Щитовидная железа

ВНИМАНИЕ! Перед тем как задать вопрос, рекомендуем Вам ознакомиться с содержанием раздела «Часто задаваемые вопросы». Велика вероятность, что там Вы найдете ответ на свой вопрос прямо сейчас, не тратя время на ожидание ответа от врача–консультанта.
Статьи по теме:
Уважаемые посетители портала!
Раздел «медицинских консультаций» приостанавливает свою работу.

В архиве медицинских консультаций за 13 лет есть большое количество подготовленных материалов, которыми Вы сможете воспользоваться. с уважением, редакция

Сортировка: по полезности   по дате
03 декабря 2010 года
Спрашивает инна:
Здравствуйте.Подскажите,пожалуйста!Мне 32.Я два года лечила диффузный токсический зоб.Пила метизол,анаприлин и т.д.После лечения и всех хороших анализов врач прописал йодомарин на три месяца.После этого все показатели вернулись на первоначальное место:объём 53,гармоны в несколько раз отличаются от допустимых норм.Врач советует операцию,а я не знаю что делать.помогите хотябы советом,пожалуйста!!!!!!!!!!!!
17 декабря 2010 года
Отвечает Власова Ольга Владимировна:
Здравствуйте Инна! К сожалению, йод Вам принимать было не нужно,именно он дал Вам рецидив тиреотоксикоза. В настоящий момент начните вновь прием метизола под контролем врача, сдайте гормоны(Т3свободный, Т4свободный, ТТГ, АТТГ, АТТПО и обязательно АТ к рецептору ТТГ), через 6 месяцев после регулярного приема метизола повторите исследование-если будет сохраняться высокий уровень Ат к рецептору ТТГ, ждать эффекта от медикаментозного лечения не надо и тогда уже рассматривать вопрос об оперативном лечении после консультации с хирургом-эндокринологом.
03 мая 2012 года
Спрашивает Наталья:
Здравствуйте! Мне 29 лет, я беременна 11 недель и меня беспокоят мои анализы: сахар 2,9, ТТГ 3,84, Т3 2,62, Т4 8,82, антитела к пероксидазе тиреоцитов 391, сделала УЗИ щитовидной железы в заключении написано: гипоплазия щитовидной железы 1 ст, узел правой доли, регионарные л/у не увеличены - скажите, пожалуйста, насколько это все опасно для малыша? И что делать? Заранее благодарю за ответ!
31 мая 2012 года
Отвечает Власова Ольга Владимировна:
Здравствуйте Наталья! Учитывая маленькие размеры щитовидной железы и уровень ТТГ на верхней границе нормы на фоне беременности,я бы вам рекомендовала начать прием гормонов щитовидной железы(эутирокс или Л-тироксин),дозы после осмотра врача,и контрольТТГ и Т4 св 1 раз в 6 недель,тогда ничего угрожать не будет.А если не принимать и уровень ТТГ будет расти,тогда это будет гитпотиреоз-пониженная функция щитовидной железы,это опасно как для беременности(невынашивание), так и для развития нервной системы,головного мозга и умственного развития ребенка.
01 апреля 2012 года
Спрашивает Таранова Наталья:
Здравствуйте, в течение 5 лет из-за мерцательной аритмии я принимала кордарон, но гормоны были в норме. Так, 25.11.11 ТТГ - 2,54 мЕД/л(0,4-4,2), Т4 св - 15,25 пмоль/л(7,9-22), Т3 св - 1,65 нмоль/л(1,34-3,1).
Я в скобках пишу нормативные показатели, т.к. сдаю анализы 2ух клиниках, а у них разные единицы измерения.
6 декабря 2011г. мне сделали операцию РЧА на открытом сердце, 20 декабря выписали с мерцательной аритмии. При операции и в дальнейшем был назначен кордарон.
Чувствовала себя плохо, поэтому 30.01.12 сдала анализы: ТТГ - 0,19 мЕД/л, Т4 св - 24,9. Кардиолог отменил кордарон, назначил Конкор. Предполагалось, что анализы сами нормализуются. Вначале так и было, 8.02.12 анализы стали лучше: ТТГ-0,2751 мкМЕ/мл (0,35-5,5), Т4 св 1,57 нг/дл (0,7-1,5), Т3 св 2,82 пг/мл (1,7-3,7).
