингибиторами (1-антитрипсин, 2-макроглобулин), что обусловливает отсутствие возможности определения активных форм протеаз даже самыми современными биохимическими методами. В то же время образованные под их влиянием ПРФ циркулируют в крови 24 ч и более [2-4].

У всех больных после лечения значительно снизилась активность амилазы мочи и крови до нормальных величин, а также концентрация ПРФ крови, указывающих на предшествующий выход в кровь активных панкреатических протеаз (трипсина, химотрипсина). Так, через 7 дней от начала лечения концентрация ПРФ крови снижалась до 13,4 ± 2,5 мкг/мл (до лечения 86,2 ± 6,8 мкг/мл; при норме 4,1 ± 0,6 мкг/мл).

Под влиянием лечения уровень трипсина уменьшился с 115 ± 9,4 до 38,1 ± 2,4 нг/мл (норма 23,6±8,4 нг/мл).

На основании определения активности панкреатической фосфолипазы А2 крови установлено, что проведенное лечение способствовало снижению ее активности с 42,6 ± 1,2 до 10,1 ± 1,0 мкг/л (норма 5,5±0,7 мкг/л).

В соответствии с данными, полученными при изучении активности амилазы крови и мочи, уровня ПРФ, трипсина и активности фосфолипазы А2 крови, можно судить о том, что под воздействием Кваматела и Гастроцепина создается функциональный покой панкреацитам, который обеспечивает снижение «уклонения панкреатических ферментов» в кровь, указывающих на снижение процессов аутолиза и панкреонекроза ткани поджелудочной железы.

Под влиянием лечения больных с острыми атаками XП Квамателом и Гастроцепином повышается резистентность панкреацитов, о чем косвенно можно судить по снижению содержания в крови вторичного метаболита ПОЛ — МДА. Так, концентрация МДА крови через 30 дней от начала лечения у больных снижалась до 0,58±0,07 мкмоль/л (до лечения — 1,26±0,24 мкмоль/л при норме 0,31±0,02 мкмоль/л).

Под влиянием лекарственной комбинации Квамател в сочетании с Гастроцепином у больных с острыми атаками ХП через 30 дней от начала лечения повысилась активность СОД — основного фермента антиоксидантной системы крови. Так, до лечения активность СОД крови составляла 3,4±0,15 акт. Нв ед., после лечения 6,9±0,65 акт. Нв ед., при норме 8,3±1,2 акт. Нв ед.

Установленный высокий клинический эффект лечения больных с острыми атаками XП, подтвержденный положительной динамикой изменения амилаземии и амилазурии, концентрации ПРФ, уровня радиоиммунного трипсина, активности фосфолипазы А2, содержания МДА и активности СОД крови можно объяснить синергическим действием препаратов Квамател и Гастроцепин: выраженным антисекреторным эффектом Кваматела и умеренным антисекреторным эффектом Гастроцепина, что обеспечивает функциональный покой ацинарным клеткам поджелудочной железы; способностью препаратов улучшать в ее ткани микроциркуляцию и снимать спазм сфинктера Одди. Квамател и Гастроцепин вызывают обратное развитие аутолиза (некроза или явлений отека) ткани поджелудочной железы [1-5, 9].

Заключение

  1. Квамател и Гастроцепин являются высокоэффективными препаратами для лечения больных с острыми атаками ХП и способствуют переходу заболеваний в стадию ремиссии, что подтверждается уменьшением или исчезновением клинических проявлений заболеваний в динамике патогенетической терапии, снижением «уклонения панкреатических ферментов» в кровь, исчезновением гиперамилаземии и гиперамилазурии, уменьшением процессов ПОЛ и повышением активности АОС, свидетельствующих о повышении резистентности панкреацитов.
  2. У больных с выраженным синдромом абдоминальной боли в качестве средства, обеспечивающего антиангинальный эффект и устраняющего микроциркуляторные расстройства в поджелудочной железе и организме в целом, следует применять в первые три-пять дней лечения антибрадикининовый препарат Гордокс, а при затянувшемся болевом синдроме на фоне лечения Квамателом и Гастроцепином — традиционные и современные миогенные спазмолитики системного и селективного действия, в т.ч. с увеличенной дозой препарата и пролонгированным действием — Но-Шпа форте и Дуспаталин.
  3. Эффективность лечения больных с острыми атаками ХП Квамателом и Гастроцепином у военнослужащих и гражданских лиц была одинаковой.
  4. Отличительной положительной особенностью Кваматела является наличие инфузионной формы, что дает возможность использования препарата при ОП и острых атаках ХП, язвенной болезни, манифестирующих упорной абдоминальной болью, гастро- и дуоденостазом и/или осложненной желудочно-кишечным кровотечением.