Потом стала чувствовать себя хуже, появилась диарея, мышечная слабость, бессоница, анализы 15.02.12: ТТГ 0,08 мЕд/л.
18.02.12г. ТТГ 0,0219 мкМЕ/мл (0,35-5,5). Т4 св 2,33 нг/дл (0,7-1,5).
Поэтому 21.02.12г. пошла к эндокринологу. Был поставлен диагноз кордароно-индуцированный тиреотоксикоз и назначен тирозол - 10 мг 2 раза в день.
После 11 дней принятия тирозола сдала анализы 02.03.12г., они ухудшились ТТГ 0,0085 мкМЕ/мл (0,35-5,5), Т4св 2,56 нг/дл (0,7-1,5), Антитела к рецепторам ТТГ 0,68599 ЕД/л (0,00- 1,5), антитела к ТПО 0,02 Ед/мл (0,0-5,5). Понесла врачу инструкцию к кордарону, где указывалось, что в данном случае надо применять преднизалон. Врач согласилась и назначила, начиная с 6 марта: 7 дней - преднизалон 10 мг-утром, 5 -обед, 5 -вечером, затем 7 дней - 10 мг. утром, 5 - обед., затем 7 дней - 5 мг - утром и в обед, затем 7 дней 5 мг утром. Тирозол на протяжении всего времени по 10 мг утром и вечером.
Начала принимать, диарея прекратилась, стала чувствовать себя лучше. Смогла ходить. 11.03.12 ТТГ 0,09 мЕд/л (0,4-4,2), Т4св 44,62пмоль/л (7,9-22,0).
С 23 марта смогла полноценно спать. 23,24,25 чувствовала день ото дня заметное улучшение, появилась какая-то выносливость, стало легче думать, слабость ушла. После 25 марта самочувствие стало ухудшаться, увеличилась отдышка, активизировался обмен веществ (посещение туалета 3 раза в день), 31 марта опять беспричинная бессоница. Приняла 31 марта самостоятельно без придписания вторую таблетку преднизалона. Сегодня, 1 апреля тоже в обед дополнительную таблетку. Со стулом ситуация нормализовалась. Последние анализы не радуют: 30.03.12г. ТТГ 0,02 мЕД/л (0,4-4,2), Т4св 48,28 пмоль/л (7,9-22).
Вопрос: не связано ли ухудшение моего самочувствия с уменьшением дозы преднизалона. У нас маленький город и мой случай все-таки нетипичен. Спасибо.
13 апреля 2012 года
Отвечает Волобаева Людмила Юрьевна:
Волобаева Людмила Юрьевна
врач-эндокринолог взрослый и детский
Все ответы консультанта
оброго здоровья! Ваше состояние щитовидной железы называется «деструктивный тиреотоксикоз». Скорее всего, причиной этого явился кордарон. Для того, что бы поставить такой диагноз окончательно, необходима сцинтиграфия щитовидной железы после отмены тирозола в течение 2-х недель. В случае подтверждения деструктивного тиреотоксикоза — принимать тирозол нет необходимости. Прием преднизолона необходим, но более длительное время (около 1 месяца), и с последующей постепенной отменой. У вас же прием преднизолона был всего 7 дней с последующей отменой.
04 апреля 2010 года
Спрашивает марина:
как вылечить щетовидную железу без операции при переизбытки йода?
12 апреля 2010 года
Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:
Здравствуйте, Марина! Вы уверены, что речь идет о переизбытке йода, а не о его недостатке или избыточном образовании гормонов щитовидной железы? Уточните, пожалуйста, выставленный Вам диагноз. Только после этого мы сможем дать Вам полноценную консультацию. Берегите здоровье!
11 сентября 2010 года
Спрашивает Марина:
Добрый день Уважаемые доктора! В конце апреля 2010г. мне сделали операцию по удалению всей щитовидки (Тиреоидэктомия). мой рост-1,55, вес 57кг. После операции принимала тироксин 0,75. В связи с похолоданием, стала очень плохо себя чувствовать, особенно во второй половине дня, сильные головокружения, упавшее плачевное настроение, сильные боли во всей шее спереди, и даже смутно запомнила два разговора,мне кажется, что это сильная депрессия. Сдала анализ крови на ТТГ - 4,40 при норме 0,25-5,2 мкМЕ/мл, Тироксин стала принимать 100 уже восемь дней, а состояние здоровья не поменялось, депрессия не проходит и от чего может болеть шея.Спасибо
14 сентября 2010 года
Отвечает Волобаева Людмила Юрьевна:
Волобаева Людмила Юрьевна
врач-эндокринолог взрослый и детский
Все ответы консультанта
Добрый день, Марина!
В описанной Вами ситуации можно сделать заключение о достаточной заместительной дозировке левотироксина. То есть маловероятно, что бы жалобы были связаны с эндокринной патологией. Кроме того, депрессия не характерна для эндокринных заболеваний. Рекомендую обратиться к ЛОР-врачу для исключения/подтверждения ЛОР-паталогий. Стоит так же подумать и о консультации невропатолога. С заместительной терапией, повторюсь, у Вас всё в порядке, и 100 мкг - вполне адекватная доза. Не забывайте контролировать ТТГ раз в 6 месяцев.
13 ноября 2010 года
Спрашивает алексеева ирина валентиновна:
Мне 40 лет,1,5 года назад родила ребенка,беременность была без осложнений. 16 лет увеличена щитовидная железа. Неделю назад появились болезненные ощущения на шее. Общий анализ крови был идеальный.Сделала узи щитовидной железы.
контуры-нечеткие,неровные
левая доля- 51*16*22
правая доля 56*21*17
перешеек - 5,0
объем железы - 17,6
эхоструктура - диффузно-неоднородная,эхогенность несколько снижена
образования - нет
Заключение:признаки хронического тиреоизита
кровь на гормоны: Т4 своб. - 11,6. ТТГ - 4,6. АТ-ТГ - 259,0
Возможно ли сердцебиение на этом фоне?нужно ли назначать лечение?Как снять болезненные ощущения на горле?
Сейчас принимаю: левофлоксацин, мидокалм
18 ноября 2010 года
Отвечает Волобаева Людмила Юрьевна:
Волобаева Людмила Юрьевна
врач-эндокринолог взрослый и детский
Все ответы консультанта
Добрый день, Ирина Валентиновна!

Исходя из представленных результатов, у Вас имеется несколько повышенный уровень ТТГ, но Т4 свободный в норме. На данный момент лечение не требуется, необходим лишь контроль ТТГ через 3 месяца. И лишь случае увеличения данного показателя, что говорит о снижении функции железы, возможно рассматривать вопрос о заместительной терапии. Болезненные ощущения в горле и сердцебиение не связаны с имеющимися изменениями в щитовидной железе. Рекомендую Вам получить очную консультацию у ЛОР-врача и кардиолога.
01 ноября 2010 года
Спрашивает Іванна:
Добрий вечір! У мене гіпотеріоз біля 5 років, лікуюсь приймаю еутірокс 0.75 на добу, дуже хочу завагітніти і ніяк не виходить. Перед морем здавала аналіз на ТТГ був результат 18, на морі я перестала приймати ліки і не приймала після того десь 1.5 місяця . Нещодавно знову здала аналізи результат ТТГ 30.98 мій лікар сказав що при таких результатах я ніколи не завагітнію. Норма 1-2. Порадьте мені як діяти?
02 ноября 2010 года
Отвечает Волобаева Людмила Юрьевна:
Волобаева Людмила Юрьевна
врач-эндокринолог взрослый и детский
Все ответы консультанта
Добрый день, Иванна!
По представленным результатам, у Вас действительно гипотиреоз (щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество своих гормонов). Данное заболевание, часто является причиной не наступающей беременности, и требует лечения с индивидуальным подбором дозы левотироксина. У беременных женщин в первом триместре ТТГ должен быть до 2-х. Иванна, я рекомендую Вам прислушаться к мнению докторов и начать приём L- тироксина. После компенсации гипотиреоза (при отсутствии других причин), наступит долгожданная беременность.
19 марта 2012 года
Спрашивает Наташа:
Добрый день! В 2003 году удалили правую долю щитовидки по причине узлового зоба. Гистология в норме.Мне сейчас 25 лет,4 года уже принимаю эутирокс. Начала с 25, уже пью 75 и сказали будут ещё повышать. Чувствую слабость,уже год принимаю антидепрессанты, так как тяжёлое эмоциональное состояние. Приходится тратить средства на сдачу гормонов для контроля, узи, покупку самого эутирокса и т.д. Имеються ещё сопутствующие заболевания: киста в груди, хронический пиелонефрит почек и переодическая гипертония. Подскажите, возможно ли мне оформить 3 группу? Спасибо.