Литература

  1. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Панкреатиты. — Донецк: Лебедь, 2000. — 416с.
  2. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. — К.: Демос, 1999. — 312с.
  3. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. — К.: Демос, 2000. — 321с.
  4. Дегтярева И.И. Панкреатит. — К.: Здоров’я, 1992. — 168 с.
  5. Дегтярева И.И., Козачок И.II.. Скрыпник И.И. Применение кваматела при острых атаках хронического панкреатита // Здоровье Украины. — 2002. -М°7. — С. 28.
  6. Застосування лактулози в лікувальних комплексах хворих на гострі та різні форми хронічного панкреатиту / Дегтярева І.І., Скопіченко С.В., Осьодло Г.В., Скрипник І.М. Потяженко В.М. // Галицький лікарський вісник. — 2000. — Т. 7, №3. — С. 36-40.
  7. Лазарчук Т.Б. Комплексне лікування хронічного панкреатиту з використанням електромагнітного випромінювання надвисокої частоти і тіотріазоліну: Автореф. дис…к.м.н. — Ів.-Франківськ, 2000. — 20 с.
  8. Особенности патогенетического лечения больных острым и хроническим рецидивирующим панкреатитом квамателом и гастроцепином / И.И.Дегтярева, И.Н. Скрыпник, В.М. Потяженко, Г.В. Оседло // Гастроентерологія. — 2001. — Вип. 32. С. 467-472.
  9. Передерий В.Г., Ткач С.М. Болезни поджелудочной железы. — К., 2001. — 240 с.
  10. Порівняльна ефективність застосування при виразковій хворобі Н2-гістаміноблокаторів різних поколінь / Дегтярьова І.І., Харченко Н.В., Хатіб 3., Опанасюк Н.Д., Родонежська О.В., Пилипенко Н.В., Літус В.І., Черненко В.В., Грейзі В., Палладіна О.В., Невструєв В.П., Пилецький А.М., Червак І.М. // Ліки. — 1995. — № 1. — С. 18-27.
  11. Роль порушення мікробіоценозу товстої кишки в патогенезі гострих та хронічних панкреатитів / Дегтярьова І.І., Скрипник І.М., Скопіченко С.В., Осьодло Г.В., Потяже В.М. // ІІІ Республіканська науково-практична конференція «Новое в клинической фармакологии заболеваний внутренних органов». — Харків, 2000. — С. 201-203.
  12. Стальная И.И., Гаришвили Т.Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты / Современные методы в биохимии: Под ред. В.Н.Ореховича. — М.: Медицина, 1977. — С.66-68.
  13. Сучасний погляд на патогенетичне лікування хворих на гострі та різні форми хронічного панкреатиту / Дегтярьова І.І., Скопіченко С.В., Осьодло Г.В., Скрипник І.М., Потяженко В.М. // Зб. наук. праць співроб. КМАГІО ім. П.Л.Шупика. — Вип. 9, кн. 4. -2000. — С.510-517.
  14. Degtjaryova I.I., Limmer J. et al. New approaches to curing acute and chronic relapsing form of pancreatitis // Hellenic J. Gastroenterology. — 1992. — Vol. 5. — P. 59.
  15. Mirsa H.P., Fredovich Y. The role of superoxide anion in the antioxidation of epinephri: and simiple assay for superoxide dismutase //JAMA. — 1972. — Vol. 247, NslO. — P. 3170-3175.
  16. Modlin I.M. Inhibition of the histamitie2-receptors // Acid Related diseases. — Chapter Schnetrtorvorlag GrnbrP Konstanz, 1998. — P. 121-125.
  17. Modlin I.M. From prount to the proton pump. — Schnetztor-Verlag: GmbH Konstanz, 1995. — 100 p.
Пользователей также интересует