02 апреля 2012 года
Отвечает Волобаева Людмила Юрьевна:
Волобаева Людмила Юрьевна
врач-эндокринолог взрослый и детский
Все ответы консультанта
Добрый день! Группа инвалидности дается, учитывая осложнения заболевания и тяжесть течения. Если говорить о щитовидной железе, то группа инвалидности вам не показана (так как имеется вторая половина железы и нет осложнений связанных с удалением части щитовидной железы). Принимая эутирокс вы ничем не отличаетесь от людей с неоперированной щитовидной железой. Относительно пиелонефрита и артериальной гипертонии — вам лучше обратиться за комментариями к терапевту. В любом случае, подробнее могут рассказать врачи вашего лечебного заведения.
04 февраля 2015 года
Спрашивает Наталія:
в октябре полностью удалили ЩЖ (медуллярная карцинома pT1N1Mx)c с дисекцией шеи.Кальцитонин до операции -700, (при норме до 11,5). При осмотре через 2 месяца - кальцитонин -21. ТТГ - 0,63, обнаружен лимфоузел диам 6мм. иногда поднимается Т - до 37,3.Подскажите, пожалуйста, 1)такое снижение кальцитонина говорит о хорошем результате операции, или нет (снижение большое, но не норма). 2)Что делать с новым узлом - может его лучше удалить сразу, не ожидая пока вырастет больше? (Доктор сказал "маленький" приезжайте через 3 мес). У меня "сносит крышу" от мысли, что может там то же, что и было. Зачем ждать? Спасибо.
08 февраля 2015 года
Отвечает Бережная Ирина Юрьевна:
Здравствуйте Наталія Снижение кальцитонина, безусловно, прогностически обнадеживающее. Наличие лимфатического узла не должно Вас пугать - их появление после операции закономерное явление и их визуализация не признак метастаза. Анатомически в области шеи лимфоузлов более 300, только ТАПБ подтвердит Mt и даст основание хирургу для его удаления. Вам необходимо набраться терпения, рекомендация хирурга совершенно адекватна ситуации. Первичные подозрения по поводу лимфатического узла может подсказать ультразвуковое исследование.
09 декабря 2010 года
Спрашивает Инна:
Здравствуйте. хочу задать такой вопрос:я звонила в ваш институт ,и мне сказали,что лечение радиоактивным йодом делается только после операции.Так ли это?А просто для лечения диффузного токсического зоба,при рецидиве после медикаментозного лечения,радиоактивный йод не рассматривается???Заранее благодарна за ответ!!!!!!!!!!!!
19 января 2011 года
Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:
Здравствуйте, Инна! Теоретически, лечение радиоактивным йодом при диффузном токсическом зобе проводится и как самостоятельная терапия (обычно при неэффективности медикаментозного лечения) и как дополнение к оперативному методу лечения диффузного токсического зоба. Однако первый вариант лечения чаще применяется в США, а в странах Европы на постсоветском пространстве применение радиоактивного йода без предшествующего оперативного лечения имеет ограниченное хождение. Однако некоторые клиники практикуют этот метод лечения. Берегите здоровье!
03 ноября 2009 года
Спрашивает Когут Світлана Миколаївна:
Доброго дня. У мене донька 16 років. Я помітила, що дівчинка почала набирати швидко вагу і візуальне збільшення щитовидної залози. Терміново звернулась до лікаря. Зробили такі обстеження:
УЗД щитовидної залози.
Перешийок 10мм
Права доля 28,7 х 21,9 х 47,8мм , V=16,0 см куб.
Ліва доля 27,7 х 24.8 х 44,8 мм,V = 16,0 см куб.
Структура обох долей зниженої ехогеннсті, однорідна, вакуларизація значно підвищенна
Загальний об'єм щит. залози V = 32 , о см куб при нормі 6,6 - 12, 13 см куб.
Регіональні лімфовузли не візуалізуються.

Гормони:
Тироксин вільний ( Т4) 0,23 pmol/L при нормі 11,5-23
Тиротропін > 50,00 mIU/L при нормі 0,17-4,05
Трийодтиронін вільний (Т3) 1,5 pmol/L при нормі 2,5 - 5,8

Лікар призначив лікування :
Еутирокс по 50мкг - один раз в день
Луцетам 400 мк два рази в день
Нейрон - 2 рази в день
Порадьте, будь-ласка, невже прийом гормонів для дівчинки тепер на все життя? Чи правильне призначення лікаря? Чи можливо стимулювати роботу щитовидки іншими якимись способами? Чи потрібно робити МРТ? Я в паніці... Заздалегідь вдячна.
08 ноября 2009 года
Отвечает Люткевич Александр Валериевич:
Люткевич Александр Валериевич
Врач хирург-эндокринолог высшей категории, к.м.н.
Все ответы консультанта
Возможно если не на всю жизнь, то на очень длительный срок. Считаю, что доза вам назначена не адекватно (необходима большая доза и контроль ТТГ).
Считаю, что ЯМР делать не обязательно, так как при высоком ТТГ – очень низкий Т4 (первичная причина в щитовидной железе).
17 января 2013 года
Спрашивает Ольга:
Здравствуйте! Мне 42 лет, рост 170, вешу 80 кг. Диагнозируйте пожалуйста ответ узи !!!Щитовидная железа: правая доля - 6,1см3, левая доля - 5,6см3. Перешеек - 3мм. Слева коллоидный узел d=1,6х0,8см. Зарание спасибо.
04 февраля 2013 года
Отвечает Струк Марина Анатольевна:
Добрый день,Ольга Согласно описанию Узи щиовидной железы у Вас имеет место: Левосторонний узловой зоб.В данном случае имеются структурные изменения в щиовидной железе, для определения имеются ли функциональные изменения нужно сдать анализ крови на гормоны ТТГ,Т4св,Т3св. А для верификации узла,а точнее его характера доброкачественности, рекомендуется проведение ТАБ(тонкоигольной аспирационной биопсиин),поскольку узел превышает в диаметре 1см,а такие в нашей стране подлежат пункции.После чего будет ясна дальнейшая тактика лечения.Удачи!
14 января 2011 года
Спрашивает Оля:
Здравствуйте! Мне 57 лет.В декабре мне поставлен был диагноз:УЗ признаки узлового зоба.Диф. DS с аденомой правой доли щитовидной железы.По результатах УЗД:щитовидная железа размещена обычно,контуры ровные,границы четкие,наружные контуры сглажены.
правая часть :17+15+52мм.Структура паренхимы равномерно гетерогенна,повышенной эхогенности(V1=6,4).Очаговые зоны определяються в нижней трети гиперэхогенное образование 9/10/12 мм с четкими ровными контурами и гипоэхогенным ободком.
левая часть : 19+17+51 мм Структура паренхимы равномерно гетерогенна,повышенной эхогенности (V2=7,9ml. Vобщ.=14,3ml.)
Очаговые зоны не определяються,перешеек:толщина 3 мм,эхостркуктура изоэхогенная.
Результат на иммуннофермертный анализ определения гормонов щитовидной железы(27 декабря 2010г.)
ТТГ-0.55
Т3-0.61
Т4св.-20.8
ат-ТПО-4.2
Щитовидная железа не беспокоит,а при нервных напряжениях прыгает артериальное давление,серцебиение,потливость бывает.Прошу дайте совет!
16 января 2011 года
Отвечает Волобаева Людмила Юрьевна:
Волобаева Людмила Юрьевна
врач-эндокринолог взрослый и детский
Все ответы консультанта
Добрый день, Оля!
Представленные Вами результаты гормонов щитовидной железы находятся в пределах нормы. Жалобы на повышение артериального давления и сердцебиение, после нервного напряжения, не связанны с изменениями в железе и, скорее всего, являются вариантом нормы. Для исключения кардиальной патологии, рекомендую получить консультацию кардиолога. Оля, для уточнения Вашего состояния и назначения необходимого лечения рекомендую следующие действия:
1) Пункционная биопсия узла щитовидной железы.
2) Консультация кардиолога.
16 февраля 2013 года
Спрашивает михаил:
ЗДРАВСТВУЙТЕ уважаемые доктора. ПОМОГИТЕ ПОЖАЛУЙСТА.МНЕ удалили часть щитовидной железы пол года назад и назначили Lтироксин пить целый год. ВОТ уже пол года как все анализы показывают что все у меня хорошо но появилась одна проблема. ПОЛНОЕ отсутствие аппетита и снижения веса с 95 кг до 78 за пол года. ПРОШЕЛ ВСЕ АНАЛИЗЫ все в норме. МОЖЕТ это влияние этого преппарата на мой организм и еще крапивница появилась? Скажите что это может быть такое?
05 марта 2013 года
Отвечает Волобаева Людмила Юрьевна:
Волобаева Людмила Юрьевна
врач-эндокринолог взрослый и детский
Все ответы консультанта
Доброго здоровья! Незначительная потеря веса может быть при избытке тироксина. Вам следует определить уровень тиреотропного гормона. Если он снижен, то тироксина много. Но, при некоторных заболеваниях щитовидной железы требуется длительный прием высоких доз этого гормона. Для полного ответа необходимы следующие данные:
1) полный диагноз после удаления щитовидной железы.
2) послеоперационное гистологическое заключение.
3) уровень ТТГ. Пожалуйста, соберите эти данные и обратитесь на очную консультацию к эндокринологу.
25 февраля 2016 года
Спрашивает Олег:
Здравствуйте.Оправдано ли хирургическое вмешательство или можно избрать другой вид лечения.Увеличение правой доли щз показания узи правая 4,38*1,79*2,25 V=9.2см левая 3,98*1,48*2,3 V=7.1см. Перешеек0,4см. Контур ровный нечеткий .Капсула не выражена. Перехима неоднородна крупнозернистая.При ЦДК кровоток резко усилен. Эхогенность ткани снижена.Доп.образов.не выявлены. Анализы Т4 свободный 30.03 пмоль (норма 12-22) Тиреотропный гормон 0,005 мкМЕ/мл (норма 0,27-4.2) Антитела к перакс.тереоцитов 600 МЕ/мл (нор. 0-34) Диагноз Диффузно-токсический зоб 1 ст.Тирионасикоз.(извиняюсь если не правильно написано почерк не понятный) Дегае...? Тиреона...офтальенопатия ОИ. Из разговора с врачем понял что таблетки в моем случае не эфективны и если ими лечится долгое время угроблю другие органы и в итоге все равно операция. Понимаю что одного диагноза офтальенопатия ОИ достаточно к операции но всеже. Мне 44 г в 2010 г обнаружили хронический гипатит С генотип 3а не лечил (лечение от 7т.у.е.) . С середины 2014 стал плохо себя чувствовать усталость хроническая ,плохой сон,раздражительность,в глазах как песок,депрессия в общем симптомы ЩЖ. Грешил на гипатит но анализы в одной поре не в острой форме.Случайно терапевт направила на узи ЩЖ по поводу тахикардии 100 уд.(к врачам никогда не ходил просто проф осмотр и не знал что такое возможно из за ЩЖ).
И второй вопрос стоит ли вообще делать операцию при не вылеченном гепатите (не известно когда будет возможно лечения) или сначала решить с гепатитом а уж потом ЩЖ .Как я думаю если удалят часть ЩЖ то печень и остаток добьет и она послужила трамплином заболеванию ЩЖ. Сейчас пью таблетки мерказолил ,анаприлин,новопассит и капли для глаз фармадекс для понижения активности ЩЖ как то так.Но пройдет 40 дней и надо принимать решение что дальше делать и вообще какие варианты в моем случае. Спасибо всем.
15 марта 2016 года
Отвечает Бережная Ирина Юрьевна:
Здравствуйте, Олег. К сожалению, в Вашем случае, выбором лечения может быть только оперативное. Офтальмопатия - уже осложнение тиреотоксикоза; прием мерказолила назначается только временно (2 месяца) - нормализует работу щитовидной железы, но действительно имеет много побочных эффектов а гепатит (с тиреотоксикозом) может привести к развитию цирроза. В данном случае прежде всего необходима помощь хирурга - эндокринолога (удаляется вся щитовидная железа) и прием (пожизненно) тироксина никак не помешает Вам заняться лечением гепатита.
всего 98 страниц
Наши партнеры